REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67 (5): 368-371

Усложнен остър СКИЛОНЕФРИТ ПО ВРЕМЕ
БРЕМЕННОСТ *

Д-р. Ернесто Перука, Хенри Казенаве, Алехандро Бара, Нелсън Очоа, Хелга Вера,
Ерика Иностроза *, Паола Леон *, Пабло Сабат *

Акушерско-гинекологична служба, болница Barros Luco-Trudeau

Представени са два случая на усложнен остър пиелонефрит. Първият от тях еволюира със синдром на дихателен дистрес за възрастни; вторият първоначално симулира остър корем, който също се развива с известна степен на респираторен компромис.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Усложнен остър пиелонефрит

В тази възможност анализираме два случая на остър пиелонефрит по време на бременност, случил се в болница Barros Luco, първият случай се усложни със синдром на респираторен дистрес на възрастен, вторият случай първоначално беше диагностициран като остър корем и през цялата му еволюция се усложняваше като добре с дихателен компромис.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Остър пиелонефрит по време на бременност

ВЪВЕДЕНИЕ

Пиелонефритът (ANP) е една от най-честите причини за хоспитализация по време на бременност, срещаща се в около 1-3% от бременностите (1, 2, 5). Това е най-честото тежко усложнение на инфекциозни медицински патологии, които се появяват по време на гестационния период. PNA може да причини усложнения както при майката, така и при плода. Приблизително 15 до 20% от пациентите ще имат бактериемия и някои от тях ще развият още по-тежки усложнения като септичен шок, дисеминирана вътресъдова коагулация, дихателна недостатъчност (DIC) или синдром на дихателен дистрес при възрастни; (ARDS) последният има честота от 1 до 8% (1, 2). Асимптоматичната бактериурия предхожда острия пиелонефрит при приблизително 20-40% от пациентите (1, 3).

Микроорганизмите, които причиняват инфекция на пикочните пътища по време на бременност, са същите като тези, открити при небременни жени Е. coli най-честият зародиш (80-90%) (4, 5). Други по-рядко срещани грам-негативи са Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae, и сред грамовите положителни бета хемолитични стрептококи и Staphylococcus saprophitus (2, 4).

Два случая са докладвани в Акушерско-гинекологичната служба по майчинство на болница Barros Luco Trudeau между март и юни 2002 г., чиято диагностика и управление повдигат определени диагностични затруднения по време на хоспитализацията им. Първият пациент се усложнява от ARDS, изискващ вентилационна подкрепа и управление на интензивното отделение, докато във втория случай дебютира като остър корем.

Клиничен случай No1

P.L.E., 20-годишна примигравида, досие No 614592.

Няма значителна болестна история. Консултация в Акушерската служба при 20 + 5 гестационна седмица поради 3-дневно еволюционно състояние, характеризиращо се с дизурия, полиакиурия, спешност, свързана с болка в хипогастриума и десния фланг. Физикалният преглед разкрива добро общо състояние, добре хидратиран и положителен двустранен перкусионен юмрук. Аксиларна температура 37,7 ° C и ректална температура 37,5 ° C. Кръвно налягане 110/70, нормална дихателна честота и пулс 90 удара в минута.

Тя е хоспитализирана в секцията за високорискова бременност с диагнозите:

Първа бременност, бременност 20 + 5 седмици, остър пиелонефрит, двустранен?

След вземане на уринарна утайка, посявка на урина, кръвна картина и CRP, започва лечение с интравенозен цефазолин 1 g на всеки 8 часа и започва парентерална хидратация.

Резултати от теста: утайка от урина с 4-7 левкоцити на поле и изобилие от бактерии. Положителни нитрити.

Хематокрит: 27,4 Хемоглобин: 9,7 mg/dl Бели кръвни клетки: 6500 CRP 4 mg/dl. Впоследствие се получава положителен резултат от посев на урина Е. coli чувствителен към цефазолин и цефадроксил.

24 часа след започване на лечението се наблюдава ясно клинично подобрение.

Като се има предвид добрият и бърз клиничен отговор, и след 3 дни интравенозно лечение, тя беше изписана на 4-ия ден с индикация да продължи лечението с цефадроксил 500 mg на всеки 12 часа перорално в продължение на още 7 дни и контрол с резултат от култура на урина в резултат лекарски кабинет висок перинатален акушерски риск.

Пет дни след приключване на посоченото антибиотично лечение, той отново се консултира в Акушерската спешна служба поради клинична картина, характеризираща се с дизурия и полиакиурия, свързани с болки в кръста, треска и сърбеж на вулвата от 3-дневна еволюция.

Аксиларна температура 39 ° C, кръвно налягане 110/70, пулс 78 в минута, двустранен положителен перкусионен юмрук.

Той е хоспитализиран с диагноза:

Първа бременност, бременност 23 + 2 седмици, двустранен остър пиелонефрит и гъбичен вулвовагинит.

След вземане на тестове: утайка от урина, посявка на урина, кръвна картина и С-реактивен протеин (CRP), антибиотичното лечение с 1 грам цефазолин на всеки 8 часа започва интравенозно. Резултати от теста: Утайка на урината: левкоцити 8 до 12 на поле, изобилие от бактерии, положителни нитрити, хематокрит: 23,4%, хемоглобин 7,7 g%, бели кръвни клетки 12 300 бацилиформени 9% (общ брой 1 107).

CRP: 16 mg/dl, креатинин 0,7 mg/dl.

Той еволюира трескаво с температура до 39 ° C тахикардия, полипнична с бързо прогресиращ дихателен дистрес. При белодробен преглед се откриват пукнатини в двете белодробни основи.

Оценката на интернистите разкрива клинична картина, съвместима с двустранна базална белодробна болест на първичния уринен фокус. Лечението беше променено на интравенозен цефотаксим 2 грама на всеки 12 часа, поискани са кръвни култури, поискано е рентгеново изследване на гръдния кош и пациентът е преместен в звеното за критични бременни пациенти (UPEC).

Фебрилният продължава в следващите часове с голям компромис с общото състояние и значително влошаване на дихателната функция с тежка диспнея, полипнея, изискваща снабдяване с кислород, вдъхновена фракция на кислород 35%, GSA в нормални граници. инфилтрация в двете белодробни полета, за която се счита:

време бременност

- ARDS.
- Сепсис вторичен спрямо уринарния фокус.

Като се има предвид тежестта на състоянието, той е преместен в отделението за интензивно лечение (ICU), където развива афебрил без необходимост от механична вентилация и прогресивно намаляване на нуждите от кислород. Престоят му в отделението за интензивно лечение е приблизително 20 часа и също е направена компютърна аксиална томография на корема, която изключва перинефритния процес (Фигура 2).

След представяне на ново повишаване на температурата, антибиотикът се променя на интравенозен цефипим 2 g на всеки 12 часа и пациентът прогресира задоволително, афебрилен, без дихателен дистрес и прогресивно намаляване на доставката на допълнителен кислород. Кръвната култура е положителна при Eccherichia coli чувствителен към цефипим.

След като завършите 7 дни с интравенозен цефипим, преминете към перорално лечение с амоксицилин 500 mg на всеки 8 часа, като завършите 14 дни антибиотично лечение.

Контролни изпити:

Хематокрит 38% хемоглобин 11 mg/dl бели кръвни клетки 6900 без PCR отрицателен HIV наляво (-).

Акушерско ехо: единичен жив плод, нарастващ на 66-ия процентил от кривата на растеж. Изписана е със следните диагнози: Първа бременност, 22-седмична жива бременност, ANP лечение, двустранно плевропневмония, ARDS възстановено.

Показания: Профилактично лечение с Нитрофурантоин 100 mg на вечер през останалата част от бременността. Контролен център Високорисков акушерски перинатален (CAROP) с култура на урина.

На 28 май тя беше контролирана в CAROP, като беше безсимптомна и в добро общо състояние. Контролната култура на урината е отрицателна. Останалата част от бременността е имала физиологична еволюция.

Клиничен случай No2

J.R.C., досие № 551782, 30-годишна бременна пациентка с анамнеза за перкутанна митрална валвулопластика през 1999 г. поради заболяване на митралната аортна клапа.

Настоящата ехокардиография показва лека аортна регургитация с тежка митрална стеноза (митрална площ 1,2 cm 2) с рефлукс от степен 11 поради ревматични сърдечни заболявания. Пациентът се консултира за хипогастриална болка от 2-дневна еволюция и треска с аксиларна температура до 39 ° C, коремна болка прогресивно се увеличава и е придружена от гадене и нарушено общо състояние.

При физически преглед се открояват: Аксиларна T ° 38 ° C, ректална T ° 39 ° C. Дихателна честота 40 в минута Артериален P 103/59 пулс 110 в минута.

При белодробно изследване крепитът се аускулира и в двете белодробни основи без признаци на кондензация.

При сърдечен преглед се редуцира редовен ритъм 2 пъти с холосистоличен шум от степен II-III на VI.

При коремен преглед е открита повърхностна и дълбока болезненост в долния полукръв с по-голяма чувствителност в десния фланг с положителен знак на Блумберг. Отрицателен перкусионен юмрук в двете лумбални области.

Акушерският преглед разкрива гравидна матка с височина на матката 25 см, с един плод с нормален сърдечен ритъм на плода. При вагинално изследване се установява непроменена шийка на матката.

Тя е хоспитализирана с диагноза: Multipara 1, бременност 29 седмици, чрез биометрия.

Ревматично заболяване на митралната аортна клапа.

Остър корем? Остър апендицит?

Изискват се прегледи: хемограма, CRP, утайка от урина и посявка на урина и оценка чрез хирургия, кардиология и вътрешни болести.

Кардиологична оценка: Без симптоми на левокамерна недостатъчност, впечатляваща картина от коремен произход без противопоказания за евентуална операция с профилактика при подостър бактериален ендокардит.

Като се има предвид подозрението за остър корем, хирургът решава хирургично разрешаване на състоянието, като преди това получава антипиретици и схема за индукция на белодробно съзряване на плода с кортикостероиди и инхибиране на контрактилитета на матката с магнезиев сулфат.

В отделението, преди операцията, тя е преразгледана съвместно от интернист и хирург, който, изправен пред препращането на остри коремни симптоми, решава да преустанови операцията, като поиска нова рентгенова снимка на гръдния кош и коремна ехотомография и/или коремна компютърна томография.

Ехографията на корема показва само признаци, съвместими с лек двустранен хидронефрит. Рентгенографията на гръдния кош показва дифузни двустранни интерстициални инфилтрати без признаци на кондензация. В утайката на урината се появяват левкоцити от 8 до 12 на поле и изобилие от бактерии с положителни нитрити.

Хемограма: хематокрит 28,8%, хемоглобин 9,7 g%, бели кръвни клетки: 15 600 с 3% бацили, креатинин 0,7 mg/dl.

Диагностицира се десен остър пиелонефрит и се започва антибиотично лечение с цефазолин 1 грам на всеки 8 часа интравенозно.

Еволюира трескаво през първите 72 часа.

Култура на урината + Е. coli чувствителен цефазолин.

Кръвна култура + Е. coli чувствителен цефазолин.

След 36 часа без температура и с отслабване на клиничните симптоми се прави промяна в пероралната терапия с нитрофурантоин в доза от 100 mg на всеки 8 часа.

Акушерската томография показва нормална фетална анатомия с приблизително тегло от 1297 грама, оставайки на 50-ия процентил от кривата на феталното тегло.

Изписва се с перорално лечение за 10 дни. Контролната култура на урината е отрицателна. Контролът в CAROP на 10 юли тази година е асимптоматичен и в добро състояние. Тя е приета на 16 август 2002 г., получена от високорисковия акушерски перинатален център (CAROP) с бременност от 39 плюс 4 седмици за нейното прекъсване, за което е била индуцирана с мизопростол.

По време на индукцията си плодът показа постоянни брадикардии, което показва спешно цезарово сечение за остър фетален дистрес. Новороденото е мъжко, тежи 2840 g и получава оценка по Apgar 1-5. Той е приет в отделението по неонатология, удостоверяващ тежка фетална хипоксия, от която се възстановява бързо, и е изписан с майка си в добро състояние на 18 август 2002 г.

КОМЕНТАРИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Острият пиелонефрит е сериозна инфекция на пикочните пътища, включваща бъбреците с висок риск от разпространение в други органи (1 до 2%), с риск от смърт. По време на бременност настъпват както хормонални, така и механични промени, които улесняват развитието на тази патология.

Още на седмата гестационна седмица започва разширяването на пиелокалицеалната система на майката, както поради хипертрофията на веригата Waldeyer, лежаща в основата на долната трета на уретера, така и поради прогресивния растеж на матката, който компресира отделителната система. С тези фактори е свързано отпускане на гладката мускулатура поради хормоналното действие на прогестерона и по-голяма податливост към инфекция, особено от Е. coli чрез действие на естрогени.

Бактериалната инфекция може да доведе до увреждане, медиирано от ендотоксини, които променят пропускливостта на белодробните алвеоларни мембрани, което води до белодробен оток и дихателна недостатъчност. Правилното и навременно лечение избягва усложнения.

Избраните лекарства за контрол на инфекцията са бета-лактами и трябва да се започнат с цефалоспорини от първо поколение.

Първият случай илюстрира сериозния дихателен компромис, който може да възникне в тези случаи, а вторият представлява диагностичната трудност, тъй като острият пиелонефрит се открива в рамките на диференциалните диагнози на остър корем (7).

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Deborah A: Пиелонефрит на крилото при лекарства за бременност 2001; 61 (14): 2087-96. [Връзки]

2. Библиотека Cochrane Plus. Оксфорд: Актуализиране на софтуера 2002; (две). [Връзки]

3. Кристенсен В: Кои антибиотици са подходящи за лечение на бактериурия по време на бременност. J Антимикробна майка (Suppl 1) 2000; 46: 29-34; диск 63-65. [Връзки]

4. Delzell John E, Lefevre Michael. Инфекция на пикочните пътища по време на бременност Американска академия на семейните лекари 2000; 1-5. [Връзки]

5. Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA, Амбулаторно лечение на пиелонефрит по време на бременност: Рандомизиран контролиран. Пробен акушер Гинекол 1995; 86 (4 Pt 1): 560-4. [Връзки]

6. Gilstralp LC, Cunningham FG: Антероспективно проучване. Obstet Gynecol 1981; 57: 40913. [Връзки]

7. Perucca E, Aparicio R, Yang L, Domínguez C, González R: Остър хирургичен корем при бременни жени. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (5): 299-303. [Връзки]

* Работа, получена през август 2002 г. и приета за публикуване от редакционната комисия през октомври 2002 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]