Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

утици

Антифосфолипидният синдром (APS) се характеризира с асоциирането на антифосфолипидни антитела (AAF) с повтаряща се тромбоза, спонтанни аборти или повтарящи се загуби на плода и тромбоцитопения. Най-изследваните AAF са антикардиолипинови антитела, лупус антикоагулант и антитела срещу ß2-гликопротеин I. APS може да възникне изолирано, наричайки се първичен APS, или свързан с други системни автоимунни заболявания, главно системен лупус еритематозус. Съвсем наскоро е описана подгрупа от APS, при която пациентите развиват множество тромбози за кратък период от време, което е наречено катастрофално APS. Въпреки че връзката между наличието на AAF и тромбоза изглежда ясна, терапевтичният подход не трябва да бъде насочен главно към елиминиране или намаляване на нивата на тези антитела чрез плазмен обмен, интравенозни гама глобулини или имуносупресори (с изключение на катастрофални APS), тъй като няма ясна връзка между нивата на AAF и тромботичните събития. Лечението на тези пациенти трябва да се основава на употребата на антитромбоцитни лекарства или антикоагуланти.

Класическата клинична картина на антифосфолипидния синдром (APS) се характеризира с венозни или артериални тромбози, фетални загуби и тромбоцитопения, в присъствието на антифосфолипидни антитела (aPL), а именно лупус антикоагулант, антикардиолипинови антитела или антитела, насочени към различни протеини, главно β2 гликопротеин Аз или и трите. Освен че е „първично“ (без да се забелязва основно системно автоимунно заболяване) или е свързано с друго заболяване (обикновено със системен лупус еритематозус), то може да се прояви и бързо в продължение на дни или седмици, когато е наречено „катастрофално“ APS. Терапията не трябва да бъде насочена главно към ефективно намаляване на нивата на aPL и използването на имунотерапия (включително прилагане на високи дози стероиди, имуносупресия или плазмен обмен) обикновено не е показано, освен в катастрофалния APS. Лечението на пациенти с APS трябва да се основава на използването на антиагрегантна и антикоагулантна терапия.

Терминът „антифосфолипиден синдром“ (APS) се използва, за да опише връзката на антифосфолипидни антитела (AAF) с клинична картина на хиперкоагулация, характеризираща се с повтаряща се тромбоза и с аборти или повтарящи се загуби на плода, което често е придружено от лека или лека тромбоцитопения. . AAF са семейство автоантитела, които разпознават различни комбинации от фосфолипиди, протеини, свързани с фосфолипиди, или и двете. От всички най-изследвани са антикардиолипинови антитела (AAC), лупус антикоагулант (AL) и анти-ß2-гликопротеин I антитела 1 .

APS може да се появи изолирано, да се нарече първичен APS или да се свърже с други системни автоимунни заболявания, главно системен лупус еритематозус (SLE). AAF може да бъде открит и в други ситуации, като инфекции, новообразувания или във връзка с прием на лекарства. Съвсем наскоро е описана подгрупа на APS, при която пациентите развиват множество тромбози, особено в малките съдове на различни органи, за кратък период от време, който е наречен катастрофален APS и е отговорен за смъртност до 30% 2 .

Оптималното лечение на пациенти с APS е противоречиво и се преразглежда непрекъснато, тъй като малкият брой пациенти затруднява изготвянето на адекватни проспективни проучвания, които позволяват да се направят окончателни заключения. Въпреки че връзката между наличието на AAF и тромбоза изглежда ясна, терапевтичният подход не трябва да бъде насочен главно към елиминиране или намаляване на нивата на тези антитела чрез плазмен обмен, интравенозни гама глобулини или имуносупресори (с изключение на катастрофални APS), тъй като няма ясна връзка между нивата на AAF и тромботичните събития. Лечението на тези пациенти трябва да се основава на употребата на антитромбоцитни средства или антикоагуланти. По същия начин при пациенти с AAF тези допълнителни съдови рискови фактори, като артериална хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене или използване на орални контрацептиви, съдържащи естрогени, трябва да бъдат намалени или елиминирани.

Първото съображение при пациенти с високи титри на AAF, но които все още не са развили тромбоза (първична тромбопрофилактика), трябва да бъде избягването или контрола на други допълнителни тромботични рискови фактори, като тютюнопушене, заседнал начин на живот, прием на орални контрацептиви, високо кръвно налягане, диабет, нефротичен синдром и др .

Що се отнася до медикаментозното лечение, най-честата практика е антитромбоцитната терапия с ниски дози аспирин (75–150 mg) 3. Въпреки това, едно от малкото епидемиологични проучвания, които включват тази точка, отбелязва, че ниските дози аспирин не предотвратяват венозна тромбоза или белодробна емболия при мъже с AAF 4. По същия начин, в единственото проведено рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изпитване, Erkan et al 5 също не открива благоприятен ефект на аспирин, по-добър от плацебо, въпреки че броят на пациентите, които са развили тромботични епизоди, е бил много малък и в двете групи.

В други проучвания обаче аспиринът е бил ефективен за предотвратяване на тромбоза при пациенти със СЛЕ 6 и при жени с АРА и предишни аборти 7. Няма данни за ефикасността на други антитромбоцитни лекарства при пациенти с AAF.

При пациенти със СЛЕ алтернатива на аспирина може да бъде използването на антималарийни средства, като хидроксихлорохин или хлорохин. В допълнение към подобряването на възпалителните прояви на СЛЕ, като ставни или кожни ангажименти, тези лекарства имат известни антитромбоцитни свойства. Недостатъкът на продължителната употреба е възможността за очна токсичност.

Употребата на орални антиакоагуланти, поддържащи ниска интензивност на коагулацията (международно нормализирано съотношение или INR = 1,5), се оказа ефективна за предотвратяване на тромбоза при други протромботични състояния, като рак на гърдата в стадий IV, катетеризация на централната вена или пациенти от мъжки пол. риск от коронарна болест на сърцето. Следователно тя може да бъде терапевтична алтернатива при тези пациенти.

Докато няма данни, подкрепени от по-големи проспективни проучвания, които предполагат друг фармакологичен подход, най-често срещаната клинична практика е да се лекуват всички пациенти с AL или трайно положителен CAA с ниски дози аспирин, особено ако те са от IgG изотип и с средни титри или високи, както и стриктно контролиране на съществуването на други свързани рискови фактори 9 .

Пациентите с APS, които са претърпели тромбоза, са изложени на висок риск от нови тромботични събития. Оптималното лечение за предотвратяване на тези рецидиви все още се обсъжда. Въпреки че повечето проучвания се съгласяват, че пероралното антикоагулантно лечение превъзхожда само антитромбоцитната терапия, не съществува същото съгласие относно интензивността и продължителността на антикоагулацията. Рискът от кървене, което е най-голямото усложнение на антикоагулантното лечение, и необходимостта от често контролиране на интензивността на антикоагулацията чрез определяне на INR са фактори, които ни подтикват да търсим терапевтични алтернативи. Характерно за повечето пациенти с APS е, че тромбозите обикновено се повтарят в една и съща съдова територия, т.е. рецидивите на венозни тромбози обикновено са венозни, а тези на артериалните тромбози обикновено също са артериални в почти 80% от пациентите.

Профилактика на венозни рецидиви

По отношение на интензивността на антикоагулацията, няколко ретроспективни проучвания 10-13 откриват малко или никакви рецидиви, когато INR е по-висока от 3. Основните ограничения на тези проучвания са техният ретроспективен дизайн и фактът, че те не анализират венозни и артериални тромбози поотделно, тъй като както и появата на няколко епизода на кървене. Тогава възниква въпросът дали всички пациенти с предходен APS и тромбоза изискват еднаква интензивност на антикоагулацията. Две проспективни проучвания заключават, че INR между 2 и 3 е достатъчен, за да се избегнат тромботични рецидиви 14,15. Антикоагулацията с INR по-голяма от 3 трябва да бъде запазена за онези случаи, при които има венозни тромботични рецидиви с INR между 2 и 3 (главно, ако има и анамнеза за артериална тромбоза). Не е доказано, че добавянето на аспирин намалява риска от рецидив и изглежда увеличава риска от кървене 16 .

По отношение на продължителността на антикоагулацията, проучванията на Rosove et al 10 и Khamashta et al 11 описват честота на рецидиви съответно от 53% и 69%. Изследването на Schulman et al 14 установява, че наличието на AAF е рисков фактор за тромботични рецидиви. Тези автори определят IgA изотип на CAA след първата венозна тромбоза и прекратяват антикоагулацията при всички пациенти след 6 месеца. Резултатите са, че 29% от пациентите с CAA са имали нов тромботичен епизод по време на проследяването (4 години) в сравнение с 14% от пациентите, които не са имали CAA. Следователно тези данни предполагат, че антикоагулацията не трябва да се преустановява при пациенти с APS.

Няколко скорошни трудове 17–19 преглеждат публикувани проучвания за лечение на пациенти с APS след венозна тромбоза. Следователно най-честата препоръка е да се използва лечение с перорални антикоагуланти за неопределено време, докато няма епизоди или ясни рискови фактори за кървене (неконтролирана хипертония, напреднала възраст и др.) И да се поддържа INR между 2 и 3 9. При пациенти с венозна тромбоза, ясно свързана с известен рисков фактор, например приемащи орални контрацептиви, може да се обмисли спиране на антикоагулацията.

Предотвратяване на артериални рецидиви

Най-честите артериални тромбози при пациенти с AAF са мозъчно-съдови инциденти (CVA), преходни исхемични атаки и инфаркт на миокарда.

Лечение на катастрофален антифосфолипиден синдром

При лечението на катастрофални APS трябва да се вземат предвид три цели: лечение на всеки отключващ фактор (ранно използване на антибиотици при съмнение за инфекция, ампутация на който и да е некротизиран орган, изключително внимание при пациенти с APS, които трябва да бъдат подложени на хирургична интервенция или инвазивна процедура), лечение на продължаващи тромботични събития и потискане на излишния цитокин „каскада” 2,27–31. Изследвания на големи серии пациенти с това заболяване показват, че комбинацията от антикоагулант с глюкокортикоиди заедно с плазмен обмен или интравенозни гама глобулини осигурява най-висок процент на преживяемост (70%) 29. Следователно, когато се подозира катастрофален APS, се препоръчва използването на следните лечения (Фиг. 1).