Катедра по неврохирургия, Университетска болница в Аликанте, Фондация за насърчаване на здравето и биомедицински изследвания на Валенсийската общност (FISABIO), Аликанте, Испания
Аневризма на перикалозалната артерия е известна още като дистална аневризма на предната церебрална артерия.
епидемиология
Те представляват приблизително 5% от всички вътречерепни аневризми 1) 2) 3)
Те са разположени в сегментите А2-А5 на предната церебрална артерия и на нейните дистални клонове.
Характеристики
Повечето са с малки размери, с широка основа.
Те са известни със склонността си да кървят дори когато са много малки и трудността на хирургичното им лечение.
При разкъсване те причиняват мозъчен кръвоизлив в почти половината от случаите.
Гигантската аневризма е изключително рядка, публикувани са само 33 случая, 3 от тях лекувани чрез байпас 4) .
Диагноза
Церебрална ангиография
Две аневризматични лезии, зависими от лявата перикалозална артерия с ранно пълнене и забавено промиване.
Първият около 2 см, а вторият около 1,5 см.
Лечение
Непрекъснатото се нуждае от лечение, дори когато са малки 5) .
В днешно време те се лекуват по-често с подрязване поради местоположението им и дисталните морфологични характеристики 6) .
Хирургичната техника е много различна от тази на аневризмите от кръга на Уилис.
Предизвикателството е да се избере подходящият подход, да се локализира аневризмата в межсферичната цепнатина и да се закопчае шията по подходящ начин, без да се запушват артериите, които се разклоняват в основата.
В случаите на гигантски аневризми Yokoh et al., Предложете много варианти за реконструкция на ACA и нейните клонове 7) .
Ендоваскуларна
Въпреки че последните технически разработки направиха ендоваскуларно лечение с намотки, подходящи за вътречерепни аневризми. Ендоваскуларният подход на аневризмите на перикалозалната артерия остава труден поради обичайните им малки размери и анатомична ситуация 8) .
Те са свързани с по-голяма перипроцедурна руптура 9), но могат да се постигнат добри технически и клинични резултати 10) .
В поредица от 41 пациенти, 44 са лекувани ендоваскуларно с намотки или комбинация със стентове.
Технически успех е постигнат при 40 (97,6%) пациенти.
Пълна оклузия е получена при 37, остатък от аневризма на врата на две и частична оклузия на две. Двама пациенти с предишно лошо състояние са починали от мозъчен вазоспазъм. Заболеваемостта е била 4,87% 11) .
Гигантски и вретеновидни са изключително редки и могат да бъдат особено трудни за лечение 12) .
Видеоклипове
Клиничен случай
ПРИЧИНА ЗА ПРИЕМ 52-годишна жена е приета за церебрални аневризми от спешното отделение.
ЛИЧНА ИСТОРИЯ Активен пушач Дългогодишна история на мигрена
ТЕКУЩО ЗАБОЛЯВАНЕ Таблица на периодично главоболие от 2 седмици на еволюция с влошаване през последните 4 дни. В деня на приемането епизод на внезапна загуба на съзнание със спонтанно възстановяване, последващо влошаване на главоболие и гадене. Тя е посетена от екип на SAMU, описващ Глазгоу 14 точки (O3, V5, M6), BP 180/100 mmHg, HR 60 bpm, капилярна глюкоза в кръвта 83, RR 16 rpm. Те описват, че в негово присъствие има внезапно намаляване на нивото на съзнание (GCS 5 точки не са разбити) със спонтанно възстановяване и отново влошаване със скованост и намалена сила в лявата половина на тялото. Те продължиха към IOT и пациентът беше прехвърлен в спешното отделение на друга болница.
Те описват миотичните зеници с реакция на светлина, движения на 4 крайника и признаци на борба с ТОТ, за което те продължават към седорелаксация.
КТ на черепа без контраст iv:
Наличие на 3 × 3 cm десен парафалциален фронтален интрапаренхимен хематом, с цифрово разширение отпред на коляното на мозолистото тяло и друго разширение, превъзхождащо парасагиталното бяло вещество от 5 × 1 cm. Той е отворен за вентрикули с хематичен материал, който напълно запълва LVL и частично отдясно, както и трети и четвърти, обуславящ умерена хидроцефалия. Субарахноиден компонент на кръвоизлив на нивото на лявата централна бразда. Супратенториално отделяне на сулуса, вероятно вторично за оток, с признаци на започваща низходяща транстенториална херния. Оценете съдовия произход на картината (аневризмална руптура, съдова малформация).
Те се свързват с нашата неврохирургична служба и се решава прехвърлянето от екипа на SAMU. Започва инфузия на нимодипин. При пристигане бяха направени КТ без контраст и ангио-КТ: вътречерепен кръвоизлив на територията на АСА с вентрикуларен излив и хидроцефалия. Паренхимното кървене има два компонента, десен преден с малко ляво продължение с диаметър 3,5 см и десен периклолозален череп един от 6х2см. Вторичен вътречерепен оток с отслабване на борозди и пукнатини, въпреки че не се забелязва субарахноидна кръв. Изобилен компонент на тетравентрикуларно кървене. Arch CT ангиографията демонстрира наличие на 6x4mm аневризма след бифуркация на дясната предна мозъчна артерия. Отива в операционната, където се поставя ляв външен вентрикуларен дренаж. След процедурата той е приет в интензивното отделение и няколко часа по-късно е извършена церебрална артериография с емболизация на аневризма.
При пристигане в интензивното отделение се извършва непрекъснато наблюдение. Той остава под въздействието на седоаналгезия, IOT и връзка с MV. При пристигане маркиран HT, който реагира на точен болус на Urapidil. Нимодипин започва в непрекъсната интравенозна инфузия.
Носител на външен DVE отворен на 20 см от EAC, първоначално ICP 11. Антибиотична профилактика с цефазолин започна в операционната
Извършва се спешна церебрална артериография: десен трансфеморален достъп. Според обичайната техника се извършва селективна катетеризация на двете каротидни оси, като се получават изображения във всички необходими проекции, изследването се завършва с 3D ротационна ангиография на лявата каротидна ос. Изследването разкрива наличието на подчертан ангиографски вазоспазъм. Сложна и неправилна церебрална аневризма, с площ на разкъсване и псевдоаневризма на нивото на купола, приблизително 8 mm на максимална ос, разположена на нивото на лявата перикалозална артерия. Процедурата продължава чрез катетеризация на цервикалния ICA с носещ катетър, по-късно с големи трудности при получаване на достъп до аневризмата с триаксиална система и дистален катетър за достъп, след прилагане на нимотоп и интраартериален солинитрин поради изразения вазоспазъм. Аневризматичният сак е емболизиран с множество намотки. Процедурата е безпроблемна. Получават се добри технически и ангиографски резултати със запазване на носещия съд и дисталните разклонения. Постига се пълно изключване на аневризмата.
След процедурата той се върна в интензивното отделение. Извършено е контролно сканиране на черепно-мозъчна томография с постхирургични промени с ляв фронтален трефин и емболизационен материал в мястото на предната церебрална артерия. Байпасен катетър с дистален край в третата камера. Развиващ се десен фронтален интрапаренхимен хематом продължава, с подобен или малко по-голям размер, с лек масов ефект върху средната линия, измествайки го наляво с 5-6 mm. Известен тетравентрикуларен кръвоизлив. Намаляване на размера на вентрикулите в сравнение с предишно проучване. Адекватна визуализация на супраселарни и перименцефални цистерни. Няма други промени в интереса.
През следващите дни, спонтанното отваряне на очите, директен поглед, изглежда се подчинява на прости заповеди с дясна ръка, отпадане на ляво назолабиална гънка. Лечение с IV аналгезия, антиконвулсантна профилактика с Levetriracetam (епизод на миоклонус с MSI от предния ден, които не са били повтаряни след започване на антиконвулсантна профилактика), отворен DEV, активен серумно-хематен дебит. Нормални стойности на ICP и CPP. Нимодипин iv. В присъствието на коагулиран гипс при интравентрикуларен кръвоизлив беше въведен протокол за интратекална урокиназа с добри резултати от поддръжката на катетъра.
При задните CATS, по-малко количество кръвоизлив във вентрикуларната система, което се разпределя главно през страничните вентрикули. Размери на вентрикулите непроменени Постхирургични промени с ляв фронтален трефин и емболизационен материал в местоположението на предната церебрална артерия. Байпасен катетър с дистален край в трета камера.
Впоследствие присъствие в ликвора на инфекция - Staphylococcus haemolyticus и hominis, като се пристъпва към смяна на катетъра и местоположението в лявата странична камера с контролно CT сканиране.
Впоследствие могат да се получат последователно 4 отрицателни CSF култури с малко изтичане на течност и затваряне и отстраняване на катетъра.
След приемането пациентът е в съзнание и сътрудничи, без неврологичен фокус с полиневропатия, която се е подобрила с въведената физиотерапия, като е в състояние да се движи срещу гравитацията, без сензорни или черепно-мозъчни дефицити. Говорете бавно, но запазено.
ДИХАТЕЛНИ: Той се нуждае от оротрахеална интубация и връзка с инвазивна механична вентилация през първите 48 часа, за да се поддържа след 15 дни IOT поради ниско неврологично ниво, повторни връзки няколко часа през нощта към P. подкрепа (обща контролирана механична вентилация 5 дни). С наличието на бронхорея, вторична за трахеобронхит, дължаща се на Sthaylococo haemoliticus, CPIS от 4, която с антибиотично лечение се подобрява, както и нейният неврологичен статус и може да бъде екстубиран.
ИНФЕКЦИИ: Вентрикулит поради Staphylococcus haemolyticus и hominis, при лечение с IV линезолид, поради затруднения с дренажа, не е предписано интратекално лечение. При добър отговор и след подмяна на катетъра на 3/11, всички култури бяха отрицателни. S Sthaylococo haemoliticus трахеобронхит, обхванат от антибиотично лечение.
Толерантността към ентерално хранене започна по време на прием с адекватна толерантност към високо орално хранене. Пасивната физиотерапия започна в интензивно отделение.
Като се има предвид неговата стабилност, той отива в завода по неврохирургия за контрол и навременно лечение.
РАСТИТЕЛНА ЕВОЛЮЦИЯ На пода, пациент в съзнание и ориентиран, без фокус. Миопатия поради дълъг престой в реанимация, за която е започнато рехабилитационно лечение. Правилно хранене. Поради прогресивно главоболие беше направено черепно-томографско сканиране, което показа тетравентрикуларна хидроцефалия (забавена субакутна хидроцефалия), за която тя беше оперирана чрез поставяне на вентрикуларен перитонеален шунт (HAKIM CODMAN 120 CMH2O С ДЯСНА СИФОНГУАРД), без инциденти и с правилна следоперативна еволюция.