1) перитонит; най-честите причини са:

а) остър апендицит

б) перфорация на пептична язва при мъжете, аднексит при жените

в) заболявания на жлъчните пътища или панкреаса

г) други перфорации на храносмилателния тракт (травма, възпалителни заболявания)

2) бъбречна колика, свързана с литиаза или инфекция на пикочните пътища

3) жлъчна колика

4) метаболитни нарушения (кетоацидоза в хода на диабет или алкохолна интоксикация, краен стадий на хронично бъбречно заболяване, хипо- и хиперкалиемия, по-рядко остра порфирия)

5) хемоперитонеум, интра- или екстраперитонеален хематом (руптура на аортна аневризма, руптура на далак)

6) чревна исхемия: остра (тромбоза [напр. Над атеросклеротична плака] или емболия [напр. В резултат на предсърдно мъждене] на мезентериалната артерия или целиакия) или хронична (обострена, атеросклероза на артериите на коремната кухина)

7) лекарства (опиоиди, антихолинергични лекарства)

8) заболявания на органите на гръдната кухина: инфаркт на миокарда, пневмония в долния лоб.

1. Симптоми: характерна е триадата от симптоми на обструкция на храносмилателния тракт (→ по-горе); болката е интензивна и постоянна, докато местоположението й може да съответства на местоположението на причината → Фиг. 29-1.

1) отсъствие на шум при коремна аускултация (тишина в коремната кухина)

2) може да се появи коремно раздуване (подуване на корема) и тимпанична перкусия

3) в случай на перитонит: признаци на перитонеално дразнене: мускулна защита (повишено напрежение на коремните мускули, която се усилва с лек натиск), болка при опит за кашлица, знак на Blumbe rg (силна болка с внезапно начало, предизвикана от ръчна декомпресия на корема слоеве) и често повишена телесна температура или треска.

Най-важното е ранната диагностика на перитонит, тъй като забавянето на хирургичната интервенция може да позволи развитието на SIRS → Глава. 18.7, Таблица 7-1 и като последица еволюират до животозастрашаваща мултиорганна недостатъчност. Характерната анамнеза и развитието на болката и нейното излъчване могат да помогнат за откриването на причината.

1. Периферна кръвна картина: при перитонит обикновено се наблюдава повишаване на броя на левкоцитите и процента на неутрофилите, както и увеличаване на броя на хематокритите и еритроцитите в резултат на прогресивна дехидратация.

две. Кръвен тест: полезен за определяне на причината (→ по-горе), важно е да се оценят панкреатичните ензими, С-реактивният протеин, кръвната глюкоза, параметрите на бъбречната функция и концентрацията на електролити, както и ефективността на артериалния кръвен газ.

3. Образни тестове:

1) абдоминален ултразвук може да визуализира свободна течност в перитонеалната кухина, камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища или в пикочните пътища, както и възможни лезии в жлъчния мехур или панкреаса

2) Обикновена рентгенова снимка на корема при стоящ или страничен декубитус с хоризонтален лъч (при тежко болни пациенти) може да покаже въздух в перитонеалната кухина, което е показателен признак за перфорация на храносмилателния тракт → Фиг. 29-2. Други рентгенологични находки не са толкова характерни.

4. Лапароскопия в случаи на съмнителна диагноза.

Хирургичната оценка винаги е от съществено значение. Използва се консервативна процедура, ако причината е метаболитна, а в някои случаи бъбречна и жлъчна колика (аналгетично лечение), докато в останалите ситуации често е необходимо да се отвори коремната кухина (чрез лапаротомия или лапароскопия) и правилно хирургично поведение, ръководене.

Преди да се използва операция, обикновено е необходимо да се предприемат мерки за контрол на шока, преди всичко корекция на обема на кръвта и подобряване на бъбречната функция.

таблици и фигури

паралитичен

Фиг. 29-1. Характеристики на болката и мускулната защита при някои заболявания, свързани с обструкция поради паралитичен илеус: перфорация на пептична язва (ДА СЕ), жлъчна колика (Б.), остър холецистит (° С), остър панкреатит (д), апендицит (И), аднексит (F), перфорация на дивертикула на сигмоидното дебело черво (G), бъбречна колика (З.)

Фиг. 29-2. Обикновена рентгенова снимка на корема в изправено положение, включително диафрагмални куполи: перфорация на стомашна язва с видим свободен въздух (стрелки) под диафрагмалните куполи

Таблица 7-1. Определения и диагностични критерии за сепсис и септичен шок

Определения и критерии

Текущи (1991, 2001)

Ново предложение (2016)

SIRS вторичен за инфекцията

Животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от ненормален отговор на системата към инфекция. Този отговор причинява тъканни и органични увреждания (съответства на предишната концепция за "тежък сепсис")

Сепсис, причиняващ тежка органна недостатъчност или дисфункция (или системи → по-късно); съответства на "сепсис" в новата номенклатура

Неговият еквивалент е "сепсис", както е дефиниран по-горе

Диагностични критерии за системни или органични нарушения

Използва се за диагностика на тежък сепсис (→ Таблица 8-2)

Използва се за диагностика на сепсис: внезапно увеличаване на резултата по скалата SOFA с ≥2 точки. (→ Таблица 8-3) a при наличие или съмнение за инфекция

Тежка форма на сепсис с остра циркулаторна недостатъчност, характеризираща се с персистираща хипотония (систолично налягане 40 mm Hg), въпреки подходящо заместване на течности и поради това изисква приложение на вазоконстрикторни лекарства

Сепсис, при който нарушенията на сърдечно-съдовата, метаболитната и клетъчната системи са толкова дълбоки, че смъртността се увеличава значително.

Диагностицира се, ако въпреки адекватното заместване на течността остане:

1) хипотония, която изисква прилагането на вазоконстрикторни лекарства, за да се постигне средно артериално налягане ≥65 mm Hg и

2) серумна концентрация на лактат> 2 mmol/l (18 mg/dl)

Предложена скала за индивидуализация на пациенти с висок риск от смърт

Не е уточнено. Използвани са както критериите за SIRS, така и промените в функцията на органа, както и разширените диагностични критерии за сепсис, които включват тези промени (→ Таблица 8-4)

Резултат по скалата QuickSOFA (qSOFA): ≥2 от следните симптоми и признаци

1) промени в съзнанието b

2) систолично налягане ≤100 mm Hg

3) честота на дишане ≥22/мин

Оценка на интензивността на възпалителната реакция

Използва се в дефиницията на сепсис - SIRS, т.е. ≥2 от следните:

1) телесна температура> 38 ºC или 90/min c

3) честота на дишане> 20/min или PaCO 2 12 000/μl или 10% от незрели форми на неутрофили

Не се споменава (предполага се, че възпалителната реакция е само един и не най-важният аспект на системната реакция към инфекция; промените в функциите на органите са подчертани, с предположението, че те значително увеличават смъртността)

a При пациенти без остри промени в функцията на органа, SOFA резултатът обикновено е 0.

b Резултат от оценката на скалата на кома в Глазгоу (→ Таблица 1.6-2) c Може да не се появи при пациенти, получаващи β-блокери.

PaCO 2 - парциално налягане на въглероден диоксид, SIRS - синдром на системен възпалителен отговор

Според: Intensive Care Med., 2003, 29: 530-538 и JAMA, 2016; 315: 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287