Затлъстяването се превърна в основен здравословен проблем в света. Разпространението се е увеличило на почти всички континенти и вероятно в почти всички развити и много развиващи се страни. Затлъстяването и наднорменото тегло сега са най-разпространените сърдечно-съдови рискови фактори при хора с коронарна болест на сърцето. (1)

Затлъстелите имат по-кратка продължителност на живота и по-ниско качество на живот. Днес затлъстяването се счита за основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Също така се счита за причинен фактор за високо кръвно налягане, захарен диабет тип 2, дегенеративно остеоартикуларно заболяване, дислипидемия, обструктивна сънна апнея, безалкохолен мастен черен дроб и много форми на рак. (две)

Разходите, породени от тази епидемия, алармираха служители в областта на общественото здравеопазване, епидемиолози и икономисти, поради големите разходи, които тя носи за хората и здравните системи.

Тази година Световната здравна организация обяви, че нивата на затлъстяване в света са се удвоили във всички региони на света между 1998 - 2008 г. Днес в света има 500 милиона затлъстели хора, което е 12% от населението в света.

Най-високите нива на затлъстяване са регистрирани в Американския континент, където 26% от възрастните са със затлъстяване. Венецуела се нарежда на 5-та държава с най-голямо разпространение на затлъстяването в света и на една от страните с най-голямо увеличение на това състояние.

Докладът разкрива, че жените във всички части на света имат по-голяма вероятност от затлъстяване от мъжете и следователно са изложени на по-голям риск от развитие на диабет, сърдечно-съдови заболявания и някои видове рак. (3)

Световната здравна организация определя затлъстяването като необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, което причинява здравословни проблеми.

Затлъстяването може да се класифицира според епидемиологичните цели според индекса на телесна маса (ИТМ). Определяне като ИТМ на връзката между тегло (kg) и височина на квадрат (m 2). ИТМ = Тегло/Височина. (две)

сърдечно-съдов

Мастната тъкан се отлага главно в две отделения, подкожно отделение и централно или висцерално отделение. Централната мастна тъкан е метаболитно по-активна от подкожната.

Висцералната мастна тъкан отделя химикали, наречени адипокини и цитокини, които са способни да доведат до провъзпалително, прокоагулантно и инсулиноустойчиво състояние, общо известно като метаболитен синдром, което е по-често свързано с инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2. и сърдечно-съдови заболявания, отколкото само с ИТМ. (4)

Патофизиология на затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания

Връзката между затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания е сложна и се дължи на различни патофизиологични механизми, които включват фактори, които взаимодействат помежду си. Затлъстяването може да причини коронарна атеросклероза чрез добре дефинирани и приети механизми. (5)

Последните данни показват, че връзката между затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания може да включва много фактори като субклинично възпаление, неврохуморално активиране с повишен симпатиков тонус, високи концентрации на лептин и инсулин, обструктивна сънна апнея и повишен обмен на свободни мастни киселини, а също и поради отлагане на мазнини в специфични области на тялото с пряка роля в коронарната атеросклероза, като субепикардната мазнина. (6)

Метаболитни фактори: Висцералната мастна тъкан (централно затлъстяване) е най-метаболитно активната мастна тъкан, причинява инсулинова резистентност, хипертриглицеридемия, образуване на малък и плътен LDL холестерол, силно атерогенна молекула с ниска концентрация на HDL холестерол. Механизмите, по които излишните мазнини причиняват инсулинова резистентност, са сложни, включват различни патофизиологични пътища, медиират се от цитокини и други възпалителни медиатори, както и от високи нива на лептин. IR причинява захарен диабет тип 2, който от своя страна инициира атерогенния процес чрез различни механизми като хипергликемия. (7)

Възпаление: Затлъстяването е предложено като възпалително състояние. Има положителна връзка между ИТМ и С-реактивен протеин (CRP). Интерлевкин 6 (IL-6) е цитокин, който стимулира производството на CRP в черния дроб. Между IL-6 и CRP има силна връзка. Лептинът може да стимулира освобождаването на IL-6 в мастната тъкан. Проучванията показват, че CRP може да предизвика атеросклероза и се счита за маркер на съдово възпаление. (8)

Ендотелна дисфункция: Централното затлъстяване е свързано с ендотелна дисфункция. Ендотелът е ендокринен орган, който може да регулира пролиферацията на гладката мускулатура, функцията на тромбоцитите, вазомоторния тонус и тромбозата. DE индуцира хемотаксис на адхезионните молекули и индуцира диференциацията на моноцитите в макрофаги. ED насърчава агрегацията на тромбоцитите и намалява наличността на азотен оксид, най-мощният вазодилататор, насърчава тромбозата чрез намаляване на съотношението между плазминогенен инхибитор 1 (PAI-1) и плазминогенов активатор 1. (9) Загубата на тегло подобрява ED.

Промени в хемостатичните фактори: Пациентите със затлъстяване имат по-високи концентрации на фибриноген, фактор VII, фактор на Фон Вилебранд, PAI-1 и повишена адхезия на тромбоцитите. Затлъстяването индуцира промени в хомеостазата и фибринолизата чрез механизми като повишено възпалително състояние, повишен фибриноген, IR и ED (фактор на Фон Вилебранд и фактор VII) и чрез регулиране на производството на PAI-1, или чрез ефекти на цитокини, хормони и растежни фактори . (10)

Паракринен ефект на субепикардната мастна тъкан: Субепикардната мастна тъкан е мастната тъкан, която се отлага около сърцето и около коронарните артерии. Тази мастна тъкан е свързана с повишен сърдечно-съдов риск и коронарна атеросклероза. (11) Субпикардиалната мазнина доставя свободни мастни киселини за производство на енергия и цитокини; Той е източник на производство на различни възпалителни медиатори и има подчертан отговор на възпаление, независимо от ИТМ или M.D. (12) Измерването на субепикардиална мастна тъкан е свързано с коремна обиколка, повишено кръвно налягане, повишена маса на лявата камера, хиперинсулинемия, повишена глюкоза и коронарна болест на сърцето. (13)

Обструктивна сънна апнея като посредник между затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания: OSA се свързва с високо кръвно налягане, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония и сърдечни аритмии. (14) Пациентите с OSA обикновено имат свързани фактори като затлъстяване, артериална хипертония, хиперинсулинемия, непоносимост към глюкоза или захарен диабет тип 2. OSA предизвиква остър или хроничен стрес, който може да предразположи към миокардна исхемия. Острата хипоксия увеличава периферната вазоконстрикция, предизвикана от апнея, а тежката хипоксемия, задържането на CO2, симпатиковата активация и повишаването на кръвното налягане могат да причинят миокардна исхемия. Честотата на миокарден инфаркт по време на сън е по-честа при пациенти със затлъстяване с OSA. (15) Производството на вазоактивни вещества като ендотел, активирането на възпалителни и прокоагулантни механизми и повишаването на инсулина може също да допринесе за развитието на исхемична болест на сърцето при OSA.

Съдови усложнения на затлъстяването

Връзката между затлъстяването и коронарната болест на сърцето се медиира от традиционни фактори като артериална хипертония, дислипидемия и захарен диабет. Коронарната атеросклероза се инициира или активира от различни механизми, засилени от затлъстяването, като симпатиков тонус, повишена циркулация на свободни мастни киселини, увеличен екстраваскуларен обем с повишен стрес върху съдовата стена, възпаление и промени в естеството на липопротеините, които ги правят по-атерогенни. Протромботичното състояние при пациенти със затлъстяване вероятно допринася за появата на остри коронарни събития. (16) Инсулиновата резистентност може да бъде друг медиатор между затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания, особено при лица с метаболитен синдром.

Затлъстяване и сърдечна недостатъчност: Затлъстелите хора имат два пъти по-голям риск от сърдечна недостатъчност, отколкото хората, които не са със затлъстяване. (17) При затлъстяването има фактори, които са свързани със сърдечна недостатъчност и които не се обясняват с повишено кръвно налягане или коронарна болест на сърцето. Миокардната фиброза е пропорционална на степента на затлъстяване и е свързана с клетъчна дегенерация и възпаление. (18) Затлъстяването може да развие мастна инфилтрация в миокарда, която може да еволюира до фиброза и диастолно или систолно влошаване на лявата камера. (19)

Затлъстяване и сърдечни аритмии: Пациентите със затлъстяване имат 50% повишен риск от предсърдно мъждене. (20) Проучването на Framingham показа, че годишният процент на внезапна смърт при затлъстели хора е 40 пъти по-висок, отколкото при хора със затлъстяване. (21) Причини, свързани с аритмии, биха били кардиомиопатия със затлъстяване, фиброза, инфилтрация на мазнини и мононуклеарни клетки и хипертрофия на миоцитите. (22)

Диагностика на затлъстяването

ИТМ стана най-използваният метод за диагностика на затлъстяването в продължение на две десетилетия. (23) През 1995 г. СЗО определя затлъстяването въз основа на консенсуса на учени и експерти, като ИТМ ≥ 30. (24) ИТМ има своите ограничения; има чувствителност 50%, което означава, че 50% от хората с висок процент телесни мазнини няма да се считат за затлъстели. Субектите със запазена телесна маса и малко мазнини, както е при някои спортисти, могат да бъдат диагностицирани като наднормено тегло или затлъстяване.

От друга страна, ИТМ не отчита разпределението на телесните мазнини и някои индивиди могат да имат нормално тегло или леко наднормено тегло, но с необичайно разпределение на телесните мазнини и могат да бъдат изложени на риск от сърдечно-съдови събития, диабет и обща смъртност без да се считат за изложени на риск съгласно тези критерии. (25)

Съотношението талия/ханш е използвано за измерване на висцерална или централна мастна тъкан. Централното затлъстяване, както беше споменато, е свързано с излишната висцерална мастна тъкан, която е метаболитно по-активна и причинява инсулинова резистентност, хипертриглицеридемия и малък и плътен LDL холестерол, елементи, считани за проатерогенни. (7) Предложени са различни методи за измерване на обиколката на корема. Някои включват периметъра на коремната стена над илиачните гребени, други на нивото на пъпния белег, а други изследователи са използвали коремното измерване в най-голямата му точка.

Всички тези методи са свързани с количеството мастна тъкан в корема, измерено чрез по-прецизни техники като компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Обиколката на бедрото се измерва на нивото на по-големите трохантери или на по-голямата обиколка на нивото на задните части.

ТАБЛИЦА: Централно затлъстяване по различни методи

* Am Heart Assoc/NHBL.ATP III
** IDF предлага ≥ 94 за мъже и ≥ 80 за жени от Близкия изток, Средиземноморието и Субсахарска Африка и ≥ 90 за мъжете и ≥ 80 за жените от Централна и Южна Америка.

Съдържание на телесни мазнини

В клиничната практика най-широко използваният метод е измерването на импеданса, което се извършва с лесна за използване търговска апаратура, която предоставя информация за теглото на пациента, съдържанието на вода, съдържанието на мазнини и някои от тях, мускулната маса.

Затлъстяване с нормално тегло

Последните проучвания показват, че хората с тегло, определено като нормално от ИТМ, могат да рискуват да страдат от метаболитен синдром, сърдечно-метаболитни нарушения и повишена смъртност. Неотдавнашно проучване показа, че мъжете и жените с процент телесни мазнини в горната част на нормата имат по-високо разпространение на DM2, високо кръвно налягане, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания, отколкото тези в долния тертил. (26) За потвърждаване на тези резултати ще са необходими повече проучвания.

Лечение на затлъстяването

Медицинско лечение:
Основната цел на управлението на затлъстяването се фокусира върху загубата на мазнини с диетични промени и увеличаване на физическата активност и поддържане на тази загуба в дългосрочен план. Задържането на тежестта само с диета и упражнения е трудно и има висока честота на рецидив.

Доскоро на пазара имаше три спомагателни лекарства за лечение на затлъстяване:
Орлистат, сибутрамин и римонабант.

Механизмът на действие на Орлистат е чрез инхибиране на стомашно-чревна липаза, ензим, необходим за усвояването на мазнините на чревно ниво. В проучвания с Orlistat се наблюдава намаляване на теглото с 2,9% по-голямо от това, получено при контролната група.

Други ефекти, наблюдавани при Orlistat, са намаляване на коремната обиколка, кръвно налягане, намаляване на честотата на DM2, намаляване на глюкозата и HbA1C на гладно, общия холестерол, LDL-C и HDL-C.

Сибутрамин, инхибитор на обратното поемане на серотонин, аноректично лекарство показва загуба на тегло с 4,3% по-голяма от контролната група. Наблюдавани са също намалена коремна обиколка, намалени триглицериди и повишен HDL-C.

Също така се наблюдава повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане. През октомври 2010 г. FDA, американският орган за регулиране на храните и лекарствата и други агенции, разпоредиха спиране на пускането на пазара на сибутрамин поради неговите неблагоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата система.

В момента лекарството против затлъстяване, наречено "Lorcaserin", се проучва от FDA, което, ако бъде одобрено, ще бъде първото, което ще получи това одобрение за около 10 години.

Rimonabant е селективно канабиноидно CB-1 рецепторно антагонистично лекарство, основният му ефект е да намали апетита. През октомври 2008 г. Европейската агенция по лекарствата EMEA нареди суспендирането на лекарството поради неврологичните и психиатричните му неблагоприятни ефекти върху тези, които го консумираха. (27)

В заключение, в момента има само едно одобрено лекарство за отслабване, Orlistat. Това лекарство трябва да бъде придружено от подходяща диета и трябва да се наблюдава от лекар, тъй като може да доведе до несериозни неблагоприятни ефекти. Когато употребата на лекарства и модификациите на начина на живот се провалят или хората имат болестно затлъстяване (степен III), се препоръчват други мерки като бариатрична хирургия.

Бариатрична хирургия

Проучванията показват, че бариатричната хирургия е ефективен метод за отслабване при пациенти със затлъстяване или затлъстяване със съпътстващи заболявания като коронарна болест на сърцето.
Има няколко оперативни техники. Най-използваните са стомашната втулка и стомашния байпас. Бариатричната хирургия се препоръчва, когато медицинското лечение е неуспешно или при пациенти със затлъстяване или пациенти със затлъстяване степен II със сериозни медицински усложнения.

Това лечение трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип от експерти. Тази операция води до дългосрочни хранителни промени, за които се препоръчва медицинско проследяване на пациента. (28)

Заключения

Затлъстяването е важен сърдечно-съдов рисков фактор. Свързва се със сърдечно-съдови заболявания като коронарна болест на сърцето, сърдечни аритмии и камерна дисфункция. Тази асоциация възниква по множество механизми, не само чрез хипертония, диабет или дислипидемия. Диагнозата трябва да включва не само теглото, но и разпределението на телесните мазнини. Лечението на затлъстяването може да бъде трудно и изисква цялостно и мултидисциплинарно управление, за да бъде резултатът благоприятен.