усложнения

Въведение
Затлъстяването е често срещано заболяване, което засяга повече от 300 милиона възрастни по целия свят [1]. Той се определя като индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 30. В Канада разпространението на затлъстяването се е увеличило почти 3 пъти през последните 2 десетилетия [2]. Приблизително 25% от канадското население сега е класифицирано като затлъстяване [3].

Съвременните възможности за бариатрична хирургия са категоризирани по няколко принципа. Чисто рестриктивните процедури включват лапароскопска регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкавите. Стомашният байпас на Roux-en-Y е рестриктивна операция с лек подход на малабсорбция. Основно малабсорбтивни процедури с рестриктивен компонент включват дуоденален превключвател и билиопанкреатична диверсия. Почти чисто малабсорбиращите процедури включват йеюнално-илеален байпас.

Лапароскопската гастректомия на ръкава (GML), известна също като надлъжна или вертикална гастректомия, е сравнително нова и ефективна хирургическа възможност за лечение на болестно затлъстяване (фиг. 1). Първоначално е въведен през 1990 г. като алтернатива на дисталната гастректомия с дуоденална swith процедура, за да се намали степента на усложнения [4,5]. Гастректомия на ръкава е извършена за първи път лапароскопски от Ren et al., През 1999 г. [6]. По това време GML се счита за първи етап при пациенти с висок риск, преди билиопанкреатична диверсия или стомашен байпас на Roux-en-Y [7]. Впоследствие беше установено, че GML е ефективен като единична процедура за лечение на болестно затлъстяване [8]. Въпреки че GML функционира като ограничителна процедура, той може също да причини ранно засищане, като премахне произвеждащата грелин част от стомаха [9].


ФИГУРА 1: Ръкав гастректомия

Честотата на затлъстяването в Канада нараства и все повече пациенти се подлагат на бариатрични процедури [10]. Този растеж се усложнява от нарастващата честота на медицинския туризъм, където пациентите пътуват в чужбина за хирургични грижи, особено бариатрична хирургия [11]. Това неминуемо води до по-висока честота на усложнения, свързани с такива процедури. Ето защо е от съществено значение всички хирурзи, включително онези, които практикуват в по-малки общности, да са наясно с тези потенциални усложнения и да имат основно разбиране за това как да се справят с тях и кога да потърсят ръководството на бариатричен хирург. Целта на тази статия е да хвърли малко светлина върху основните принципи за справяне с усложненията след GML. Авторите представят своя хирургичен подход към GML и правят преглед на основните остри усложнения (в рамките на 2 седмици след операцията) и късни усложнения, които могат да се появят при пациенти след GML (Таблица 1).

• МАСА 1: Усложнения, свързани с лапароскопска гастректомия на ръкава (Вижте таблицата)

Хирургична техника
Пациентът се поставя в легнало положение с раздалечени ръце. Пневмоперитонеумът се извършва със затворена техника с поставяне на острието на Верес в лявата подребрена област на корема. Две 10-милиметрови отвори са поставени в надгръдната и лявата средна част на корема. В дясната средна част на корема се поставя допълнителен 15 мм отвор за поставяне на телбода. И накрая, в горния ляв и десен квадрант на корема се поставят 2 допълнителни 5 мм порта. Левият лоб на черния дроб е медиално отделен с помощта на ретрактор на Nathanson, поставен в субксифоидната област.


ФИГУРА 2: Рентгенография, показваща нормално изображение на стомаха след гастроктомия на лапроскопския ръкав

Остри усложнения

Кръвоизлив
Съобщава се за риск от следоперативно кървене между 1% и 6% след GML [4,12]. Произходът на кървенето може да бъде интралумален или екстралуминален. Интралуминалното кървене от основната линия обикновено се проявява с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Честите симптоми включват хематемеза или изпражнения с мелена. Диагнозата и лечението на интралуминално кървене следва общия алгоритъм за горно стомашно-чревно кървене. Това включва създаването на интравенозни линии с голям отвор за реанимация с течности, прилагане на червени кръвни клетки, ако е необходимо, измерване на отделянето на урина с поставяне на катетър на Foley и спешна гастроскопия за диагностика и контрол на източника на кървене.

Екстралумалното кървене обикновено се проявява със сериен спад в нивата на хемоглобина или признаци на тахикардия или хипотония. Общият произход на екстралуминалното кървене включва стомашната основна линия, далака, черния дроб или коремната стена на местата за влизане на троакарите. Авторите предлагат лапароскопски втори поглед при всички пациенти с екстралуминално кървене със запазен сърдечен ритъм над 120 удара в минута и следоперативен спад на хемоглобина над 10 g/L. Спешната лапароскопия улеснява диагностиката и позволява евакуация на съсиреци, както и хирургически контрол на източника на кървене. Много пъти реалният произход на кръвоизлива не може да бъде идентифициран, но те смятат, че евакуацията на хематома и поставянето на затворен смукателен дренаж често служат като полезно допълнение към реанимацията на пациента.

Теч на телбод
Изтичането на стомаха е едно от най-сериозните и опасяващи се усложнения на GML (фиг. 3). Среща се при до 5% от пациентите след GML [8,12]. Има няколко класификации въз основа на рентгенологични находки и времето на поставяне на диагнозата [15]. Въз основа на контрастното изследване на горната част на стомашно-чревния тракт, стомашната филтрация може да бъде класифицирана в 2 вида. Тип I или субклинично изтичане се контролира чрез хирургически дренаж или чрез фистулен тракт в коремната или гръдната кухина. Тип II или клиничен теч е дисеминиран теч с дифузия на контраст в коремната или гръдната кухина [16]. Въз основа на времето на поставяне на диагнозата, стомашните течове се класифицират като ранни или късни. Ранният теч обикновено се диагностицира през първите 3 дни след операцията, докато късният теч обикновено се диагностицира повече от 8 дни след операцията [17].


• ФИГУРА № 3: Рентгенова снимка, показваща теч след GML

Изтичането на стомаха може да бъде диагностицирано случайно или в рутинна серия на горните стомашно-чревни органи, извършена следоперативно без никакви клинични признаци, или по време на проучвателна лапароскопия/лапаротомия, извършена при необяснима тахикардия. В изследване на Kolakowski et al. [18], беше установено, че комбинация от клинични признаци на треска, тахикардия и тахипнея е 58,33% чувствителна и 99,75% специфична за откриване на анастомотични течове. Захарният диабет и сънната апнея са свързани с по-висока честота на изтичане на анастомози. Следователно настоящите автори предлагат диагностична изследователска лапароскопия за пациенти, които показват тези 3 признака в ранния следоперативен период. При наличие на теч трябва да се извърши коремна промивка с хирургично отстраняване на теча (ако е технически възможно) и установяване на ентерален начин на хранене. Тъй като стомахът е ограничен по размер, предпочитаният избор за ентерално хранене обикновено е хранене йеюностомия.

За разлика от това, лечението на забавено изтичане на стомаха е по-предизвикателно хирургично, поради наличието на възпалителна реакция. При този сценарий опитите за възстановяване на фистулата обикновено са безполезни. Възможностите за лечение включват консервативно или хирургично лечение. Това зависи от хемодинамичното състояние на пациента и физическите и рентгенологични находки. При липса на хемодинамична нестабилност и физически находки, предполагащи перитонит, може да се започне консервативно лечение. Включва реанимация с течности, интравенозни антибиотици, нищо през устата, перкутанен дренаж на интраабдоминални колекции (ако се дренира) и интралуминално поставяне на стент [19]. При септичен пациент с рентгенологични данни за изтичане с дифузни интраабдоминални колекции течности е гарантиран хирургичен дренаж.

В институцията, в която работят авторите на тази работа, късните стомашни течове са успешно овладени с дренаж (хирургичен или перкутанен), установяване на начин на хранене (ентерален или парентерален) и поставяне на стомашни стентове за приблизително 2- 4 седмици (Фиг. 4). Други изследователи също са използвали интралуминални стентове за управление на стомашни течове [20,21]. Himpens и сътр. [20], докладва своя опит в управлението на 29 пациенти със стомашен изтичане след GML със стентиране. Тези изследователи оставят стента на място средно 7 седмици. Непосредствен успех се наблюдава при 19 пациенти след поставянето на първия стент, докато 5 пациенти се нуждаят от поставяне на втори стент. Двама пациенти са имали постоянни течове и са се нуждаели от оперативна намеса.


ФИГУРА № 4: Рентгенография, показваща интралуминален стент за лечение на теч след GML

Абсцес
Интраабдоминалният абсцес е друго възможно усложнение на GML. Обикновено се проявява със симптоми на коремна болка, треска/студени тръпки или гадене и повръщане. Ако има клинично подозрение, трябва да се направи КТ на корема, за да се изключи наличието на интраабдоминален абсцес. В поредица от 164 пациенти, подложени на GML, Lalor et al. [22], съобщава за 1 пациент с абсцес (0,7%). Лечението включва перкутанен дренаж и антибиотици.

Хронични усложнения

Стеноза
Образуването на стеноза е друго потенциално усложнение, което се появява след GML. Може да възникне както остро след операция, поради оток на тъканите или, по-често, късно. Симптомите включват непоносимост към храна, дисфагия или гадене и повръщане. Въпреки че се съобщава за усукване на стомаха след GML [23], най-честото място на стеноза е incisura angularis [24]. Проучването в горната част на стомашно-чревния тракт или ендоскопията обикновено са диагностични.
Възможностите за лечение зависят от времето на представяне. Остро диагностицираната стриктура понякога може да бъде лекувана консервативно, с почивка на червата (нищо през устата), рехидратация с интравенозни течности и внимателно наблюдение. При липса на други патологии (напр. Абсцес, теч), тези стриктури ще се разрешат спонтанно, без да е необходима допълнителна намеса. Неуспехът на консервативното управление гарантира ендоскопска дилатация.

За разлика от тях, хроничните стриктури обикновено изискват допълнителна намеса. Това включва ендоскопско или хирургично лечение. Възможностите за лечение зависят от продължителността на стенозата. Ендоскопската дилатация е безценен инструмент, използван в тази настройка за стеноза на къси сегменти [25]. Последователните лечения на интервали от 4 до 6 седмици са достатъчни за лечение на стенозата и подобряване на симптомите на пациента. За разлика от това, стенозата на дълги сегменти и неуспехът на ендоскопското лечение изискват хирургическа намеса. Опциите включват лапароскопска или отворена серомиотомия или превръщане в стомашен байпас на Roux-en-Y. Dapri и сътр. [26], съобщават за своя опит с лапароскопска серомиотомия при пациенти, които са имали GML. Тези изследователи съобщават за успешни резултати с това лечение. Parikh et al. [25], съобщават за 3,5% честота на симптоматична стеноза след GML в тяхната серия от 230 пациенти; 2 пациенти се нуждаят от преминаване към стомашен байпас на Roux-en-Y поради неуспех на ендоскопското лечение.

Хранителни недостатъци
Хранителните дефицити са често срещани след бариатрична хирургия.Етиологията е многофакторна поради нарушена абсорбция и намален прием през устата. В скорошно проучване на Gehrer et al. [27], разпространението на дефицит на витамин В12, витамин D, фолиева киселина, желязо и цинк се отчита съответно при 3%, 23%, 3%, 3% и 14% след GML. Като цяло тези изследователи установиха, че дефицитът на микроелементи е по-рядко разпространен след GML, отколкото след стомашен байпас на Roux-en-Y; дефицитът на фолиева киселина обаче е малко по-чест след GML, отколкото при стомашния байпас на Roux-en-Y (22% срещу 12%) [27]. Следователно рутинното изследване на кръвта след GML за диагностициране на недостиг на витамини и минерали е оправдано. В институцията на авторите на това проучване серумните нива на витамин В12, витамин D, фолиева киселина, желязо и калций на пациентите се наблюдават рутинно на 3, 6 и 12 месеца след операцията и при необходимост ги лекува правилно.

Гастроезофагеална рефлуксна болест
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, често срещано при популацията от бариатрична хирургия. Въпреки че някои операции, като стомашен байпас на Roux-en-Y, са известни, че са свързани с намалена честота на следоперативен рефлукс, това е противоречиво при GML. В скорошен систематичен преглед на Chiu et al. [28], авторите намират данните за неубедителни по отношение на ефекта на GML върху ГЕРБ. От включените проучвания 4 показват повишена честота на ГЕРБ постоперативно, докато 7 показват намаляване на честотата на ГЕРБ. Certer и сътр. [29], проведе ретроспективно проучване при пациенти, подложени на GML и установи, че 47% от пациентите са имали персистиращи (> 30 дни) симптоми на ГЕРБ. Най-често съобщаваните симптоми включват киселини в стомаха (46%) и регургитация (2%). Лечението на пациенти с персистираща ГЕРБ включва лечение с инхибитори на протонната помпа. Тези пациенти се нуждаят от внимателно клинично проследяване. Ако симптомите продължават въпреки употребата на инхибитори, авторите на тази работа обикновено извършват гастроскопия за диагностика.

Завършеност

GML е нова и ефективна процедура за хирургично лечение на болестното затлъстяване. Следователно броят на пациентите, подложени на тази процедура, ще продължи да се увеличава. Основните познания за често срещаните усложнения и наличните възможности за лечение са от съществено значение за всички практикуващи общохирурзи. Тази статия предоставя основно ръководство за лечение за лечение на усложнения след GML. Чрез ранна диагностика и лечение на тези усложнения заболеваемостта и смъртността на пациентите могат да бъдат намалени.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди