(Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия)

, Д-р, Институт за сърдечно-съдови заболявания на Либин, Алберта, Университет в Калгари

ndrome

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (2)
  • 3D модели (0)
  • Маси (0)
  • Видео (0)

Патофизиология

Пътят на повторно влизане (вижте фигура Типичен механизъм за повторно влизане) при суправентрикуларна тахикардия е в

Атриовентрикуларен (AV) възел (приблизително 50%)

байпас на аксесоарния тракт (40%)

Предсърден или синоатриален (SA) възел (10%)

The Тахикардия на повторно влизане в AV възел среща се по-често при здрави пациенти. Обикновено се задейства след предсърдна екстрасистолия.

The рецитриране на тахикардия през допълнителен път тя включва пътища на проводяща тъкан, които частично или изцяло заобикалят нормалните AV връзки (шънт тракти). Тези пътища преминават по-често от предсърдията директно към вентрикулите и по-рядко от атриума до част от проводимата система или от последното място към вентрикулите. Те могат да се задействат след предсърдни екстрасистоли или камерни екстрасистоли.

Синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW)

Синдромът на WPW (преди възбуждане) е най-често диагностицираният SVT път на аксесоар и се среща при 1 до 3/1000 индивида. Синдромът на WPW обикновено е идиопатичен, въпреки че по-често се наблюдава при лица с хипертрофична кардиомиопатия или други форми на кардиомиопатия, транспониране на големите съдове или аномалия на Епщайн. Има две основни форми на синдром на WPW:

В класически (или явен) WPW синдром, Антеградната проводимост се развива както по допълнителния път, така и по нормалната проводима система по време на синусов ритъм. Тъй като аксесоарният път е по-бърз, той рано деполяризира част от вентрикулите, което генерира кратък PR интервал и бавно покачване на QRS комплекса (делта вълна - виж фигура Класически синдром на Wolff-Parkinson-White).

Класически синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW)

Водещите I, II, III и V3 до V6 показват класическите характеристики на синдрома на WPW, с кратък PR интервал и делта вълна по време на синусов ритъм.

Делта вълната удължава продължителността на QRS комплекса до> 0,12 секунди, въпреки че глобалната конфигурация, извън делта вълната, може да изглежда нормална. Според делта ориентацията може да се идентифицира Q вълна с псевдоинфарктен модел. В резултат на по-ранна реполяризация на частите на вентрикулите, които също се деполяризират рано, векторът на Т-вълната може да бъде ненормален.

В окултен синдром на WPW, пътят на аксесоара не води в посока на антеграда; следователно промените, споменати в ЕКГ, не са идентифицирани. Пътят обаче води в ретроградна посока и може да участва в развитието на рехитрираща тахикардия.

При най-честата форма на реентрантна тахикардия (наречена ортодромна реципрочна тахикардия), веригата използва нормалния атриовентрикуларен (AV) проводителен път, за да активира вентрикулите и се връща в предсърдията чрез допълнителната AV връзка. Следователно полученият QRS комплекс е тесен (с изключение на наличието на разклонен блок на снопа His) и му липсва делта вълна. Ортодромичната реципрочна тахикардия се характеризира с кратък PR интервал с ретроградна Р вълна в сегмента ST.

Необичайно е, че веригата за повторно влизане работи в обратна посока, от атриума до вентрикула чрез аксесоарната AV връзка и се връща от вентрикулите към нормалната AV проводима система в ретроградна посока (наречена антидромна реципрочна тахикардия). В този случай QRS комплексът е широк, тъй като вентрикулите се активират необичайно. При пациенти с две допълнителни AV връзки (не толкова необичайни) може да се установи реципрочна тахикардия, като се използва една допълнителна връзка в посока на антеграда, а другата в посока на ретроградата.

Тахикардиите, свързани със синдрома на WPW, могат да започнат или да се дегенерират в предсърдно мъждене и това предсърдно мъждене може да бъде много опасно за пациента. Разширяването на предсърдията поради хипертрофична кардиомиопатия и други класове прави пациента със синдром на WPW по-податлив на развитие на предсърдно мъждене.

Знаци и симптоми

Повечето пациенти се консултират в ранна възраст или на средна възраст. Епизодите на бързо и редовно сърцебиене, които започват и завършват внезапно, се появяват характерно и често са свързани със симптоми на хемодинамичен компромис (напр. Диспнея, дискомфорт в гърдите, световъртеж). Припадъците могат да продължат само няколко секунди или да продължат няколко часа (рядко> 12 часа).

Кърмачетата имат епизодично задух, летаргия, хранителни разстройства или бързи удари в гърдите. Ако епизодът на тахикардия е продължителен, бебетата могат да развият сърдечна недостатъчност.

Физикалният преглед обикновено не разкрива значителни констатации, с изключение на сърдечната честота между 160 и 240 удара/минута.

Диагноза

Диагнозата на суправентрикуларна тахикардия е електрокардиографска, с идентифициране на бърза редовна тахикардия. Ако са налични предишни записи, те трябва да бъдат прегледани за признаци на откровен синдром на WPW.

P вълните варират. В повечето случаи на повторно влизане през AV възел, ретроградни Р вълни се откриват в крайната част на QRS комплекса (често произвеждащи псевдо-R 'отклонение в олово V1); приблизително 33% от епизодите се появяват непосредствено след QRS комплекса и много малко се развиват преди него. В ортодромичната реципрочна тахикардия на синдрома на WPW, P вълните винаги се намират след QRS комплексите.

Комплексът QRS е тесен, с изключение на наличието на съжителстващ блок на клон от снопа на His, антидромна тахикардия или реципрочна тахикардия с двойна аксесоарна връзка. Широко сложната тахикардия трябва да се разграничава от камерната тахикардия (вж. Таблицата Показания за имплантируеми кардиовертерни дефибрилатори и фигурите Класически синдром на Wolff-Parkinson-White и тясна QRS тахикардия).

Перли и бъгове

Въпреки че повечето надкамерни тахикардии имат тесен QRS комплекс, някои имат широк QRS комплекс и трябва да бъдат разграничени от камерна тахикардия.

Тясна QRS сложна тахикардия: реципрочна ортодромна тахикардия с допълнителен път при синдром на Wolff-Parkinson-White

Активирането се извършва в следната последователност: атриовентрикуларен възел, система на His-Purkinje, вентрикули, допълнителен път, предсърдия. P вълната следи отблизо QRS комплекса и представлява кратък PR интервал тахикардия (PR> PR).

Лечение

Верапамил или дилтиазем, ако QRS комплексът е тесен

В случай на чести рецидиви, аблация

Много епизоди спират спонтанно преди лечението.

The ваготонични маневри (напр. маневра на Valsalva, едностранен масаж на каротидния синус, потапяне на лицето с ледена вода, прием на ледена вода), особено ако се посочи рано, може да спре тахикардията, а някои пациенти дори използват тези маневри по начин амбулаторен.

The Блокиращи AV възли те се използват, ако ваготоничните маневри са неефективни и QRS комплексът е тесен (показващ ортодромична проводимост), блокирането на проводимостта през този възел по време на ритъм прекъсва повторния цикъл. Аденозинът е лечението от първи избор. Трябва да се посочи 6 mg бърза интравенозна болусна доза (0,05 до 0,1 mg/kg при деца), последвана от 20 ml болус физиологичен разтвор. Ако тази доза не успее да обърне аритмията, трябва да се прилагат 2 дози от 12 mg с интервал от 5 минути. Понякога аденозинът причинява кратък период (2 до 3 секунди) на сърдечен арест, което може да предизвика безпокойство за пациента и лекаря. Като алтернатива, пациентът може да получи 5 mg верапамил интравенозно или между 0,25 и 0,35 mg/kg дилтиазем по същия начин.

При наличието на редовна широка QRS сложна тахикардия, наречена антидромна реципрочна тахикардия, която не е свързана с два допълнителни пътя (които могат да се определят от историята, но не и остро), блокерите на AV възли могат да бъдат ефективни. Ако обаче механизмът, причиняващ тахикардия, е неизвестен и вентрикуларната тахикардия не е изключена, трябва да се избягват блокери на AV възли, тъй като те могат да влошат камерните тахикардии. В тези случаи (или когато лекарствата са били неуспешни) може да се посочи интравенозен прокаинамид или амиодарон. Алтернативно, синхронизираната кардиоверсия с 50 джаула (0,5 до 2 джаула/кг при деца) е бърз и безопасен вариант и може да бъде предпочитан пред по-токсичните лекарства.

Когато епизодите на тахикардия с повторно навлизане на AV възел са чести или притеснителни, възможностите за лечение включват дългосрочни антиаритмични лекарства или аблация чрез трансвенозен катетър. По принцип се препоръчва аблация, но ако не се счита за приемлива опция, лекарствената профилактика трябва да започне с дигоксин и да продължи, ако е необходимо, с бета-блокери, недихидропиридинови блокери на калциевите канали или и двете и след това един или друг клас Ia, Ic или III антиаритмици (вж. Таблица Антиаритмични лекарства). Въпреки това, пациентите след юношеството със синдром на Wolff-Parkinson-White (при които предсърдното мъждене става по-вероятно) не трябва да получават дигоксин или недихидропиридинов блокер на калциевите канали като монотерапия (вж. Също Предсърдно мъждене и синдром). Wolff-Parkinson-White ).

Основни понятия

Симптомите на повторно навлизане на суправентрикуларни тахикардии започват и завършват внезапно.

Синдромът на Wolff-Parkinson-White (предвъзбуждане) е най-често диагностицираният SVT на аксесоарния път.

QRS комплексите обикновено са тесни, бързи и редовни; обаче могат да се появят широки комплекси и те трябва да бъдат разграничени от камерна тахикардия.

Понякога помагат ваготонични маневри (напр. Маневра на Валсалва).

Атриовентрикуларните (AV) блокери на възли се използват при тясна сложна тахикардия; Аденозинът е първият вариант и ако не е ефективен, верапамил или дилтиазем са подходящи алтернативи.

Избягвайте блокери на AV възли за тясна сложна тахикардия; използване на синхронизирана кардиоверсия, прокаинамид или амиодарон.