Удушена диафрагмална херния на майката и бременност. Доклад за случая

Д-р Едуардо Рейна-Виласмил, Джоел Сантос-Боливар, Елвия Пеня-Паредес, Хуан Перозо-Ромеро, Хелън Де Нобрега-Корея

Служба по гинекология и акушерство. Централна болница "Д-р Уркинаона". Маракайбо, държава зулия. Венецуела.

Д-р Едуардо Рейна-Виласмил.

Централна болница "Д-р Уркинаона". Край на Ав. Ел Милагро. 4002 Маракайбо. Венецуела. Телефон: 0416-2605233.

24-годишен пациент, първороден, бременна на 26 седмици, консултиран поради изразена диспнея и болки в гърба. Рентгенографията на гръдния кош показва наличие на инфилтрати в левия бял дроб с подчертан плеврален излив. След поставянето на гръдна тръба за оттичане на плевралната течност се наблюдава изтичане на стомашно съдържимо през торакотомичната тръба, за което пациентът е незабавно опериран. По време на изследването се вижда, че салникът, стомахът и част от напречното дебело черво излизат през постолатералния отвор на Бочдалек.

Ключови думи: Диафрагмална херния. Бременност. Форамен на Бочдейл

Пациент на 24 години, примигравид, с бременност от 26 седмици, който съдейства за представяне на подчертана диспнея и болки в гърба. Рентгенографията на гръдния кош показва наличие на инфилтрат в левия бял дроб и плеврален излив. След поставяне на торакална тръба се наблюдава оттичане на стомашно съдържание от торакотомичната тръба, поради което пациентът е изследван незабавно. По време на изследването са наблюдавани оментун, стомах и напречно дебело черво през заднолатералния канал на Бохдалек.

Ключови думи: Диафрагмална херния. Бременност. Каналът на Бочдалек.

Придобитите или вродени диафрагмални хернии, които усложняват бременността, са редки и обикновено се диагностицират погрешно. Те са класифицирани в три категории: пара-езофагеални (хиатални), вродени и травматични (1). По време на бременност хиаталните хернии са най-често срещани и се причиняват от повишаване на интраабдоминалното налягане. Вродените хернии се причиняват от дефекти в ембриогенното развитие на диафрагмата в заднолатералните (Bochdalek) или субстерналните (Morgagni) части. Обикновено се срещат в неонаталния период с честота 1 на всеки 2000 живородени деца. Травматичните диафрагмални хернии са причинени от тъпа, проникваща травма или ятрогенни наранявания, които повишават интраабдоминалното налягане и разкъсват влакната на диафрагмата (2-4).

Жените с диафрагмална херния са безсимптомни до момента на бременността, когато това се проявява като фатално усложнение като висцерално удушаване (3). Клинични находки

те са неспецифични и включват коремна болка, гадене, повръщане, дисфагия, болка в гърдите и диспнея. Въпреки че диагностиката е трудна, ранното лечение може да доведе до значително намаляване на заболеваемостта и смъртността (5). Този доклад е от пациент с удушена диафрагмална херния.

ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЯ

24-годишен пациент, първороден, бременна на 26 седмици, консултиран поради изразена диспнея и болки в гърба. Пациентът няма значителна медицинска или хирургична анамнеза.

По време на прегледа пациентът е бил афебрилен със сърдечна честота от 103 удара в минута, дихателна честота от 26 вдишвания в минута и насищане с кислород е 95% със стаен въздух. Той представи намаляване на дихателните звуци в левия хемиторакс при аускултация. Коремът беше мек и потискащ. Броят на белите кръвни клетки е 15 300 х mm 3 и рентгенография на гръдния кош показва наличие на инфилтрати с подчертан плеврален излив в левия бял дроб (Фигура 1). Коремната ехография не показва анатомични промени. Поради това беше решено пациентът да бъде хоспитализиран с диагноза пневмония и лев плеврален излив, за което тя беше лекувана с широкоспектърни антибиотици.

херния

Службата за гръдна хирургия постави гръдна тръба, през която се оттича плеврална течност. На втория ден се видя, че стомашното съдържимо изтича през торакотомичната тръба, за което пациентът е подложен на спешна операция. По време на изследването за лява торакотомия, профузията на омента, стомаха и част от напречното дебело черво се наблюдава през постолатералния форамен на Bochdalek (Фигура 2), което води до изместване на медиастинума към противоположната страна. Наличието на некротична част от кардията се наблюдава с перфорация от приблизително 2 cm, некроза на омента и част от приблизително 15 cm от дебелото черво. Некротичната част на стомаха беше резецирана, която беше ремонтирана на два слоя, оментектомия и анастомоза на дебелото черво от край до край. Левият бял дроб е декортикиран и диафрагмата е затворена на два слоя, поставени са две гръдни тръби, торакотомията е затворена и пациентът е прехвърлен в реанимация.

Въпреки че периодично наблюдение на плода е извършено по време на операцията и в непосредствения следоперативен период, 28 часа след операцията е потвърдено отсъствието на сърдечна дейност на плода, поради което е индуцирано вагинално раждане, което води до мъртво раждане от 1650 g.

Пациентът е бил лекуван с широкоспектърни антибиотици, но е починал на осмия следоперативен ден поради сепсис.

Броят на лицата, които достигат зряла възраст с асимптоматична диафрагмална херния, е неизвестен. Едно проучване установи, че честотата при възрастното население е 0,17% при съотношение мъже: жени 17 към 5 (6). В резултат на толкова ниска честота, броят на бременностите, усложнени от вродена диафрагмална херния, е изключително малък ? 39 предишни случая в световната литература и един случай в Латинска Америка ? са докладвани от 1928 г. (7,8).

Диафрагмалната херния, която усложнява бременността, е придружена от висок процент на майчина и фетална заболеваемост и смъртност. Усложненията поради остра висцерална херния са по-чести през третия триместър, по време на раждането и в първите часове след раждането, което води до смърт на майката. Което варира от 42% до 58% и фетално в 50% от случаите, а появата на преждевременно раждане се съобщава в 24% от случаите (3). Фетална заболеваемост и смъртност възниква поради нарушена оксигенация на майката по време на раждането (9).

Етиологията на диафрагмалната херния може да бъде трудна за установяване, въпреки че наличието на заднолатерален дефект с наличие на херниална торбичка и липса на травма в подкрепа на факта на вроден произход. Предполага се, че фамилната вродена диафрагмална херния се наследява чрез рецесивен вегетативен модел, отговорен само за 2% от диафрагмалните хернии (10).

Диафрагмалната херния може да остане безсимптомна с напредването на бременността и висцералната херния възниква вторично вследствие на повишен натиск върху диафрагмата: от многократно повръщане през първата половина на бременността, от бързо нарастваща матка през втората половина на бременността или от маневри на Валсалва по време на раждането (11). Симптомите се появяват поради запушване, усукване или инфаркт на затворения вискус (9). В допълнение към стомашно-чревните усложнения, други усложнения, които могат да бъдат фатални, включват остра диспнея, причинена от компресия и изместване на медиастинума (1).

Рентгенография на гръден кош и корем (където може да се види напълнен с въздух стомах или множество нива на течности) обикновено са достатъчни за установяване на диагнозата диафрагмална херния. Ако съмненията продължават след първоначалната рентгенография, просто повторение на рентгенографията след поставяне на назогастрална сонда е достатъчно, за да се потвърди наличието на стомаха в гърдите. Понякога може да са необходими контрастни изследвания и ядрено-магнитен резонанс за потвърждаване на диагнозата (10).

Хирургичното възстановяване на диафрагмалната херния по време на бременност зависи от симптомите на пациента. Асимптоматичните пациенти трябва да бъдат подложени на планова операция през първия или втория триместър, за да се избегне последваща херния на коремните вътрешности. По време на третия триместър асимптоматичните пациенти трябва да се следят стриктно, докато се постигне фетална зрялост. Стомашната декомпресия може да подобри клиничните условия на бременната жена, която се проявява с признаци или симптоми на обструкция, което може да позволи отлагането на операцията, докато се осигури фетално съзряване на белите дробове, но това клинично подобрение е само временно и трае само няколко дни. Тези пациенти трябва да бъдат хоспитализирани и внимателно наблюдавани до момента на възстановяване на диафрагмалната херния (1,9) .

Има противоречия относно вида подход, който трябва да се извърши за корекция на диафрагмалната херния. Поправянето на дефекта е по-лесно през гръдния път. Когато обаче се открие затворен вискус, може да се наложи резекция на това по коремния път. Лапаротомията може да осигури добър достъп и ремонтът може лесно да се извърши по този маршрут. Лапароскопският ремонт е документиран с успешни резултати (7).

Когато се извършва цезарово сечение, може да се извърши и възстановяване на херния. Ако обаче има признаци на запушване или инфаркт, трябва да се предприемат незабавни действия. В тези случаи трябва да се избягва вагинално раждане поради възможността за повишено вътрекоремно налягане, което може допълнително да измести вътрешностите и да причини удушаване на херниалното съдържание (12). Въпреки че някои автори препоръчват използването на форцепс или вакуум за подпомагане на раждането като превантивна мярка, като се има предвид, че маточните контракции не повишават интраабдоминалното налягане и не причиняват разкъсване на мястото на възстановяване. Няма данни за минималното време, което трябва да мине между ремонта на херния и раждането (1).

Диагнозата удушена диафрагмална херния трябва да се разглежда при бременна жена с дихателни симптоми, които са свързани с

ляв плеврален излив или анамнеза за гръдно-коремна травма със стомашно-чревни симптоми. Удушената диафрагмална херния е истинска спешност.

1. Genc M, Clancy T, Ferzoco S, Norwitz E. Вродена диафрагмална херния на майката, усложняваща бременността. Акушер гинекол. 2003; 102: 1194-1196. [Връзки]

2. Montero A, González R, Hidalgo E, Romero B. Усложнена травматична диафрагмална херния със стомашна перфорация. Rev Venez Cir. 2001; 54: 32-37. [Връзки]

3. Kurzel R, Naunheim K, Schwartz R. Възстановяване на симптоматична диафрагмална херния по време на бременност. Акушер гинекол. 1988; 71: 869-871. [Връзки]

4. Baldini G, Guzmán J. Травматична дясна диафрагмална херния и интраторакална чревна резекция. Rev Venez Cir. 2001; 54: 38-41. [Връзки]

5. Hamoudi D, Bouderka M, Benissa N, Harti A. Разкъсване на диафрагмата по време на раждането. Int J Obstet Anesth. 2004; 13: 284-286. [Връзки]

6. Mullins M, Stein J, Saini S, Mueller P. Разпространение на инцидентна херния на Bochdalek при голяма възрастна популация. AM J Roentgenol. 2001; 177: 363-366. [Връзки]

7. Kaloo P, Studd R, Child A. Следродилна диагноза на диафрагмалната херния на майката. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001; 41: 461-463. [Връзки]

8. Lorenzana J. Диафрагмална херния и бременност. Преподобен Мед Хондур. 2001; 69: 160-162. [Връзки]

9. Fleyfel M, Provost N, Ferreira J, Porte H, Bourzoufi K. Управление на диафрагмална херния по време на бременност. Anesth Analg. 1998; 86: 501-503. [Връзки]

10. Eglinton T, Coulter G, Bagshaw P, Cross L. Диафрагмални хернии, усложняващи бременността. A N Z J Surg. 2006; 76: 553-557. [Връзки]

11. Seon Cha A, Krew M, Tamlyn T, Gill P. Руптура на стомаха, свързана с бременност. Акушер гинекол. 2002; 100: 1072-1074. [Връзки]

12. Luu T, Reddy V, Millar D, Force S. Стомашна руптура, свързана с диафрагмална херния по време на бременност. Ан Торак Surg. 2006; 82: 1908-1910. [Връзки]

Трансвагинална радиочестотна термична аблация: подход към лечението на миома маточна. Cho HH, Kim JH, Kim MR. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48: 296-301.

Коментар: Няколко проучвания са установили, че термичната аблация е възможна по различни начини. Авторите са показали, че използването на радиочестотна миолиза може да бъде ефективно при жени с големи миоми не по-големи от 5 cm. Трябва да бъдат оценени множество методи за контрол на миома, особено тези, които избягват големи хирургични процедури.

Преведено от: ACOG Clinical Review том 13, номер 6, ноември-декември 2008 г.

Общество по акушерство и гинекология на Венецуела
Кутия 20081, Сан Мартин.
Каракас Венецуела
Телефон: (+ 58-212) 4515955
Факс: (+ 58-212) 4510895


[email protected]