Актуализация на диагнозата и лечението на мезентериален аденит
Основен автор: Даниел Андрес Гарсия
Том XV; # 8; 331
Актуализация в диагностиката и лечението на мезентериален лимфаденит
Дата на получаване: 20.03.2020
Дата на приемане: 20.04.2020
Включен в електронното списание на PortalesMedicos.com том XV. Номер 8 - Втора седмица на април 2020 г. - Начална страница: Том XV; # 8; 331
АВТОРИ
Даниел Андрес Гарсия. Медицински специалист в областта на вътрешните болести. Болница Сан Хорхе (Уеска), Испания.
Каталин Аспуру Рубио. Факултативен специалист в областта на храносмилането. Болница Сан Хорхе (Уеска). Испания.
Елена Риверо Фернандес. Факултативен специалист в областта на кардиологията. Болница Сан Хорхе (Уеска). Испания.
Сандра Гарсия Саес. Факултативен специалист в областта на пулмологията. Болница Сан Хорхе (Уеска). Испания.
Алба Ернандес Гарсия. Факултативен специалист в областта на медицинската онкология. Болница Сан Хорхе (Уеска). Испания.
Лоренцо Оливан Гери. Храносмилателна ендоскопия в медицинска сестра. Болница Сан Хорхе (Уеска). Испания.
Олга Ривас Калвете. Храносмилателна ендоскопия сестра. Болница Сан Хорхе (Уеска). Испания.
КЛЮЧОВИ ДУМИ
Аденит, мезентериален, диагностика, лечение.
КЛЮЧОВИ ДУМИ
Лимфаденит, мезентериален, диагностика, управление
РЕЗЮМЕ
Мезентериалният аденит е рядка причина за коремна болка, но въпреки това трябва да вземем предвид, когато правим диференциална диагноза. Има възпаление на лимфните възли и причините са множество. Правилната диагноза помага за ранното управление на заболяването и подобрява прогнозата, като се знае етиологията. Това е самоограничено заболяване, така че симптомите обикновено отшумяват в рамките на няколко седмици. Лечението на болестта е подкрепящо, като се установява и подходящо етиологично лечение, когато е установена причината, която я поражда. Пациентите трябва да бъдат успокоени и да им се обясни, че обикновено това е заболяване, което обикновено има самоограничен ход. В случай на персистиращи симптоми с течение на времето, трябва да се имат предвид предимно два вида етиология, туберкулозна и неопластична (лимфоми).
РЕЗЮМЕ
Мезентериалният лимфаденит е възпалително състояние на мезентериалните лимфни възли, което може да причини хронична или остра коремна болка. Болката обикновено се появява в десния долен квадрант и това е причината, поради която това състояние понякога имитира апендицит. Трябва да вземем предвид многобройните възможни причини, за да направим правилна диагноза и да започнем правилно лечение. Това е самоограничаващо се заболяване: болката в корема обикновено изчезва в рамките на 2-3 седмици. Трябва да направим поддържащо лечение с хидратация и обезболяващи лекарства. Също така е важно да успокоите пациентите и семейството им. Казва се, че разпространението на мезентериален лимфаденит може да се увеличава. Това се дължи на все по-широкото използване на образна диагностика за оценка на коремна болка при деца. Най-честите етиологии на мезентериалния лимфаденит са гастроентерит (бактериален и вирусен), лимфом и възпалително заболяване на червата.
РЕЗЮМЕ
Мезентериалният аденит е заболяване, което е част от диагностиката на остра или хронична коремна болка. Произвежда се от възпаление на мезентериалните лимфни възли и най-честата причина, както ще обясним по-долу, е вирусна. Болката в корема обикновено се намира в долния десен квадрант на корема и затова тя може да имитира или да бъде объркана с остър апендицит.
ЦЕЛ И МЕТОДОЛОГИЯ
- ОБЕКТИВЕН: актуализиране на знанията във връзка с диагностиката, етиологията и лечението на мезентериален аденит.
- МЕТОДОЛОГИЯ: извършва се чрез търсене в електронни бази данни и библиографски преглед на специализирани списания, литература и научни статии.
РЕЗУЛТАТИ
Както вече посочихме, симптомите на мезентериален аденит могат да имитират остър апендицит, тъй като той обикновено се представя като коремна болка, разположена в долния десен квадрант на корема.
Това е заболяване, което обикновено се проявява особено при деца и е самоограничено, обикновено отзвучава в рамките на 4 седмици. Въпреки че е рядък обект сред възрастното население, инфекциозният лимфаденит може да прогресира до некроза на мезентериалните лимфни възли, ако инфекцията се дължи на туберкулоза, инфекция с йерсиния или салмонела.
Освен остър апендицит, представянето на мезентериален аденит може клинично да имитира запек, възпалително заболяване на червата, дивертикул на Мекел, торзия на яйчниците, базална пневмония, синдром на Scholein Henoch или инфекция на пикочните пътища.
По отношение на симптомите, трябва да се отбележи, че мезентериалният лимфаденит е често срещана клинична находка в детската популация и се характеризира с разнообразно клинично представяне, което може да включва треска и коремна болка. Сред симптомите, които трябва да вземем предвид при мезентериалния аденит, трябва да се подчертае следното:
- Треска, която варира между 38-38'5 ºC.
- Повръщане.
- Коремна болка може да бъде силна. Характеристиките на болката варират от лек дискомфорт до силна схващаща болка. Разпределението на болката, както обикновено се случва при остър апендицит, е между перибилибилната област и дясната илиачна ямка.
- Нежността към палпация в дясната илиачна ямка обикновено е по-малко очевидна, отколкото при остър апендицит.
- Обикновено присъства и маневра за отскок, както при пациенти с остър апендицит.
По отношение на диагностичните тестове за мезентериален аденит трябва да се подчертаят следните аспекти:
- Стойностите на CRP и левкоцитите обикновено са умерено повишени.
- Анализът на урината често е полезен за изключване на инфекция и извършване на диференциална диагноза.
- Коремната ехография обикновено е най-важният тест, показващ разширяване на мезентериалните възли. Предполага се, че рентгенологичната диагноза е подозрителна, ако има 3 или повече лимфни възли, с диаметър равен или по-голям от 5 mm. Увеличение на лимфните възли може да се намери и при остър апендицит, особено ако апендиксът е перфориран, но възлите обикновено не са толкова многобройни или толкова големи, колкото при мезентериален аденит.
- Трябва да се отбележи, че неопластичните заболявания, особено неходжкиновите лимфоми, могат също да засегнат мезентериалните възли и да генерират маси, които предизвикват болезненост в дясната илиачна ямка. В много случаи участват и ретроперитонеалните и тазовите лимфни възли.
Класически има тенденция да се прави разлика между първичен и вторичен мезентериален аденит:
- Първичният аденит обикновено се определя като увеличаване на лимфните възли, без да може да се идентифицира основната възпалителна причина. При тези пациенти не се откриват допълнителни аномалии при образни тестове, с изключение на леко удебеляване на крайния илеум и цекума в малък процент от случаите.
- Вторичният аденит се причинява от едно от тези заболявания: апендицит, възпалително заболяване на червата и в по-редки случаи хронични възпалителни системни заболявания, като системен лупус еритематозус, саркоидоза и хронични грануломатозни заболявания.
Следователно и изучавайки различните статии и рецензии по темата, бихме могли да разгледаме следните причини за мезентериален аденит:
- Ако представянето е хронично или подостро, ще разгледаме следните етиологии:
- Възпалително заболяване на червата.
- Хронични възпалителни системни заболявания: например системен лупус еритематозус и саркоидоза.
- Новообразувания, особено неходжкинов лимфом.
- ХИВ инфекция.
- Ако представянето е остро, трябва да се вземат предвид следните причини, за да се постави директната диагноза:
- Остър апендицит.
- Йерсиниоза (Yersina enterocolitica или Yersinia pseudotuberculosis инфекции) и Salmonella нетифични инфекции.
- Инфекциозна мононуклеоза.
- Инфекции с Toxoplasma gondii и Bartonella henselae.
Трябва също да се отбележи, че противно на това, което може да се мисли, досега не е доказана връзка между цьолиакия и мезентериален аденит.
Въпреки това, само физическият преглед може да бъде ограничен при диагностицирането на заболяването и за диагностика са необходими образни изследвания. В случая с педиатричната популация и с цел да се избегне облъчването, бихме могли да разгледаме ултразвука като първи избор. В допълнение можем да добавим доплер техники, които могат да помогнат за диагностициране на причината за коремна болка при педиатричната популация. Коремната ехография е безопасен и рентабилен диагностичен метод в случаите на коремна болка при деца, който също има висока степен на диагностична чувствителност. Разграничението между нормални и патологични мезентериални лимфни възли чрез ултразвук зависи до голяма степен от размера на лимфните възли. Мезентериалният аденит може да бъде индикатор за основно възпаление, което причинява коремна болка. Възпалението е свързано с разширяване на малки съдове и повишена пропускливост на микроваскуларизацията, което води до повишен кръвен поток. Доплер ултразвукът се използва дълго време за оценка на притока на кръв в здрави органи и тъкани с възпаление и следователно може да помогне при диагностицирането на мезентериален аденит.
Счита се, че разпространението на мезентериален аденит се увеличава и се смята, че това се дължи на увеличаване на използването на диагностични образни тестове при оценка на деца с коремна болка.
Както видяхме, възможните причини за мезентериален аденит са различни и включват различни елементи, които трябва да вземем предвид при диференциалната диагноза. Основните етиологии са вирусен и бактериален гастроентерит (например след инфекция с Yersinia enterocolitica), възпалително заболяване на червата и лимфом. Сред всички тях най-честата причина и тази, която трябва да вземем предвид най-много, ще бъде вирусната етиология.
По отношение на етиологичната диагноза трябва да се отбележи, че е призната възможна връзка между болестта на Whipple и мезентериалния аденит.
Болестта на Уипъл е рядко, хронично и често многосистемно заболяване с инфекциозна етиология. Причинява се от Грам-положителен вътреклетъчен микроорганизъм, наречен Tropheryma whipplei (Actinomycetes clade). Клиничният спектър на болестта на Whipple е много разнообразен и включва класическата форма, която засяга главно стомашно-чревния тракт, като основна характеристика е диария и загуба на тегло. Локализираните форми могат да предизвикат ендокардит, увеит и изолирани неврологични форми. Други форми на локализирани инфекции могат да бъдат самоограничени остри инфекции, като гастроентеретит и пневмония. Съществува и възможността да има асимптоматични носители на болестта. Що се отнася до основните симптоми на класическото заболяване са стомашно-чревни, като диария и коремна болка, заедно със симптоми като артралгия и артрит и загуба на тегло. Други симптоми включват нискостепенна треска, анемия и мезентериална лимфаденопатия. Описани са много случаи на локализирани хронични висцерални инфекции, без чревно или системно участие.
Друга подходяща етиология, която трябва да бъде обсъдена отделно, е мезентериалният аденит, причинен от Yersina enterocolitica. Йерсиниозата е зоонозно заболяване, остро или хронично, причинено от Yersinia enterocolitica, грам-отрицателен зародиш. Болестта може да се предаде чрез замърсени хранителни продукти (свинско, непастьоризирано мляко). Клиничният спектър на инфекцията варира в зависимост от възрастта и клиничния статус на пациента. Клинично може да се прояви по различни начини: хранително отравяне, колит, мезентериален аденит, норитен еритем, артрит, фарингит, пневмония, менингит и сепсис. Възможността да се прояви като коремна болка в контекста на мезентериален аденит е възможна, макар и малко вероятно. Смята се, че честотата на йерсиниоза при пациенти с болка в дясната илиачна ямка, имитираща апендицит, варира между 2-23%. Препоръчително е да се вземе предвид при диференциалната диагноза на пациентите, особено при тези с неспецифични коремни симптоми.
По отношение на лечението на мезентериален аденит, трябва да се отбележи, че първата цел е адекватно идентифициране на пациентите, които се нуждаят от операция, и насочването им за хирургична оценка възможно най-скоро, ако те се нуждаят. Симптомите на мезентериален аденит са самоограничени, като се има предвид, че коремната болка изчезва в рамките на 2-3 седмици. След като диагнозата бъде установена, трябва да се започне поддържащо лечение с хидратация и аналгезия. Много е важно да се отбележи, че след като е поставена правилна етиологична диагноза и са изключени сериозни причини, пациентите и техните семейства трябва да бъдат успокоени, като се има предвид, че диагнозата уголемяване на лимфните възли може да причини безпокойство и пациентите могат да преценят, че лечението е по-сериозно заболявания.
По отношение на еволюцията на болестта, както беше споменато по-рано, мезентериалният аденит обикновено е самоограничено заболяване. Лечението, което трябва да се установи, е поддържащо, като се има предвид управлението на болката и адекватната хидратация. По същия начин, ако се достигне конкретна етиологична диагноза, трябва да установим специфично лечение, насочено към причината, която сме открили. Болката в корема обикновено отшумява между една и четири седмици след появата на симптомите, но някои пациенти могат да имат симптоми до 10 седмици по-късно. Важно е да се има предвид, че при тези пациенти с по-продължителни симптоми или тези със загуба на тегло или други системни симптоми, възпалителни заболявания на червата, туберкулоза или неопластична етиология трябва да се разглеждат като възможни етиологии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мезентериалният аденит е образувание с множество възможни причини, като най-честата е вирусната етиология. Други причини, които трябва да бъдат взети под внимание, са бактериалната инфекциозна етиология (като инфекция с Yersinia enterocolitica), възпалителни заболявания на червата, туберкулоза и неопластична етиология (особено лимфоми). Трябва да се има предвид, че при пациенти със загуба на тегло, системни симптоми или болка, която е по-дълга във времето, трябва да се вземе предвид и да се изключи неопластичната причина, туберкулоза или възпалително заболяване на червата. Това е заболяване със самоограничени симптоми и поддържащо и очаквано лечение и когато се достигне конкретна етиологична диагноза, лечението на причината.