Определение
Това е тръбен елемент, който поддържа запушения жлъчен канал, позволявайки преминаването на жлъчката към дванадесетопръстника.
II. Определение
А. Злокачествена патология
Ендоскопски поставените билиарни протези са една от алтернативите при палиативното управление на новообразувания, които пречат на жлъчния канал. Други алтернативи са хирургични операции и протези, поставени перкутанно.
1. Дистална обструкция на жлъчните пътища
Това включва новообразувания на главата на панкреаса, дисталния жлъчен канал и папилата. Това е най-изследваната група и в която се получават най-добри резултати. От въвеждането му преди две десетилетия ендоскопският подход придоби признание (1).
Предимствата пред перкутанния път са демонстрирани по отношение на по-ниски нива на усложнения, които при последната техника са свързани с пункция на черния дроб, която също е болезнена, и по-голямо приемане от пациентите (2).
Хирургията е сравнена с ендоскопски дренаж, показвайки подобна преживяемост и в двете групи (3-4). Доказателства от ниво I. Първоначалната заболеваемост, смъртност и престой в болница са по-големи за оперираните пациенти. В дългосрочен план протезите се запушват, причинявайки повторение на жълтеница и изискващи подмяна и нови хоспитализации.
Пациентите, лекувани с ендопротези, по-често имат запушване на изхода на стомаха поради туморна инвазия (17% срещу 7%), тъй като хирургичните пациенти често се подлагат на двоен байпас по време на палиативна хирургия.
По този начин пациентите с неоперабилни или неоперабилни лезии, в добро състояние, с по-голяма надежда за оцеляване, биха се възползвали повече от палиативна хирургия, докато тези с висок хирургичен риск и по-ниска надежда за оцеляване биха се възползвали повече от стент (4- 5).
Все още не е доказано, че рутинният предоперативен ендоскопски дренаж на запушения жлъчен канал има значителна полза за пациента, въпреки подобряването на чернодробната функция. Поради това не е показан при пациенти, които са кандидати за ранна операция (6). Доказателства от ниво I.
Ендоскопски поставени жлъчни стентове:
Доказано е също, че подобряват качеството на живот на пациента. Подобрява не само жълтеница и сърбеж, но и други стомашно-чревни симптоми като анорексия, която засяга тяхното емоционално и функционално благосъстояние (7-8).
Ендопротезите, използвани за ендоскопски дренаж на жлъчния канал, са два вида: пластмасови, които са били най-подробно изследвани, и метални. Пластмасовите протези са евтини, но те се запушват с бактериален материал и жлъчна утайка, което налага да бъдат заменени. Продължителността на протезата без обструкция е свързана с нейния диаметър.
Ограничението в диаметъра на пластмасовите протези е каналът на ендоскопа и нарастващата трудност при поставянето му с по-големи диаметри. Установено е, че 10 френски протеза с диаметър предлагат по-голяма трайност от 7 или 8 френски протези. Не беше възможно да се установи дали 11,5 френски протези се представят по-добре от 10 френски протези (9-10).
Проведени са множество проучвания с промени в дизайна на пластмасови протези, с различни материали, импрегниране с различни вещества, без да могат да се демонстрират значителни предимства (11-13). Доказателства от ниво III.3.
Средната продължителност на запушването на 10 и 11,5 френски пластмасови протези е три до четири месеца (4-5, 10-11, 14). Подмяната на протезите може да се извършва по график на всеки три месеца или при необходимост.
Запушването на ендопротеза:
Проявява се с повторната поява на жълтеница или холангит, което изисква спешна подмяна, въпреки че ранното приложение на антибиотици позволява като цяло процедурата да се извършва избирателно.
Пациентите и техните семейства трябва да бъдат предупредени за тази възможност, за да отидат незабавно в болницата. Планираната подмяна избягва тази възможност. Протезата се сменя преди нейното запушване, увеличавайки времето без болести, но увеличавайки разходите.
Подмяната според нуждата е най-евтината, тъй като се извършва само когато протезата е запушена, но пациентът трябва да премине през дискомфорта от повторно заболяване (14). Доказателства от ниво I.
Металните протези издържат по-дълго от пластмасовите, със средна продължителност от осем месеца до запушване (15-16). Тъй като те достигат по-голям диаметър, около 10 mm, запушването на жлъчните утайки е много по-рядко, но туморът има тенденция да расте през металната мрежа и да ги запушва.
Другият проблем е високата им цена и че те не могат да бъдат премахнати. Металните протези имат различен дизайн, саморазширяващи се или разширяеми с помощта на балон и променлива ширина на металната рамка.
Най-изследвани са Wallstent® (саморазширяващ се, изработен от тъкана тел от неръждаема стомана, с диаметър 7 френски при вмъкване и един от 10 мм при разширяване).
Тази технология продължава да напредва и по този начин се разработват нови метални протези с покритие, за да се предотврати растежа на тумора през металната мрежа (16-17).
Металните протези са изгодни:
Пациентите с преживяемост по-голяма от шест месеца, които се нуждаят от една или повече заместители на пластмасовите си протези. Тази група не само увеличава времето без болести, но общите разходи са по-ниски.
При пациенти с преживяемост по-малка от 6 месеца разходите са равни, а при тези с по-малко от три месеца разходите за пластмасови протези са по-ниски (14). Лечението на запушена метална протеза се извършва чрез поставяне на пластмасова ендопротеза през нея.
За да се идентифицират пациентите, които може да имат преживяемост по-голяма от 6 месеца и по този начин да се възползват от лечения като хирургия и метални протези, единственият независим прогностичен фактор е размерът на тумора. Туморите, по-големи от 30 mm, са свързани с оцеляване по-малко от шест месеца (18). Доказателства от ниво I.
С този метод може да се очаква успех от 95 до 97,1% при поставяне на протезата с положителен резултат за подобряване на жълтеница от 81 до 92%, с честота на усложненията над 8 до 11%, смъртност, свързана с процедурата от 0,8 до 3,9% и 30-дневна смъртност от 8 до 15% (2, 4, 13-15).
Заключения
Палиативното управление с пластмасови протези при пациенти с дистална обструкция поради неоплазия е адекватно, особено при тези с очаквано оцеляване по-малко от шест месеца (диаметър на тумора по-голям от 3 cm). Планираната подмяна на всеки три месеца, въпреки нарастващите разходи, позволява на пациента по-дълго оцеляване без заболявания. Препоръка от степен A.
Саморазширяващите се метални протези са най-полезни при пациенти с очаквано оцеляване над шест месеца (диаметър на тумора по-малък от 3 cm). В тази група трябва да се има предвид и палиативна хирургия от типа двоен байпас. Препоръка от степен A.
Рутинният предоперативен дренаж на запушения жлъчен канал не е показан при пациенти, които са кандидати за ранна операция. Препоръка от степен E.
2. Запушване на проксималния жлъчен канал
Тук откриваме тумори като холангиокарцином, неоплазми на жлъчния мехур и метастатични лезии. Тези наранявания са по-трудни за лечение, тъй като се намират по-далеч от ендоскопа, с който се прилага сила. Те също могат да бъдат много сложни и тесни, което затруднява канализирането.
Съществуват множество класификации, но на практика и от най-малкото до най-големия компромис, първото ниво е, когато лезията включва общия чернодробен канал, без да пречи на бифуркацията, се съобщават както десният, така и левият чернодробен канал.
На второ ниво бифуркацията е нарушена и десният и левият чернодробни канали са разделени. И накрая, на трето ниво има обструкция във вторичните раздвоения на чернодробните канали, което води до множество интрахепатални обструкции.
С тези новообразувания процентът на успех при преминаването на протезата и при получаване на адекватен дренаж на жлъчката намалява, тъй като степента на нараняване нараства, докато този на усложненията, като холангит, се увеличава. Има много дискусии за необходимостта от дрениране на двата чернодробни канала при тумори от втора степен, т.е. тези, които пречат на раздвоението (19-20).
Това е така, защото ако се отцеди само един лоб на черния дроб:
Съществува риск холангитът да се развие в дренирания сегмент. При пациенти с трета степен на засягане, с множество интрахепатални обструкции, някои автори предполагат, че получената полза е много малка и усложненията са много високи, така че този тип палиативно лечение не трябва да се предлага на тази група пациенти (21).
Данните сочат, че най-добри резултати при оцеляването и по-малко усложнения се получават чрез поставяне на ендопротеза във всеки чернодробен канал, когато бифуркацията е възпрепятствана (19). Доказателствено ниво III.1.
Първоначално е възможно да се поставят само малки калибърни протези, 7 френски, които по-късно се заменят за такива с по-голям диаметър. Когато ендоскопският двустранен дренаж не е възможен и пациентът развива холангит, е необходим перкутанен дренаж на дренирания сегмент.
Когато се използват метални протези, може да се наложи поставяне на две, за да се отводнят двата чернодробни канала. Тук трябва да вземем предвид и цената на тези елементи (22).
При тези видове наранявания може да се очаква степен на успех от 74% до 89% от поставянето на стент, процент, който намалява с нарастването на степента на нараняване. Лезиите от първа степен наподобяват тези на дисталния жлъчен канал, които видяхме по-рано, а третата степен показват най-лошите резултати.
Функционалният успех може да бъде между 53 и 80%, а при наранявания от трета степен са описани едва 15%. Смъртността след 30 дни е 10%, но цифрите до 43% са описани последователно с преобладаване на напреднали лезии (19-24).
Заключения
При пациенти с проксимални обструктивни туморни лезии на жлъчните пътища палиативните резултати със стентове са по-лоши, отколкото при пациенти с дистални лезии. При пациенти с бифуркация от втора степен, дренирането на двата дяла дава най-добри резултати за оцеляване. Препоръка за степен B.
Б. Доброкачествена патология
1. Доброкачествени стриктури на жлъчния канал
Когато се използва терапевтична ендоскопия при лечение на усложнения на операция на жлъчния канал и жлъчния мехур, е натрупан опит с лечението на доброкачествени стриктури, особено следоперативни.
Хирургията е традиционното лечение на тези наранявания, но ендоскопията набира все по-високи резултати с резултати, добри като тези на първите (25-26).
Целта на тази процедура е да разшири стенозата и да остави една или повече протези за дълго време, действайки като възпитател, докато белегът на лезията узрее.
Тази цел се постига чрез разширяване с хидростатични балони или просто поставяне на една протеза след друга, докато се постигне желаната дилатация. Протезите се оставят на място за осем месеца до една година и подмяната се извършва според нуждите.
Много е важно в тези случаи да се изключи злокачественост, при необходимост с цитология и биопсия. Доброкачествените стриктури обикновено са по-кратки и по-редовни. Този метод е особено показан при пациенти със съпътстващи билиарни стриктури и фистули, тъй като лечението се извършва едновременно.
Много добри резултати са отчетени при 71% до 83% от пациентите (25-27). Предимството на това управление е, че ако пациентът бъде отслабен в бъдеще, операцията може да бъде извършена без никаква вреда.
Кандидати за операция са пациенти с пълни участъци на жлъчния канал, при които ендоскопското управление не е възможно и тези, при които ендоскопският подход се проваля.
С други думи, той служи като окончателно лечение или подготвя пациента за операция. Трябва да се отбележи, че при тази група пациенти металните протези са противопоказани, тъй като те не са подвижни и могат да направят бъдещата операция невъзможна (25-26). Доказателствено ниво III.3.
Заключения
Ендоскопското лечение на доброкачествени стриктури на жлъчните пътища, разширяване и поставяне на ендопротези, е добра алтернатива на операцията. Особено е показан при пациенти в лошо състояние и при такива със съпътстващи усложнения като жлъчни фистули. Препоръка за степен С.
2. Жлъчни фистули
Управлението на жлъчните фистули, независимо дали те са изтичащи от кистозната или от канал на Lushka в леглото на жлъчния мехур, се извършва чрез намаляване на налягането върху общия жлъчен канал. Това се постига чрез коригиране на дистална обструкция и отстраняване на камъни, ако има такива, или чрез папилотомия или стент. Ако се постави ендопротеза, тя се отстранява, след като фистулата се затвори.
Най-сложните за лечение фистули са тези, свързани със стеноза, при които тя също трябва да бъде лекувана. Фистули, вторични на участъка на допълнителен чернодробен канал или на пълния участък на общия жлъчен канал, не могат да бъдат лекувани с този метод.
С този подход затварянето на фистулата се постига в 82 до 90% от случаите (28-30). Доказателства от ниво III.3.
Заключения
Повечето следоперативни билиарни фистули могат да бъдат управлявани ендоскопски с папилотомия, ендопротезиране или и двете. Препоръка за степен С.
3. Усложнена холедохолитиаза
Повечето камъни от жлъчните пътища (86-91%) могат да бъдат премахнати с конвенционални измервания, кошница или балонна апаратура. От 4 до 7% повече могат да бъдат решени с механична литотрипсия.
3 до 10% от останалите изискват други по-сложни и скъпи техники като електрохидравлична литотрипсия, лазерни или екстракорпорални ударни вълни. Използвайки тези техники, остават 1% от камъните, които не могат да бъдат отстранени ендоскопски (31).
Използването на ендопротези като временен дренаж на жлъчния канал, докато ендоскопската процедура се повтаря или пациентът е отведен на операция, е безопасна и ефективна мярка (32-33). Доказателства от ниво I.
Когато няма сложни елементи за извличане на камъни, 4 до 11% от пациентите ще се нуждаят от операция. Има подгрупа пациенти, които поради възрастта си и съпътстващите ги медицински състояния са изложени на много висок риск от операция.
Тази група може да бъде лекувана с поставяне на стент като окончателно лечение. В тези случаи протезата работи, като предотвратява въздействието на камъните дистално, причинявайки препятствие, а не като канал за жлъчка. Поради тази причина не се нуждае от честа подмяна.
Когато се предприеме това поведение, е важно да се следи отблизо пациента и да се направи нов опит, тъй като при втора възможност се улеснява извличането на някои камъни. Броят на усложненията, до 40%, и особено рецидивът на холангит се увеличава с времето, така че трябва да се направи всичко възможно за отстраняване на камъните и да се прави това управление само при силно подбрани пациенти (32-34). Доказателства от ниво I.
Заключения
Използването на ендопротези за временно дрениране на жлъчния канал при пациенти с холедохолитиаза и неуспех на първоначалната екстракция е безопасна и ефективна мярка. След това тези пациенти се подлагат на нови опити за екстракция или операция.
Използването му като окончателно лечение трябва да се извършва само при пациенти с непосилен риск от операция, при които наличните мерки за екстракция на камъни са се провалили. Това се дължи на дългосрочния риск от холангит. Препоръка от степен A.
4. Холангит
Ендоскопският билиарен дренаж, или чрез отстраняване на камъни, или чрез поставяне на протези или назо-билиарни тръби, е безопасна и ефективна мярка за първоначален контрол на холангита и намалява смъртността, свързана с него.
Той има значителни предимства пред операцията при тези пациенти с по-малко усложнения (34 срещу 66%) и по-ниска смъртност (10 срещу 32%). След като пациентът се стабилизира и без спешност, пациентът може да бъде отведен на операция или окончателна ендоскопска процедура, ако това не е постигнато за първи път (35). Доказателства от ниво I.
Заключения
Ендоскопският дренаж на жлъчния канал е безопасна и ефективна мярка за първоначален контрол на холангита и за намаляване на смъртността, свързана с него. Препоръка от степен A.