Текстът завършен

Обитателят

www.medigraphic.com

Ключови думи: Затлъстяване, неврохирургия, усложнения, заболеваемост, смъртност.

болна

РЕЗЮМЕ. Мексико има повишено разпространение на затлъстяването сред населението. Този факт има значителни последици за общественото здраве и въздействие върху медицинското обслужване, включително неврохирургията. Затлъстелите хора са по-склонни да развият псевдотумор cerebri и по-тежка черепно-мозъчна травма. При някои неврологични заболявания дълбоката венозна тромбоза, раневите инфекции и рехоспитализациите имат повишен процент. В поредица от елективни тораколумбални операции на гръбначния стълб процентът на усложненията показва пропорционално увеличение, свързано с ИТМ (14% за ИТМ от 25, 20% за ИТМ 30 и 36% за ИТМ 40). Управлението на пациент със затлъстяване представлява предизвикателство за невроанестезиолога. Затлъстяването е проблем с огромни измерения и нарастваща перспектива. Днес се разработват няколко неврохирургични техники, касаещи хипоталамусната дълбока мозъчна стимулация. Последиците от затлъстяването върху неврохирургичната смъртност и смъртност са слабо проучени, въпреки това затлъстяването трябва да бъде включено в анализа на риска и ползата от всяка хирургична процедура.

Ключови думи: Затлъстяване, неврохирургия, усложнения, заболеваемост, смъртност.

* Резидент хирург на 4-та година от Специализираната програма по неврохирургия. ** Резидент хирург на 3-та година от Специализираната програма по неврохирургия.

Национален институт по неврология и неврохирургия "Мануел Веласко Суарес". Мексико сити.

OSA: обструктивна сънна апнея. ИТМ: Индекс на телесна маса.

Адрес за кореспонденция: Самуел Ромеро Варгас

Национален институт по неврология и неврохирургия "Мануел Веласко Суарес". Поддиректорат по неврохирургия. Insurgentes Sur No. 3877, полк. La Fama. Tlalpan, D.F. Мексико. CP. 14269. Тел./Факс. 5606 3822. E-mail: [email protected]

Получено: 22 юни 2009 г.

Прието с модификации: 5 август 2009 г.

Затлъстяване и неврохирургия. Връзка

болезнено?

Самуел Ромеро Варгас, * Рабиндранат Гарсия Лопес, * Диего Мендес Росито, **

Карлос Родригес Ачевес **

www.medigraphic.com

Въведение

Епидемията от затлъстяване достига размери, които я определят като пандемия, тъй като тя засяга

хора от петте континента. Според данни на СЗО1

Повече от един милиард души са с наднормено тегло и една трета от тях са с явно клинично затлъстяване. Тенденциите показват постоянно нарастване на разпространението във времето. Развиващите се страни са засегнати от тези тенденции с по-голяма степен на ускорение в сравнение с развитите страни. По същия начин, мобилността се наблюдава във възрастта на настъпване, тъй като има нарастване на разпространението на затлъстяването в по-ранни възрасти. В Мексико, според Националното проучване на здравето и храненето 2006,2, като се добавят преобладаванията на

с наднормено тегло и затлъстяване, 71,9% от жените на възраст над 20 години (около 24 910 507 в цялата страна) и 66,7% от мъжете (16 231 820) са комбинирали предвалентността на наднорменото тегло или затлъстяването.

Интересът е насочен към разбирането на всички аспекти на затлъстяването като болест и рисков фактор за други заболявания като захарен диабет, системна артериална хипертония или исхемични заболявания. Реалността е, че затлъстяването е повлияло на медицината във всичките й области и представлява най-забележителната демографска и епидемиологична промяна през този век. Експлозията в броя на затлъстелите, особено в западния свят, влияе върху честотата и разпространението на типа консултация в клиничната практика.

Затлъстяване и неврохирургия

Затлъстяването е свързано с повишена заболеваемост и смъртност при пациенти, подложени на различни видове хирургични процедури.3 Но

Какви допълнителни проблеми засягат неврологичната хирургия на затлъстел човек? Нека си представим необичайния случай на 65-годишна жена с лумбална радикулопатия, дължаща се на дискова херния L5-S1, която не отговаря на медицинското ръководство. Освен това тежи 90 килограма и има индекс на телесна маса (ИТМ) 40. За разлика от минимално инвазивната хирургия, успешна, с бързо възстановяване, този случай може да представлява цяло анестезиологично предизвикателство, позициониране, с висок риск от удължаване на времето

хирургическа намеса, затруднения при дисекция на тъкани, медицински проблеми, забавено излекуване и увеличен престой в болница. Докато абсолютните рискове при този тип пациенти са трудни за количествено определяне поради всички включени променливи, в момента има гръбначни хирурзи, които, когато са изправени пред идентифициране на потенциални усложнения, които пациентът със затлъстяване с ИТМ по-голям от 30, предпочита да избягва изпълнението на хирургическа процедура.4

Много от тези пациенти се сблъскват с препятствия от диагностичния етап, като превишават границите на теглото на томографските таблици (което обикновено е 120 kg), оборудването за ядрено-магнитен резонанс и помещенията за ангиография. Хирургичното позициониране може да бъде проблематично и дори опасно при тези пациенти поради усложнения, свързани с компресивни явления. Вентрикуларните декубитални позиции, използвани предимно в задната ямка и гръбначния стълб, могат да бъдат трудни, особено за пациенти с централно затлъстяване. Дори легнали в легнало положение могат да причинят проблеми, свързани с компресия на аортата или куха вена и компрометиране на вентилацията.

Въпреки че пациентите със затлъстяване имат по-ниска честота на травма на главата, те имат допълнителни проблеми: те са по-изложени на наранявания на главата с по-голяма тежест при челен сблъсък, те имат по-висок процент на усложнения в сравнение с пациентите без затлъстяване (42% в сравнение с 32%), както и по-високи нива на смъртност, продължителни хоспитализации и повече дни престой в отделенията за интензивно лечение и механична вентилация.

Съществува теория, че поради факта, че при пациенти със затлъстяване синпазиен-тезата на мъжките стероидни хормони е променена, мъжете с

menin-giomas имат по-висок процент на затлъстяване.7

пациенти с диагноза менингиом в това проучване показват по-висок процент на дълбока венозна тромбоза, инфекции на хирургични рани и реадмисия в болница от 53% сред пациентите

със затлъстяване, срещу 18% от хората, които не са със затлъстяване

www.medigraphic.com

Хирургия на Colunm

Връзката между затлъстяването и болката в кръста се обяснява отчасти с биомеханичния стрес, че багажникът на затлъстелия човек се движи към лумбалния гръбнак. Когато стойката е променена до такава степен, че гръдният кош да е отпред на таза, гръбначният стълб се измества от обичайното си положение и биомеханичните сили, поддържани от лумбалния гръбнак, се увеличават драстично.

Остеоартрозата е 4-5 пъти по-честа при пациенти със затлъстяване. 66% от пациентите с диагноза остеоартроза са с наднормено тегло или

затлъстяване.9 Затлъстяването е демонстрирано като a

независим рисков фактор за спондилоза

преждевременно мултисегментарно.10 Ясно е, затлъстяването

потокът от пациенти, посещаващи неврохирургична консултация с дегенеративни гръбначни проблеми, се увеличава.

След като се установят анатомичните промени, свързани със затлъстяването, те вече не са обратими. Намаляването на теглото намалява дискомфорта при пациенти със затлъстяване; въпреки това, лечението, включително физикална терапия, има висок процент на неуспех при пациенти с ИТМ по-голям от 40, в сравнение с пациенти със затлъстяване. По отношение на хирургичните усложнения, те включват инфекция на рани, пневмония, дълбока венозна тромбоза и по-голям брой повторни операции. Patel11 намери корелация

пряко пропорционална между по-висок ИТМ и честота на усложнения при операции на лумбален синтез.

Други сериали, като Park's 12, показаха, че не

има разлика в усложненията, свързани с ИТМ, при поредица от 77 пациенти, подложени на минимално инвазивна хирургия с дискектомия, ламинектомия и сливане. Повечето статии обаче се съгласяват за повишения риск от инфекция след операция на гръбначния стълб

В поредица от избирателни процедури за гръдна и лумбална част на гръбначния стълб процентите на усложнения се увеличават пропорционално на ИТМ (14% за ИТМ от 25, 20% за ИТМ от 30,

и 36% за ИТМ от 40) .10 Рехабилитацията на

Следоперативните пациенти могат да бъдат неблагоприятно повлияни от лошото мускулно състояние при тази група пациенти със затлъстяване, които обикновено са заседнали.

Когато неврохирургът е участник

на затлъстяването ...

Етиологията на затлъстяването е многофакторна; Важно е обаче да се споменат включените неврологични механизми. Контролът на храненето се медиира от ендокринни и нервни сигнали от същата мастна тъкан, ендокринни органи, стомашно-чревен тракт и мозък.17 Ядрата

Дъгообразният и паравентрикуларният вентроме-диален хипоталамус са особено важни за регулиране на телесното тегло и метаболизма. Тези ядра получават аферентни от блуждаещия нерв, катехоламинергични влакна и различни хормони (инсулин, холецистокинин, лептин и глюкокортикоиди). След това те модулират освобождаването на пептиди, които влияят върху приема на храна и автономната нервна система, което само по себе си оказва влияние върху енергийните разходи и отделянето на инсулин.17 Въпреки че по-голямата част от случаите

затлъстяването са свързани с начина на живот, има някои, при които можем да бъдем партньори в този проблем. Увреждането на хипоталамуса след неврологична хирургия при лезии в областта на третата камера, като краниофарингиом, може да бъде свързано със затлъстяване. Двустранното унищожаване на вентромедиалния хипоталамус води до хиперфагия, затлъстяване и поведенчески нарушения.18 Hoffman19 подчерта, че

52% от бебетата, претърпели радикална резекция на краниофарингиоми, са били със затлъстяване по време на проследяването. Степента на увреждане на хипоталамуса, документирана чрез ЯМР, корелира с увеличаването на теглото по време на следоперативно проследяване.20

Повишаването на теглото може да бъде вторично за лекарствата, често предписвани от неврохирурзи, като хронично лечение с глюкокортикостероиди, които представляват не рядка причина за затлъстяване сред неврохирургичните пациенти. Други лекарства като валпроева киселина, амитриптилин и някои антипсихотици могат да допринесат за увеличаване на теглото.21 Има и други клинични единици, които

www.medigraphic.com

ТОЗИ ДОКУМЕНТ Е ИЗГОТВЕН ОТ МЕДИГРА-ФИК

Киари II; обаче честотата на OSA присъства 4-6 пъти повече при пациенти със затлъстяване

Невроанестезия

Синдромът на хиповентилация при пациенти със затлъстяване описва тези пациенти със затлъстяване, дневна хиперкапния (PaCO2> 45 mmHg) и хипоксия (PaO2 (5)

www.medigraphic.com

Библиография

1. Световната здравна организация. Глобална стратегия за диета,

Физическа активност и здраве. Женева, 2003.

2. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T,

Rojas R, Villalpando-Hernández S, Hernández-Avila M, Sepúlveda-Amor J. National Survey of Health and Nutrition 2006. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Sa-lud Pública, 2006.

3. Choban PS, Flancbaum L. Въздействието на затлъстяването върху

хирургически резултати: Преглед. J Am Coll Surg 1997; 185: 593-603.

4. Дебора Л. Бензил. Затлъстяване. Какви са усложненията

за вашите пациенти? AANS Неврохирург 2008; 17 (1): 5-7.

5. Tagliaferr F, Compagnone C, Yoganandan N, Gennarelli

TA. Затлъстелите пътници са по-склонни да получат по-тежка травма на главата след челен сблъсък. J Травма 2009; 66 (3): 727-729.

6. Браун CV, Rhee P, Neville AL, Sangthong B, Salim A,

De-metriades D. Затлъстяване и черепно-мозъчна травма. J Травма 2006; 61: 572-576.

7. Agi MK, Eskandar EN, Carter BS, Curry WT Jr, Barker

FG 2-ри. Повишено разпространение на затлъстяването

следоперативни усложнения при пациенти от мъжки пол с менингиоми. Неврохирургия 2007; 61 (4): 754-60.

8. Родригес де Ривера FJ, Мартинес-Санчес П, Охеда-Руиз

de Luna J, Arpa-Gutiérrez FJ, Barreiro-Tella P. Доброкачествена вътречерепна хипертония. История, клинични характеристики и лечение при поредица от 41 пациенти. Neurol 2003; 1-15; 37 (9): 801-805.

9. Sharma L, Kapoor D, Issa S. Епидемиология на

osteoarthri-tis: актуализация. Curr Opin Rheumatol 2006; 18 (2): 147-156.

10. Патрик У. Маккормик. Болест на лумбалния гръбначен стълб. Помислете за пациенти със затлъстяване. AANS Неврохирург 2008; 17 (2): 14-15.

11. Patel N, Bagan B, Vadera S, Maltenfort MG, Deutsch H, Vaccaro AR, Harrop J, Sharan A, Ratliff JK. Хирургия на затлъстяването и гръбначния стълб: връзка с периоперативните усложнения. J Neurosurg Spine 2007; 6 (4): 291-297.

12. Парк P, Upadhyaya C, Garton HJ, Foley KT. Въздействието на минимално инвазивната хирургия на гръбначния стълб върху периоперативните усложнения при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. Неврохирургия. 2008; 62 (3): 693-639.

13. Capen DA, Calderone RR, Green A. Периоперативни рискови фактори за инфекции на рани след сливане на долната част на гърба. Orthop Clin North Am 1996; 27: 83-86.

14. Friedman ND, Sexton DJ, Connelly SM, Kaye KS: Рискови фактори за инфекция на хирургичния сайт, усложняваща ламинектомията. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1060-1065. 15. Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, Lenke LG, Bridwell KH,

Мейфийлд J, Фрейзър VJ. Рискови фактори за инфекция на хирургично място след ортопедични гръбначни операинфекции. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 62-69.

16. Wimmer C, Gluch H, Franzreb M, Ogon M. Предразполагащи фактори за инфекция при хирургия на гръбначния стълб: Проучване на 850 спинални процедури. J Spispi-nal Disord 1998; 11: 124-128. 17. Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Затлъстяване. N Engl J Med

1997; 337: 396-407.

18. Reeves AG, Plum F: Хиперфагия, ярост и деменция, съчетаващи вентромедиална хипоталамусна неоплазма. Arch Neurol 1969; 20: 616-624.

19. Hoffman HJ, De Silva M, Humphreys RP, Drake JM, Smi-th ML, Blaser SI: Агресивно хирургично лечение на краниофарингиоми при деца. J Neurosurg 1992; 76: 47-52. 20. de Vile CJ, Grant DB, Hayward RD, Kendall BE, Neville BG, Stanhope R. Затлъстяването при детски краниофарингиом: Връзка със следоперативното увреждане на хипоталамуса, показано чрез ядрено-магнитен резонанс. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2734-2737.

21. Фредерик А. Буп. Затлъстяване при деца. Неврохирургични съображения. AANS Неврохирург 2008; 17 (2): 10-11.

22.. Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, Faller M, Casel S,

Krieger J, Weitzenblum E. Повторно посещение на синдром за затлъстяване и хиповентилация: проспективно проучване на 34 последователни случая. Гръден кош. 2001 август; 120 (2): 369-76. PubMed PMID: 11502631. 23. Kathryn E, McGoldrick D, Benzil L. Затлъстяване и анестезия. Последици за неврохирургичния пациент. AANS Неврохирург 2008; 17 (2): 12-14.

24. Шулдер MDM. Дълбока мозъчна стимулация за болестно затлъстяване, Възможна терапия за неразрешими случаи. AANS Neu-rosurgeon 2008; 17 (2): 18.