Том 14 · Номер 3 · Май/юни 2004

Преведено от inMotion - Бележки от медицинския директор: По-високи предизвикателства: ампутации на бедрото и таза, част 2

от Дъглас Г. Смит, медицински директор на коалицията на ампутираните

част
(Бележки от медицинския директор Трансфеморална ампутация. Част втора. Хирургия и следоперативни грижи)

Първата част от тази поредица статии за трансфеморална ампутация (над коляното или АК) разглежда различни аспекти на усилията, полагани по време на ходене, и някои от многото предизвикателства, които трябва да бъдат преодолени, за да се адаптира към живота с този тип ампутация. Тази статия ще се фокусира върху хирургията и следоперативните грижи.

Хирургия

Трансфеморалната ампутация учи хирурзите на значението на мускулната реконструкция. Човек с трансфеморална ампутация може да носи малко или никакво тегло директно в края на пънчето. Също така, бедрените мускули стават небалансирани, когато бедрената кост се реже напречно. Следователно две от нашите цели по време на операцията са да се опитаме да възстановим мускулния баланс и да позиционираме бедрената кост, така че да може да носи някаква тежест върху страничната област.

Терминът, използван за означаване на хирургичната техника, която включва повторно прикрепване на мускулите към костта след ампутация, е "миодеза". Има две основни процедури за извършване на тази операция:

  1. Хирургът може да направи дупки в костта и да зашие (зашие) мускула директно към костта.
  2. Хирургът може да закотви мускула в костта и да го зашие на надкостницата (дебела тъкан, която покрива костта).

Бедрото може да изпълнява четири основни движения:

  1. Напред, наречен „флексия“
  2. Назад, наречено "разширение"
  3. Към средната равнина на тялото, наречена "аддукция"
  4. Външно, наречено "отвличане"

Абдукторната и флексорната мускулатура се срещат близо до бедрото. При трансфеморална ампутация те се намират над хирургичното отделяне и следователно обикновено не се влияят от напречното сечение. Мускулите на адуктора и екстензора обаче са разделени, тъй като са съединени в долния край на бедрото. Следователно при този тип ампутация се губят мускулните връзки, които позволяват на крака да бъде преместен навътре, например когато едното бедро се пресича над другото, и назад.

Без адукторната и разтегателната мускулатура и без миодезата кракът има естествената тенденция едновременно да се придвижва напред във флексия и настрани при отвличане. Следователно, хирургът трябва да прикрепи отново мускулите към бедрената кост или надкостницата, за да компенсира силите на огъване и отвличане. Миодезата укрепва и балансира пънчето и поддържа бедрената кост в центъра на мускулната маса.

Миодеза на адукторния мускул по време на реконструктивна хирургия на трансфеморална ампутация. Илюстрация с любезното съдействие на Проучването за протезиране, Сиатъл, Вашингтон.

Може би се чудите: "Ами мускулът в предната част на бедрото?" Нарича се „квадрицепс” и всъщност представлява мускул в коляното. Играе малка роля в движението на бедрото, но е свързано главно с движението на коляното.

За разлика от хората, които имат дезартикулация на коляното, човек с трансфеморална ампутация не може да понесе тежестта на тялото директно в края на напречно нарязания крайник. Както бе споменато по-горе, една от хирургическите цели е да се балансират мускулите, така че страната на бедрото да може да поддържа известно тегло. Адукторните мускули са закотвени, за да предотвратят разгъването на бедрената кост. Ако бедрената кост се измести навън, тежестта не може лесно да се постави отстрани и краят на костта може да упражнява болезнен натиск върху гнездото. Чрез балансиране на мускулите по време на операцията, ние улесняваме поставянето на крака в адукционно положение (леко навътре), за да може да се носи тежест и тогава гнездото да пасва по-добре. В гнездото кракът е разположен така, че тежестта да е отстрани на бедрото, а не в края на пънчето. За да получите по-голямо тегло отстрани, е необходимо да приведете крака.

Миодезата също може да бъде полезна за намаляване на това, което се нарича "адукторна ролка", което може да се образува от вътрешната страна на бедрото над гнездото и да бъде доста неудобно за някои хора. Мнозина вярват, че адукторната ролка се дължи отчасти на прибирането на мускулите, които вече не се поддържат. Тъканта се простира върху върха на дантелата и за кратко време в тази област се натрупва ролка мека тъкан със значителни размери. Дантелата може да се зарови болезнено в тази допълнителна тъкан. Миодезата помага да се защити тази тъкан и изглежда също така намалява адукторната ролка при някои хора.

Сега, когато разбираме целите на миодезата, ето и недостатъкът: мускулът не задържа много добре конците и трансфеморалната ампутация се извършва в зона на мускула, която е неподходяща за хирургични възли. Много хора не осъзнават колко е трудно да се шие мускул. Можете да имате голям човек пред себе си, например културист, и да помислите: „Силно тяло, с което да работите“. Но външният вид може да заблуди. Представете си, че мускулните тъкани са като кърпа. Когато си купите такъв, лентите за почистване са увити в пластмаса. Тази пластмасова обвивка е като фасция, тъкан, която покрива мускула. Зашиването на мускула е като пришиване на лентите на швабра в найлонов плик. Фасцията, подобно на найлоновото фолио, осигурява известно укрепване, но мускулните влакна не държат добре конците. Както при лентите за почистване, между мускулните влакна няма много, за да се използват за подсилване. Когато се зашие средата на бедрото, бодът отива в мускулната тъкан, тъй като не може да бъде прикрепен към нищо сигурно. Ако хирургът се опита да вдигне конеца и да свърже влакната, кръвоснабдяването няма да достигне края на мускула.

При трансфеморална ампутация фасцията е най-добрата налична тъкан за задържане на конците, но не е особено дебела в повечето мускули в средата на бедрото. Всъщност той е доста тънък и лесно може да бъде разкъсан. Сухожилията и кожата добре държат конците; мускулът, не; и фасцията, разположена в средата на бедрото, правилна. Така че, докато миодезата е важна, може да бъде трудно на това ниво на ампутация. По време на следоперативния период понякога има пациенти, които усещат миодезата чрез разтягане или дори изтегляне. "Докторе, мисля, че почувствах еластичност" е начинът, по който те обикновено го описват.

Трансфеморална ампутация при деца

Растежната плоча, разположена в долната част на бедрената кост, се губи при извършване на трансфеморална ампутация. Тази плака е отговорна за 60 до 70 процента от растежа на бедрото. При децата това означава, че пънът няма да нарасне толкова голям, колкото горната част на другия крайник, което е важно, тъй като човекът расте в възрастен. Дотогава разликата между двете бедра може да бъде значителна. Това, което изглеждаше като много дълга трансфеморална ампутация при дете, се оказва много кратка трансфеморална ампутация, към която е трудно да се постави протеза, когато младият човек стане възрастен.

Когато се сблъскате с остеосаркома (вид рак) при деца, едно от предизвикателствата е трудното решение за ампутация или спасяване на крайника. В повечето случаи този рак засяга деца на възраст между 8 и 15 години, като заболяването се проявява най-често в областта на коляното. Дезартикулацията на коляното обаче обикновено не е възможна, тъй като част от тумора може да бъде разположена в или близо до края (дисталната част) на бедрената кост. Така че ампутацията трябва да се извърши, по необходимост, на трансфеморално ниво, дори ако това означава загуба на растежната плоча близо до коляното и че пънчето е по-кратко, когато човекът е израснал.

Растежът също може да бъде голям проблем, когато става въпрос за спестяване на крайници. По-голямата част от времето включва отстраняване на края на бедрената кост и замяна с кост или метал, който не расте. При деца спасяването на крайника може да означава опериране на определен брой пъти в продължение на няколко години; При всяка операция дължината на крайника ще се увеличи малко, тъй като спира да расте с нормалната си скорост.

Когато се сблъскате с трудната задача да изберете между спасяването на крайника или ампутацията му, е необходимо внимателно да анализирате проблемите, свързани с рехабилитацията и последващото качество на живот, преди да оперирате. Чували сме чудеса за крайници, които са били спасени или дори повторно имплантирани. Хората са склонни да вярват, че това означава „ще бъде същото както преди“. За съжаление това обикновено не е така. Спасените крайници представляват сериозни ограничения. Процедурите са сложни и често има усложнения. Дори след продължителна операция и рехабилитация може да се окаже страшно да се справите с всички проблеми на живота с крехък крайник, който често липсва нормални усещания. Спасяването на крайника, като ампутация, може да представлява реални ограничения с проблеми като функционални ограничения, трайност и болка.

Следоперативно лечение

Когато се извършват ампутации на или под коляното, гипсът достига най-много до горната част на бедрото. За да работи протоколът за леене след трансфеморална ампутация, той трябва да включва част от таза. Традиционно отливните пръстени се използват за оформяне на гипса в горната част на бедрото и областта на седалището. Гипсът е удължен нагоре около ханша и кръста в модел на рибена кост. Spike означава, че матрицата включва талията. Бедрото на рибена кост е гипс, който включва торса. Горнището е малко по-меко от пълната твърда отливка и стига до слабините и се увива около кръста. Тези отливки са проектирани така, че тежестта да не пада върху хирургическия разрез и да се разпределя по-нагоре на пънчето. Те също така са проектирани да останат на място, когато обемът на крайниците се промени постоперативно.

Когато за пръв път се преместих в Сиатъл, за да практикувам хирургията, работих с г-н Джо Zettl, протезистът, който си сътрудничи с д-р Бърджис, за да популяризира много от тези техники на леене. Установихме, че тези протоколи работят добре за час или два на ден, когато пациентът е в изправено положение по време на терапията, но че им е много неудобно, когато човекът лежи в леглото или седи на стол. За трансфеморалния ампутиран протез за незабавна следоперативна фаза (IPOP) не са предназначени за премахване. Трябва да се вземат под внимание хигиенните фактори, тъй като гипсът включва талията и слабините. Установихме, че въпреки че пациентите са оценили носенето на тази система през краткото време, когато са били изправени по време на терапията, те са имали много трудно време през останалите 22 часа от деня. Някои буквално ни молеха да го свалим.

Докторска бележка

Исках тази поредица за трансфеморални ампутации да бъде от три части. Но с напредването на проекта става все по-ясно, че има толкова много аспекти на това ниво на ампутация - както по време, така и след операцията - че би било вредно да се ограничи обхватът на тази дискусия. Поради това той е разширен на четири части, за да включва други важни теми. Следващата статия ще разгледа понякога трудната задача да се реши кога или дори дали може да се използва трансфеморална протеза и други етични, семейни и лични проблеми. Последната статия ще обхване дизайна на различни гнезда, окачващи системи и голямото разнообразие от стари и нови протезни компоненти в дълбочина.

„Технологията предполага, че има само един начин за правене на нещата, но никога не е така.“ - Робърт М. Пирсиг, писател

Напред: Контрол на жизненоважни умения и "Кога даваш крака на дядо?"