Терминът болест на периферните артерии (PA) включва всички патологии, свързани с атеросклеротично заболяване, които засягат различни съдови легла. В този раздел ще говорим за съдово засягане, главно хронично, на долните крайници на хора със захарен диабет тип 2 (DM2).
Причината за заболяването е образуването на атеромна плака. При човека с ДМ има по-ранно начало и по-агресивен ход, отколкото при общата популация 1 .
Разпространението на PA в DM2 варира между 7% и 21% в зависимост от използвания метод и/или диагностични критерии. Във всеки случай той е по-често срещан, отколкото сред общата популация. Разпространението му се увеличава с възрастта. При младото население е по-често при мъжете, но с възрастта разпространението по пол е 2,3,4 .
Клинично представяне 2,3,4
Той е променлив, от асимптоматични форми до хронична исхемия с улцерация и необходимост от ампутация. Най-засегнатата артериална територия е перонеално-тибиалната.
Може да се представи като:
Хронична исхемия: Класификация на Фонтен (Таблица 1).
Остра исхемия: рязко и остро намаляване на артериалната перфузия в долния крайник, което може да възникне в контекста на хронична исхемия. Това е спешна медицинска помощ.
Говорим за критична исхемия на долните крайници като най-тежката клинична картина, Fontaine етап III или IV, при който кожните лезии не се лекуват без извършване на техники за реваскуларизация (ендоваскуларна или хирургична).
• Етап I: Безсимптомно. Диагнозата обикновено се поставя чрез намаляване или отсъствие на периферни импулси или ABI 3,4
Анамнеза: наличие на периодична клаудикация или болка в покой в крайниците. Трябва също да оценим съществуването на свързани рискови фактори и степента на функционално ограничение.
Физикален преглед: главно на артериалното дърво (артериално налягане, аускултация на каротидната, сърдечната, коремната и артериите на долните крайници). Инспекция на стъпалата (цвят, температура, коса, нокти и др.) И оценка на периферните импулси чрез палпация и измерване на глезенно-брахиалния индекс (ABI) (Таблица 2).
• Това е най-полезният неинвазивен диагностичен тест в първичната помощ за оценка на компютър и достъпен както за медицината, така и за медицинските сестри.
• Изчислява се чрез разделяне на по-високото систолично кръвно налягане (SBP) на нивото на глезена на по-високото SBP на нивото на ръката.
• ABI≤ 0.90 има прогнозна стойност от 95% от съществуването на PA.
• Използването му като скринингов метод не е показано при общата асимптоматична популация, но е много полезно в случай на неоткриване на периферни импулси при симптоматични пациенти (клаудикация, язви), диабет или асоцииране на повече рискови фактори (пушене, исхемична болест на сърцето, еректилна дисфункция и др.).
Фондацията на Американския колеж по кардиология (ACCF) 5 счита:
• Нормален ITB: 1.00 до 1.40.
• ITB граница: 0,91 до 0,99.
• ABI предполагащ AP: ≤ 0,90.
• ABI, предполагаща артериална калцификация: ≥ 1,40.
Рискови фактори
В допълнение към разглеждания DM2, трябва да вземем предвид и други рискови фактори, които могат да благоприятстват появата или да ускорят развитието на PA: пушене, високо кръвно налягане, дислипидемия, затлъстяване, прекомерна консумация на алкохол и заседнал начин на живот 3,4 .
Скринингът за ПА при хора с СД е оправдан от по-голямото разпространение на процеса при хора с СД, тъй като показва наличието на артериално заболяване и тъй като наличието на исхемия в долните крайници увеличава риска от развитие на диабетно стъпало и влошава Вашето прогноза 5 .
Контрол на рисковите фактори 3,4
Прекратяване на тютюнопушенето: многократни съвети при всяка консултация и предлагане на специфична подкрепа и/или фармакологично лечение и/или насочване към специализираното звено.
Контрол на кръвното налягане: адекватни контролни нива за останалите съпътстващи патологии. Не изглежда, че някоя антихипертензивна терапевтична група предлага предимства пред останалите по отношение на увеличаване на разстоянието на ходене. Бета-блокерите, ако са посочени от друг придружаващ процес, могат да се използват с необходимото внимание и внимание.
Контрол на СД: с цели, подходящи за възрастта, години на развитие на СД, риск и/или придружаващи сърдечно-съдови заболявания и предпочитания на пациента.
Контрол на дислипидемия. При пациенти с БА, понижаващото липидите лечение с диета и статини намалява сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност и увеличава безболезненото разстояние за ходене.
Въз основа на клинични съображения, антитромбоцитната терапия с аспирин 75-100 mg/ден за първична профилактика може да бъде оценена при пациенти с DM2 и асимптомно PC, без риск от кървене 3,6,7 .
Физически упражнения (PE)
Програмите за PE могат да подобрят симптомите и да увеличат разстоянието на ходене. Това ще бъдат PE сесии (ходене), докато не причинят болка, постепенно удължавайки изминатото разстояние 4. Той би бил противопоказан при Fontaine етап IV или в ситуации на критична исхемия 3 .
Предлагат се инхибитори на фосфодиестеразата (цилостазол и пентоксифилин) и вазодилататори (нафтидрофурил) без очевидни резултати от ползите от тяхната употреба 3,4. При пациенти със симптоматично СД и БА може да се посочи употребата на 75 до 100 mg/ден аспирин или 75 mg/ден клопидогрел (в случай на алергия към аспирин), за да се намали рискът от сърдечно-съдови събития, в зависимост от риска на кървене 3,6,7 .
В по-напреднали и/или симптоматични случаи, оценявайки индивидуално местоположението и степента на лезията, наличието на съпътстващи заболявания и опита на хирургичния екип, ще е необходимо да се прибегне до ендоваскуларни или хирургични процедури за реваскуларизация 8 .
Критерии за насочване 3,4
Спешни случаи: остра исхемия.
Съдова хирургия: хронична исхемия. Спешно, ако се появи болка в покой или гангрена с зони, предполагащи инфекция и за предпочитане в случаи на гангрена без признаци на инфекция или деактивираща клаудикация или бързо намаляване на разстоянието, в което се появява болка.