Чилийски вестник по радиология. Том 18 N ° 4, 2012 г.; 179-183.

Стомашно-чревния тракт

Гигантска хиатална херния с интраторакален стомах: Доклад за случай и преглед на литературата

Гигантска хиатална херния с интраторакален стомах: доклад за случая и преглед на литературата

Д-р. Хосе А. де Грация К (1,2), Марсело Годой Z (1,2), Ítalo Cavallo B (1,2), Клаудио Кортес A (1) .

1. Център за изображения, болница Clínico Universidad de Chile, Сантяго - Чили.

2. Стипендия за доктор по радиология.

Резюме: Гигантската хиатална херния (GHH) с интраторакален стомах е рядко състояние. Това е тип 3 или смесена херния (с плъзгащ се и параезофагеален компонент) с над 30% от стомаха, изпъкнали в гръдната кухина. Тези хернии обикновено са свързани със стомашна ротация, най-вече с органоаксиално изкривяване. Те имат неспецифични клинични прояви, които включват повръщане и болка в гърдите или епигастриума. Усложнения като волвулус, перфорация или стомашна обструкция представляват спешна медицинска помощ. В много случаи тези хернии могат да бъдат открити случайно на рентгенография на гръдния кош. Образните изследвания, главно мултидетекторна CT и серия от горната част на стомашно-чревния тракт представляват жизненоважни инструменти за диагностика и анатомична характеристика на тези лезии. Лечението на GHH изисква открит или лапароскопски хирургичен подход. Ние съобщаваме за случай на пациент, оценен в нашия отдел, който е диагностициран с гигантска хиатална херния с интраторакална стомашна и органоаксиална стомашна ротация.

Ключови думи: Компютърна рентгенова томография, стомашен волвулус, хиатална херния.

Резюме: Гигантската хиатална херния (HHG) с интраторакален стомах е рядко заболяване. Съответства на херния тип 3 или смесена (плъзгащ се и параезофагеален компонент), която съдържа повече от 30% от стомаха на нивото на гръдния кош. Обикновено тези хернии са свързани със стомашна ротация, за предпочитане от органно-аксиален тип. Клиничните му прояви са неспецифични и включват повръщане и болка в гърдите или епигастриума. Те могат да представляват усложнения като волвулус, перфорация или стомашна обструкция, представляващи спешна медицинска помощ. В много случаи те могат да бъдат открити случайно на рентгенова снимка на гръдния кош. Изследването, насочено към изображения, особено мултидетекторна компютърна томография и изследване на барий на хранопровода-стомаха-дванадесетопръстника, са от съществено значение за диагностиката и характеризирането на анатомията на тези лезии. Лечението е хирургично, било чрез открита или лапароскопска хирургия. Представяме случая на пациент, оценен в нашата служба, при който диагнозата HHG е поставена с интраторакален стомах, с аксиално въртене на стомашния орган.

Ключови думи: Хиатална херния, Компютърна томография, Стомашен волвулус.

Въведение

Гигантската хиатална херния (HHG) с интраторакален стомах е рядко заболяване. През последния път сме наблюдавали случаи с по-голяма честота при пациенти в напреднала възраст и затлъстяване. Тези хернии обикновено се свързват с аксиално въртене на стомаха и могат да доведат до усложнения като волвулус, перфорация или стомашна обструкция. Образните изследвания, особено мултидетекторната компютърна томография и изследването на барий на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, са от съществено значение за диагностиката и характеризирането на тези лезии. Лечението е хирургично, било чрез открита или лапароскопска хирургия.

Клиничен случай:

Пациент на 72 години с анамнеза за хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) под лечение. От години има повръщане и периодична болка в гърдите след хранене. През последната седмица честотата на повръщането се увеличава. Консултация в Спешната служба на нашата болница.

Има 2-годишна рентгенова снимка на гръдния кош, която показва заоблено изображение, с ниво на въздушна течност, препроектирано върху сърдечния силует; страничната проекция показва ретрокардиалното местоположение на тази лезия (Фигура 1).

гигантска

Фигура 1. Рентгенова снимка на гръдния кош, задна предна и странична проекция при пациент с гигантска хиатална херния с интраторакален стомах.

(A) задно-предна проекция: ниво на въздушна течност се наблюдава в медиастинума, препроектирано върху сърдечния силует (бяла стрелка); (Б) страничен изглед: проверява се ретрокардиалното местоположение в задната медиастинума на лезията (бяла стрелка).

Проучването продължава с контрастна компютърна томография на гръдния кош и корема. Доказана е голяма хиатална херния, като езофагогастриалният възел се плъзга към гръдния кош, а очното дъно, част от тялото и стомашният антрум също са разположени в интраторакална позиция. Горното конфигурира тип 3 или смесена хиатална херния. Стомахът е органо-аксиално завъртян. Частта от стомашното тяло, която е разположена интраабдоминално, свръхразтегната, причинява компресия на антропилорната област срещу десния диафрагмен стълб. Стомашната стена се засилва адекватно с контрастното вещество, няма пневматоза или околна течност (Фигури 2 и 3).

Фигура 2. Компютърна томография на гръдния кош и корема с контраст, аксиални разрези, при пациент с гигантска хиатална херния с интраторакален стомах.

(A), (B), (C) и (D) аксиални секции, разположени в цефало-каудална посока: очното дъно (буква F) и антралната кост (буква A) са разположени в гръдния кош, тялото (буква C) е частично разположен в гръдния кош. Езофагусно-стомашната връзка е повдигната към гръдния кош (стрелка на изображение Б). Антропилорната област се притиска към десния диафрагмен стълб от прекалено разтегнатото стомашно тяло (стрелка на изображение D).

Фигура 3. Компютърна томография на гръдния кош и корема с контраст, коронарни реконструкции, при пациент с гигантска хиатална херния с интраторакален стомах.

(А) коронарна реконструкция: по-голямата кривина на стомаха (бяла стрелка) е разположена по-добре от по-малката кривина (черна стрелка), съставлявайки интраторакална органно-аксиална стомашна ротация; (B) коронална реконструкция: антропилорната област се притиска към десния диафрагмен стълб (върха на стрелката) от стомашното тяло, част от стомаха все още се намира в корема (звездичка).

За да се характеризира анатомията на лезията, се извършва изследване на барий на хранопровода-стомаха и дванадесетопръстника, при което се наблюдава херния на стомаха към гръдния кош, подредена по дъгообразен начин, подобно на гръцката буква Омега. Няма данни за задържане на храна и преминаването на съдържанието през пилора, който е интраабдоминален, е експедитивно (Фигура 4).

Фигура 4. Бариево изследване на хранопровода-стомаха-дванадесетопръстника, изображения на стомаха, при пациент с гигантска хиатална херния с интраторакален стомах.

(A) фронтален изглед на стомаха: по-голямата кривина на стомаха (бяла стрелка) е разположена по-добре от по-малката кривина (черна стрелка), съставляваща аксиално стомашно въртене на стомаха, извитият стомах приема подредба в гръцката буква Omega, частта дистално на стомашния антрум (тя представя надлъжни гънки) е разположена интраабдоминално (стрелка); (Б) Наклонен изглед на стомаха: хранопровод-стомашен възел е повдигнат, разположен в гръдния кош (върха на стрелката), няма задържане на съдържание в хранопровода. В долния десен ъгъл на изображението е илюстрирана гръцката буква Омега, използвана за описание на подреждането на стомаха.

В обобщение, рентгенологичните находки позволяват диагностицирането на HHG с интраторакален стомах. Тази херния е тип 3 или смесена, тъй като има плъзгащ компонент (издигане на езофагеално-стомашния възел) и параезофагеален компонент (издигане на очното дъно и стомашния антрум по-цефаладно от хранопровода-стомашния възел). Стомахът има органо-аксиално въртене, като по-голямата кривина е разположена по-добре от по-малката кривина. Компютърната томография показва, че няма исхемично засягане или перфорация на органа.

По време на хоспитализация пациентът също е изследван за предсърдно мъждене. Имайки предвид тази констатация и историята на (ХОББ), се решава консервативно лечение. Пациентът еволюира благоприятно с медицинска терапия (инхибитори на протонната помпа и прокинетика). Поради симптоматичното подобрение и доброкачествения характер на заболяването беше решено да се поддържа бъдещо поведение и да се изписва пациентът с контрол.

Дискусия

Има три вида нетравматични диафрагмални хернии. Най-честата е хиаталната херния, съответстваща на хернията на стомаха, а в някои случаи и други коремни вътрешности, към гръдния кош през езофагеалната хиатус (1,2). По-рядко се срещат два вида вродени хернии: херния на Бохдалек (дефект в ембрионалния плевро-перитонеален канал, по-често от лявата страна) и херния на Моргани (антеро-медиален напречен дефект на преградата, с ретростернална паракардиална локализация, по-често на дясна страна) (1,2) .

Хиаталните хернии обикновено съдържат само проксималната част на стомаха, но понякога целият стомах може да хернира в гръдния кош (3,4). В тези случаи стомахът заема обърнато положение, като по-голямата кривина превъзхожда по-малката кривина. Едновременно с това фундусът и част от стомашното тяло могат да се върнат през езофагеалния хиатус в нормалното си инфрадиафрагмално положение, оставяйки само дисталната част на стомаха в гръдния кош (3) .

В литературата хиаталните хернии са класифицирани в 4 категории (4,5):

* Тип 1: Съответства на плъзгаща се хиатална херния. Езофагус-стомашната връзка е изместена към гръдния кош, поради слабост и удължаване на френо-езофагеалната мембрана. Съставлява 95% от всички хиатални хернии.

* Тип 2: Съответства на параезофагеалната хиатална херния. Има фокален дефект, обикновено в антеро-латералния аспект на диафрагмално-хранопровода мембрана. Кардията и езофагогастриалният възел остават под диафрагмата. Стомашният фундус обикновено води хернията, но целият стомах може да мигрира cephalad, образувайки интраторакален стомах.

* Тип 3: Това е смесена хиатална херния, с плъзгащ се и параезофагеален компонент. Обикновено става въпрос за голяма херния, свързана със стомашна ротация.

* Тип 4: Това е херния тип 3, която също има херния на други коремни структури, като дебело черво, салник, тънки черва или черен дроб.

Гигантска хиатална херния е тази, която включва поне 30% от стомаха в гръдния кош (6). През повечето време тези хернии съответстват на хиатална херния тип 3 с плъзгащ се и параезофагеален компонент (6) .

Докато стомахът се хернизира в гърдите, той се върти. Повече от две трети от стомашни ротации са свързани с диафрагмални хернии (7-9). Най-честата ротация е предната органо-аксиална ротация, където стомахът се върти по надлъжната си ос, движейки се отпред и след това cephalad на по-голямата кривина (4,7,10). Стомахът може също да се върти по мезентериално-аксиален начин, тоест по ос, перпендикулярна на надлъжната му ос, движеща се отпред и след това вляво от антралната кост (4,8,10). Терминът „стомашен волвулус“ е запазен за онези случаи, в които необичайно въртене определя удушаване и запушване на органа (4). Въпреки това в литературата този термин често се използва неправилно като синоним на „стомашна ротация“.

Клиничните прояви на диафрагмална херния са разнообразни. Пациентите с малка херния обикновено са безсимптомни. Херниите от тип 1 често са свързани с некомпетентност на долния езофагеален сфинктер, с патологичен гастроезофагеален рефлукс (4). В случай на HHG с интраторакален стомах, задържането на храна и въздух в хернията на стомаха предизвиква разтягане на органа, с появата на повръщане и болка в гърдите (4). В случай на усложнени хернии, с остър стомашен волвулус, симптомите включват внезапна поява на болка в гърдите или епигастриума, гадене и присвиване с невъзможност за повръщане и невъзможност за преминаване през назо-стомашна сонда (триада на Borchardt) (4,8), те могат присъства и хематемеза (8,9). В случай на гангрена и перфорация на херния на стомаха могат да се развият усложнения като медиастинит или перитонит.

Що се отнася до образни изследвания, гигантските хиатални хернии с интраторакален стомах могат да се проявят като случайни медиастинални маси при рентгенография на гръдния кош, където те се проектират зад сърцето, в задния медиастинум, често с ниво на въздушна течност (1,4). С използването на мултидетекторна компютърна томография, по-специално с мултипланарни реконструкции, е възможно да се характеризира подробно анатомията на хернията и да се определи какъв тип е, да се установи дали има стомашна ротация и какъв тип е, да се оцени хернията на други структурира корема, както и стомаха и накрая установява наличието на усложнения като волвулус или стомашна перфорация (1,4,5). Изследването на барий на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника е от съществено значение за характеризиране на хернията в случаите, когато се планира хирургично възстановяване, като в много случаи е избраният тест за диагностика (4,5,8,9); предоставя подробна информация по отношение на анатомията и е най-доброто проучване за определяне размера на хернията и положението на езофагогастриалния възел.

Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт играе второстепенна роля в диагностиката на хиатална херния (5). Най-голямата му полезност се състои в потвърждаване на стомашната обструкция и изключване на съпътстващи лезии на лигавицата, които могат да предполагат исхемия.

Лечението на симптоматични пациенти с гигантска хиатална херния с интраторакален стомах е хирургично. В случай на усложнения като волвулус, запушване или перфорация, операцията трябва да бъде спешна. Хирургичният подход може да бъде през гръдния кош или корема (4). Лапароскопската хирургия може да се използва и при двете хернии с аксиална ротация на стомашния орган и мезентериално-аксиална ротация (12,13). Сред предимствата на лапароскопската хирургия при тези пациенти са краткото оперативно време, добрият контрол на симптомите и ниската честота на рецидиви (13) .

Представеният случай е характерен за HHG с интраторакален стомах. Еволюцията на пациента е била задоволителна, въпреки че не е бил подложен на хирургично лечение, което показва, че не е имало усложнение на херния, като вълна или стомашна перфорация. Що се отнася до изображенията, рентгенографията на гръдния кош дава подсказка за диагнозата, като визуализира заоблено изображение с ниво на въздушна течност в задния медиастинум. Компютърната томография на гръдния кош и корема с контраст и изследването на бария на хранопровода-стомаха-дванадесетопръстника позволяват да се характеризира анатомията на хернията и съществуващата стомашна ротация, в допълнение към изключването на наличието на други коремни структури, хернирани към гръдния кош. и съществуването на усложнения като волвулус, перфорация или стомашна обструкция. По този начин се достига до диагнозата гигантска хиатална херния с интраторакален стомах, съответстваща на тип 3 или смесена херния, с органно-аксиална стомашна ротация.

Библиография

1. Клайн JS. Плевра, гръдна стена, диафрагма и различни нарушения на гръдния кош. В: Brant WE, Helms CA, редактори. Основи на диагностичната радиология. 3-ти изд. Липинкот Уилямс и Уилкинс; 2007. Глава 19. [Връзки]

2. Eren S, Çiris F. Диафрагмална херния: диагностични подходи с преглед на литературата. Eur J Radiol 2005; 54 (3): 448-459. [Връзки]

3. Халперт RD. Езофагус и гастроезофагеална връзка. В: Halpert RD, редактор. Образи на стомашно-чревния тракт, Реквизитите. 3-то издание Mosby-Elsevier; 2006. Глава 1. [Връзки]

4. Abbara S, Kalan MM, Lewicki AM. Преразгледан интраторакален стомах. AJR Am J Roentgenol 2003; 181 (2): 403-414. [Връзки]

5. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Подходи за диагностика и степенуване на хиатална херния. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22 (4): 601-616. [Връзки]

6. Mitiek MO, Andrade RS. Гигантска хиатална херния. Ан Торак Surg. 2010; 89 (6): S2168-2173. [Връзки]

7. Kontorinis N, Waters TE, Zimmerman M, Kaard A. Изображения от интерес. Стомашно-чревни: стомашен волвулус. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16 (2): 227. [Връзки]

8. Lee TC, Liu KL, Lin MT, Wang HP. Необичайна причина за повръщане при октогенария: органоаксиален стомашен волвулус, свързан с параезофагеална диафрагмална херния. J Am Geriatr Soc.2006; 54 (3): 555-557. [Връзки]

9. Al-Balas H, Hani MB, Omari HZ. Рентгенологични особености на остър стомашен волвулус при възрастни пациенти. Clin Imaging 2010; 34 (5): 344-347. [Връзки]

10. Chau B, Dufel S. Стомашен волвулус. Emerg Med J 2007; 24: 446-447. [Връзки]

11. Chiu CC, Wang W, Wei PL, Lee WJ. Гигантска диафрагмална херния с интраторакален стомашен волвулус. Ендоскопия. 2006; 38 Допълнение 2: E52-53. [Връзки]

12. Inaba K, Sakurai Y, Isogaki J, Komori Y, Uyama I. Лапароскопско възстановяване на хиатална херния с мезентериално-аксиален волвулус на стомаха. Свят J Gastroenterol. 2011; 17 (15): 2054-2057. [Връзки]

13. Wiechmann RJ, Ferguson MK, Naunheim KS, McKesey P, Hazelrigg SJ, Santucci TS, et al. Лапароскопско управление на гигантска параезофагеална херния. Ann Thorac Surg 2001; 71 (4): 1080-1086; дискусия 1086-1087. [Връзки]

Кореспонденция: Д-р Хосе А. де Грация К./[email protected]

Доклад, получен на 1 декември 2011 г., приет за публикуване на 6 март 2012 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

General Holley # 2363-A, Of. 404, Провиденсия
ZPI КОД 7510032
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]