актуализация

В
В 		В

Услуги по заявка

Вестник

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в xml формат
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете тази статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Статистика за достъп

Свързани връзки

  • Подобни в SciELO

Compartir

Коста Рика Правна медицина

Онлайн версия В ISSN 2215-5287 Печат Версия В ISSN 1409-0015

Med. Leg. Коста Рика vol.30В n.1В HerediaВ март, 2013

Актуализация на болезнен синдром на рамото: Наранявания на маншета на ротатора

Карлос Едуардо Угалде Оварес, Даниел Зєдига Монже, Рикардо Барантес Мондж * +

Болезнено рамо, ротационен маншет, частични сълзи.

Рамото е много подвижна става, която предразполага към множество патологии, включително наранявания на ротаторния маншет. Това е често срещана причина за болка и функционални ограничения. За изследване на рамото използваме анамнеза, физически преглед, множество маневри с различни нива на специфичност и чувствителност и образни изследвания като рентгенови лъчи, ултразвук и ЯМР.

Познанията и лечението на разкъсванията на ротаторния маншет се усъвършенстват постепенно, с развитието на артроскопски техники за възстановяване.

Болка в рамото, ротаторен маншет, частично разкъсване.

Тази сложност му придава характеристиката да бъде една от най-подвижните стави в тялото, следователно място на множество наранявания и възпалителни, травматични, както и дегенеративни патологии. 1

Акромиоклавикуларната става се състои от две почти плоски контактни повърхности, разделени от непостоянен фибро-хрущялен диск или менискус. Статичните елементи са представени от горните и долните акромиоклавикуларни връзки, които подсилват ставната капсула и осигуряват предно-задната стабилност, коракоклавикуларната връзка, изградена от коноидния (постеромедиален и по-мощен) и трапецовидния (антеролатерален) лигамент, които произхождат от коракоидния процес и дисталния край на ключицата, които осигуряват вертикална стабилност.

Медиално ключицата е част от стерноклавикуларната става, чиито ставни повърхности са покрити с фибро-хрущял, разделени от менискус или ставния диск, който разделя ставата на две отделни вдлъбнатини, което увеличава нейната стабилност.

Той е закрепващият елемент на горния крайник към аксиалния скелет, той изпълнява повдигащи и спускащи движения в допълнение към антепулсия и ретропулсия. Неговите капсулни подсилвания са предната, задната, междуклавикуларната стерноклавикуларна и костоклавикуларната връзки, като последната осигурява най-голяма стабилност на ставите. 2.3

Скапулоторакалната става позволява движение на лопатката срещу задната гръбна клетка, тя се фиксира предимно от прикачните апарати на лопатката. Движението на гленохумерала приема съотношение 2: 1 в сравнение с движението на лопатката. 5

Анализът и изследването на меките тъкани на рамото могат да бъдат анализирани от 4 области, ротаторния маншет (MR), синовиалните торбички (субакромиални и субделтоидни), подмишницата и изпъкналите мускули на раменната става.

MR се състои от 4 скапулохумерални мускула (супраспинатус (MSE), интраспинатус, teres minor и subcapular), които служат като динамични стабилизатори на ставата, осигуряват опора на капсулата за предотвратяване на прекомерни движения и позволяват движението на ставата да бъде извършено. По-голямата грудкост на раменната кост служи за вмъкване на три мускула на MR: супраспинатус, инфраспинатус и teres minor. По-малката грудкост на раменната кост служи като вложка за подлопаточния мускул. 6

MR заболяването включва непрекъснат спектър от леко въздействие, през частично разкъсване, пълно разкъсване, масивно разкъсване и накрая артропатия на ротаторния маншет. .

Дегенерацията на сухожилията поради стареене се проявява чрез промени в клетъчната подредба, калциеви отлагания, фибриноидни удебелявания, мастна дегенерация и сълзи. Дълбоките и предните влакна на маншета близо до вмъкването му в по-голямата грудка на раменната кост са най-уязвими към разкъсване и най-малко васкуларизирани .

28% от хората над 60-годишна възраст имат пълно разкъсване, този процент дори достига 65% при хора над 70-годишна възраст. Съществува 50% риск от двустранни руптури на възраст над 60 години. 50% от пациентите, които представят/показват асимптоматично разкъсване, ще развият симптоми на 3 години, а 40% могат да представят прогресия на разкъсването. Пробивите на фондовите пазари са най-рядко срещаните 5 .

Класификация според механизма на нараняване

Чрез първична компресия: Комбиниран ефект на външна компресия на коракоакромиалната дъга и дегенерация на сухожилията поради стареене. По-често е при хора над 40 години.

Чрез вторична компресия: Вторична спрямо предната гленохумерална нестабилност; среща се при младите хора.

Може да се появи при хора, които спортуват или работят с движение на ръцете над главата.

При остра травма: След травма с висока енергия или спортен контакт.

Най-честият механизъм е принудително отвличане и активно отвличане срещу съпротива. 9

Трябва да се знае обща информация за пациента, включително възраст, трудова дейност, спортни дейности, патологична история, анамнеза за травма, ниво на увреждане и функционални ограничения. 6, 10, 11

Проверка: И двете рамене трябва да се наблюдават за асиметрия, деформации, възпалителни признаци, кожни лезии, мускулни атрофии и костни изпъкналости.

Палпация: Трябва да се палпира цялото рамо, всяка от описаните стави, трохит, бипитална бразда, както и линията на гленохумералната става .

Мобилност: рамото е най-подвижната става на човешкото тяло, то има три степени на свобода.

Тестове за клинична оценка

Физическият преглед на нараняванията на ротаторния маншет е обект на много спорове сред специалистите в горните крайници. Описани са множество специфични маневри за всеки мускул, с различни нива на чувствителност и специфичност. Тези клинични тестове диагностицират нараняването на една, две или повече структури, но може да не отразяват функционалния капацитет на рамото, тъй като пациентите с различна степен на нараняване могат да имат приемлива функция. 13, 14

Предложени са повече от тридесет функционални скали, повечето от които се използват въпреки липсата на информация за тяхната валидност, надеждност и корелация с останалите.

Съществуват противоречия относно скалите за функционална оценка на рамото и нито една не е общоприета. Сред тях можем да споменем везните на University of the Angels California (UCLA), простия тест на рамото (Simple Shoulder Test, SST), теста на Констант и Мърли и Скалата за оценка на Колежа на американските хирурзи на Рамо и лакът. (ASES). 14, 15

Те демонстрират съществуването на класически промени вътре в акромиона или коракоакромиалната връзка, като остеофити и калцификации, в допълнение към кистозни промени в по-голямата грудка. При хронично заболяване може да се установи превъзходна миграция на главата на раменната кост със значителни дегенеративни промени. 9

Видове разкъсвания на маншета на ротатора

Разкъсванията се класифицират според дебелината, местоположението, формата и броя на засегнатите сухожилия.

Те засягат част от дебелината на сухожилието, те се класифицират според анатомичното местоположение и дълбочината на лезията, измерени в милиметри или в проценти.

Според анатомичното местоположение те се класифицират като:

Бурсалес : разкъсвания, наблюдавани от субакромиалната страна.

Артикули: руптури, които се наблюдават от гленохумералната става, те са по-чести от тези на бурсалната страна. 18.

Заставки: Те обикновено се диагностицират чрез ЯМР, те не се простират до бурсалната или ставната повърхност. 9

Елман ги класифицира въз основа на мястото на почивката и степента на нараняване, като вземе предвид дълбочината на нараняването. 9, 20

Той засяга пълната дебелина на MR, той се вижда от субакромиалното пространство и от гленохумералната става .

Те се класифицират според формата им в:

Прекъсване във формата на полумесец.

Прекъсване във форма "U" или "V"

"Г" форма на прекъсване 9

Те са онези разкъсвания, по-големи от 5 cm, при които краищата на разкъсаното сухожилие се прибират извън акромиоклавикуларната става или когато са засегнати две или повече сухожилия на маншета. 17, 22

Консервативно или нехирургично лечение

Първоначално показан за синдром на удар, хронични нетравматични сълзи на ротаторния маншет, медицински противопоказания за операция, артропатия на ротаторния маншет и спортисти, които свързват нестабилността на рамото.

Разумно използване на субакромиални стероидни инфилтрации може да бъде свързано. 5, 9

Хирургия с ротационен маншет

Артроскопско лечение на частични MR разкъсвания

Трябва да се имат предвид множество фактори, включително симптомите на пациента, възрастта, трудовата активност, физическата активност и характеристиките на почивката.

Симптоматични пациенти: Няма унифициран критерий по отношение на продължителността, обикновено след неуспех на консервативното лечение, продължителността, отчетена в литературата, е от няколко месеца до по-малко от 2 години.

Разкъсвания на ставите над 6 mm: Liem в своето проучване посочва, че възстановяването на MSE обикновено не е необходимо, когато нараняването е от страната на ставата и засяга по-малко от 50% от дебелината на ставата, само дебридиране се извършва без ремонт и ако е необходимо, акромиопластика. 24

Bursae разкъсва повече от 3 mm. 9 Артроскопско лечение на руптура пълен MR

Лечение на масивни разкъсвания на MR

Те трябва да бъдат подложени на ранен ремонт, тъй като в този контекст болестният процес се ускорява.

Следоперативно управление

Той е от голямо значение, обездвижващата превръзка се отстранява от първия следоперативен ден в безопасна и контролирана среда, започва се с движения на ръце, китки и лакти, а не с движения на раменете. Официалната физикална терапия започва на третия ден след операцията и се състои от начини за справяне с болката и отока, пасивни движения за укрепване.

В зависимост от размера и безопасността на ремонта, активните движения се извършват до 6 седмици след операцията. Могат да се добавят движения с ниско съпротивление, започвайки от 10 седмици, с постепенно увеличаване на интензивността до максималното подобрение, близо до 6 месеца след операцията. 26, 27, 28

Усложнения при артроскопско управление

Можем да ги класифицираме като усложнения

по време и след операция:

Интраоперативна : Свързано с употребата на анестезия, кървене, повреда на конци и анкери, наранявания на сухожилия, съдове и нерви.

Нараняванията на ротаторния маншет са честа, недостатъчно диагностицирана патология, която увеличава честотата и разпространението му с възрастта.

Понастоящем няма стандартизирана и общоприета скала за оценка на функционалното рамо.

1. Standring S. (et al.) (2008). Анатомия на Грей: Анатомичната основа на клиничната практика, Експертна консултация. (40Ве изд.). Испания: Elservier. [Връзки]

2. Klein, M.A., Miro, P.A., Spreitzer, A.M. & Carrera, G.F. (деветнадесет и деветдесет и пет). MR изображение на нормалната стерноклавикуларна става: спектър от находки. AJR Am J Roentgenol 165, 391-393. [Връзки]

3. Restrepo, C. (et.al) (2009). Образни изображения на гръдната кост и гръдно-ключичните стави. Рентгенография. 29 (3), 839-859. [Връзки]

4. Beltran, J., Bencardino, J., Mellado, J., Rosenberg, Z. S. & Irish, R. D. (1997). МР артрография на рамото: варианти и клопки. Рентгенография. 17 (6), 1403-1416. [Връзки]

5. Марк, Д., Милър, Дж. И Харт. А. (2009). Ортопедия и травматология. Систематичен преглед. (5-то издание). Испания: Elservier. [Връзки]

7. Rudzki, J. R. (et al.) (2008). Подобрено ултразвуково характеризиране на васкуларността на сухожилието на ротаторния маншет: Промени, свързани с възрастта и активността в непокътнатия асимптоматичен ротаторен маншет. J Раменен лакът Surg.17, 96-100. [Връзки]

8. Фукуда, Х., Хамада, К., Накаджима, Т. и Томонага, А. (1994). Патология и патогенеза на интратендинозното разкъсване на ротаторния маншет, гледано от хистологични срезове en bloc. Clin Orth op. 304, 60-67. [Връзки]

10. Wolff, A. B., Sethi, P., Sutton, K. M., Covey, A. S., Magit, D. P. и Medvecky, M. (2007). Частични ротаторни маншети се разкъсват. J Am Acad Orthop Surg. 6, 53-63. [Връзки]

11. Hallstrom, E. & Karrholm, J. (2008). Кинематична оценка на знака Хокинс и Неер. J Раменен лакът Surg. 17, 40-47. [Връзки]

12. McFarland E, Tanaka M, Papp D. (2008). Изследване на рамото при спортист над главата и хвърляне. Clin Sports Med. 27, 553 ? 578. [Връзки]

13. Guanche C. A. & Jones, D. C. (2003). Клинично изследване за разкъсване на гленоидалната губа. Артроскопия.19, 517-523. [Връзки]

15. Suk, M., Hanson, B. P., Norvell, D. C. & Helfet, D. L. (2009). Мерно-скелетни резултати мерки и инструменти. AO Foundation, 1. [Връзки]

16. Джурадо, А. и Медина, И. (2002). Наръчник по диагностични тестове, ортопедия и травматология. Барселона, Испания: Paidotribo. [Връзки]

17. Грийн, А. (2003). Хронични наранявания на ротаторния маншет: оценка и лечение. J. Am Acad Orthop Surg. 2, 365-375. [Връзки]

18. Finlay, K. & Friedman, L. (2007). Чести наранявания на сухожилията и мускулите: Горни крайници. Ултразвукова клиника. 2, 577 ? 594. [Връзки]

20. Ellman, H. (1990). Диагностика и лечение на непълни разкъсвания на ротаторния маншет. Clin Orthop. 254, 64-74. [Връзки]

21. Wolff, A. B., Sethi, P., Sutton, K. M., Covey, A. S., Magit, D. P. и Medvecky M. (2007). Частични ротаторни маншети се разкъсват. J Am Acad Orthop Surg. 6, 53-63. [Връзки]

22. Boileau, P., Brassart, N., Watkinson, D. J., Carles, M., Hatzidakins, A. M. & Krishnan, S. G. (2005). Артроскопско възстановяване на разкъсвания на пълна дебелина на супраспинатуса: Наистина ли сухожилието зараства? J Bone Joint Surg Am.6, 1229-1240. [Връзки]

23. Razmjou, H. (2009). Оценка на еквивалентността на ефективността на лечението: Примерът за артроскопски и мини-отворени ремонти на ротаторни маншети. Hand Clin. 25, 67 ? 70. [Връзки]

24. Liem, D., Alci, S., Dedy, N., Steinbeck, J., Marquardt, B. & Mollenhoff, G. (2008). Клинични и структурни резултати от частични надспинатни сълзи, лекувани чрез субакромиална декомпресия без поправка. Колено Surg Спорт Traumatol Arthrosc. 16, 967 ? 972. [Връзки]

25. Буркхарт, С. С., Ло, И. К. (2006). Артроскопски ремонт на маншета на ротатора. J Am Acad Orthop Surg. 5, 288-301. [Връзки]

26. Флатов, Е. и Калво, Е. (2009). Реконструктивна хирургия на рамото. Испания: Medica Panamericana. [Връзки]

27. Taurus, J. C. (2004). Артроскопско възстановяване на големи разкъсвания на ротаторния маншет, използвайки техниката на интервалното плъзгане. Артроскопия. 20, 13 ? 21. [Връзки]

28. Ло, И. К. и Буркхарт, С. С. (2004). Артроскопско възстановяване на масивни, свити, неподвижни разкъсвания на ротаторния маншет с помощта на единични и двустранни слайдове: техника и предварителни резултати. Артроскопия. 20, 22 ? 33. [Връзки]

* Професори от Катедрата по анатомия, Медицински факултет, Университет на Коста Рика. Имейл: [email protected]

Получено за публикуване: 16 декември 2012 г. . Прието: 22 януари 2013 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution