(*) Генът P е близък до UBE3A и може да бъде загубен.
(**) Bottani et al. установили при двамата им пациенти възраст по бащина линия 45 и 43 години и възраст по майчина възраст 43 и 31 години, но преглед от Smith et al с 11 майки и 9 бащи на SA от DUP (който включва и двамата от Bottani), намалява е средно по баща 32,5 (25-45) и средно майчина 28,2 (19-43) години. Първият се увеличава, но не и вторият.
Следователно изследванията, насочени към диагностика, са кариотип с висока разделителна способност, цитогенетично проучване FISH със специфична сонда за AS и изследване на молекулярната ДНК. Не е възможно обаче да се диагностицират 100% от пациентите, както се вижда в предходната таблица.
Забележка: Точно както при PWS фенотипните разлики се обясняват със синдром на съседни гени (няколко са идентифицирани в областта q11-13), в AS е известен само UBE3A, което обяснява 90% от случаите, но не е известно какво се случва в 10-15% от случаите, когато не се демонстрира загуба или мутация на споменатия ген. Известно е, че подобно на гена Р, други съседни на UBE3A като GABRB3, GABRA5 и GABRG3, замесени в епилепсия, могат да бъдат изтрити.
Генът ATP10C между UBE3A и предишните, открити наскоро, може да участва в 10% от идиопатичните случаи. Този ген прави Р-тип АТФазен протеин, който участва в транспорта на фосфолипиди и може да участва в поддържането на целостта на клетъчната мембрана.
С всичко видяно диагнозата може да бъде поставена по следния начин:
Тестът за метилиране позволява диагностициране на форми на заличаване, DUP и дефект на маркиране, чрез разграничаване между майчиния и бащиния алел, но не е възможно да се знае коя от трите причини. За последното се прилага FISH (флуоресцентна in situ хибридизация) със специфични сонди (D15S10) и микросателитен анализ, който позволява да се разграничи дали и двете хромозоми 15 идват от един родител (DUP) или от двете (в този случай сме изправени пред отпечатък дефект) (Camprubн). Скринингът за мутации в гена UBE3A се извършва чрез секвениране на гена и сравняване на неговите основи с тези на нормалния ген.
Решаващ въпрос след поставяне на диагнозата е този, поставен от родителите: дали ще се повтори при други деца?.
Поради техните физически и психически характеристики, пациентът с АС има много трудно възпроизвеждане и в действителност, доколкото ни е известно, не е публикуван случай с потомство. Плодовитостта им е нормална, но рисковете от раждане на деца с проблеми могат да достигнат до 50%.
По отношение на бъдещите братя, при които картината може да се появи отново, ситуацията е следната:
Вероятността за рецидив при "микро новоделеции" (приблизително 70% от пациентите) е много ниска и емпирично посоченият риск след раждане на дете е по-малък от 1% (млад).
Мутациите в гена UBE3A могат да бъдат спонтанни или наследени от майката. Първите имат емпиричен риск от 1%, а вторите 50%.
Ако причината е мутация в центъра на метилирането (отпечатването) на майчина хромозома 15, тя може да бъде „de novo“ или наследствена (здрава „тиха“ майка носител). В първия случай вероятността за повторение е 1%. Във втората тя е висока, тъй като те носят хромозома 15, наследена от баща си с метилиращата мутация и вероятността да я предадат на син или дъщеря е 50%, този, който я наследи, страда от SA от хромозома 15, получена от и двамата родители ще бъдат неактивни.
Ако е DUP, рискът е по-малък от 1%.
Ако произходът се дължи на небалансирана транслокация, при която майчината хромозома 15 е била изтрита в дългото си рамо, рецидивът се оценява според това дали транслокацията е налице балансирано при майката или е възникнала спонтанно. В първия случай рисковете са променливи според засегнатите хромозоми (Gibbons), а във втория рецидивът е 1%.
КАТО с неизвестна причина, където диагнозата е чисто клинична и ЕЕГ, са най-сложните за генетично консултиране, тъй като може да има ситуации на мутации в майката 15, които не са открити при нея или при нейния засегнат син или дъщеря. Следователно това може да бъде до 50% риск.
Алгоритъм за генетично консултиране в Angelman S. (Stalker and Williams)
Пренаталната диагностика се основава на откриването на генетичната причина (делеция, дизомия, мутация.) На засегнатото преди това дете; след това идва търсенето при следващата бременност, чрез FISH или чрез молекулярно изследване на споменатата патология.
Smith et al. публикува през 1996 г. някои черти на 27 пациенти с делеция, принадлежащи към 27 семейства. Наблюдавани са последиците от останалата част от бременностите: 13 аборта и 52 незасегнати раждания, средната възраст на майката е 28 години (23-36) и възрастта на бащата 31 (25-44), считани в рамките на нормалността.
ЛЕЧЕНИЕ: Не е лесно и няма правила, които да се прилагат за всички случаи, тъй като всеки пациент и всяко семейство са различни (както във всяка друга област на медицината). Ще има моменти на падение на духа (когато се постави диагнозата за забавяне), може би на някаква надежда (когато категорично се идентифицира S. на Angelman), на радост (когато се достигне ниво, което изглеждаше далечно или невъзможно), на умора (когато изглежда, че няма повече напредък и че усилията не се компенсират). но ако имате оптимистична визия и обществото помага (и може да го направи особено или институционално), проблемите ще бъдат по-малко.
Припадъците нямат специфично лечение, но най-полезните лекарства изглежда са валпроева киселина, топирамат, клоназепам и етосуксимид. Има обаче моменти, когато кризите са трудни за контролиране. Ако кризата настъпи у дома, може да се приложи ректален диазепан: в 95% от случаите, в които се използва през първите 15 минути, кризата се контролира. При някои пациенти, които са трудни за фармакологичен контрол, кетогенната диета е дала добри резултати. Guerrini съобщава за много благоприятен отговор на Piracetam при миоклинични прояви. Съобщава се за лош отговор на фенобарбитал и карбамазепин (Tregretol), дори при влошаващи се припадъци (www.angel-man.com/tema_e.htm). Използването на антиконвулсивно лекарство причинява недостатъци в активността на витамин D, така че то трябва да бъде снабдено с калций и балансирана диета, за да се избегне остеодистрофия и риск от фрактури.
Хиперактивността може да се контролира с поведенческа терапия и в тежки случаи с лекарства като метилфенидат. Обикновено намалява с възрастта. Свързва се с ниска степен на внимание.
Гастроезофагеалният рефлукс се лекува с диетични мерки (често хранене, обилно и с уплътнители), поза (полуседнала поза), защитни антиациди на лигавицата на хранопровода и в крайна сметка, антирефлуксна хирургия. Запек с диета, богата на фибри (плодове и зеленчуци), течности, упражнения и рутина за ходене до тоалетна.
Сколиозата е често усложнение (10% от децата и 40% от възрастните) и трябва да се лекува с консервативни мерки (гимнастика, плуване, корсет) или операция. Контрактурите на ставите изискват ежедневна физическа терапия (пасивна и/или активна), за да се постигне възможно най-голям диапазон на ширината на ставите. В някои случаи на нередуцируема хипертония трябва да се обмисли използването на ботулинов токсин.
Грижата за зъбите чрез ежедневна хигиена е от съществено значение, за да се избегне образуването на бактериална плака и кухини, но тъй като те не са склонни към физически контакт, в тези случаи трябва да се търсят алтернативи в сътрудничество със зъболекаря.
Друга характеристика, която някои от родителите цитират, е ниската телесна температура на децата им, когато са бебета, и ниската толерантност към топлина, така че е необходимо да се избягва студът в околната среда при някои и топлината при други.
Страбизмът е често срещан, особено при пациенти с очна хипопигментация. Консервативното му лечение е толкова сложно, колкото при всяко хиперактивно дете, което не подкрепя използването на очила или лепенки.
Малкият сън и честото събуждане могат да бъдат допълнителен проблем, особено за останалите членове на семейството. Успокоителните могат да се използват половин час преди лягане (клонидин, дифенилхидрамин.) И е установено, че 0,3 mg мелатонин са ефективни 1 час преди лягане на детето. В допълнение, създаването на рутинен график и среда (избягвайте всичко, което може да бъде възбудимо) е силно препоръчително. След пубертета сънят обикновено се нормализира.
Участието в рутинни дейности в ежедневието и играта, предвид обичайната им добра способност за социални отношения, обикновено се приема добре от пациентите и е част от трудовата терапия. Възрастните, както при всяка друга форма на умствена недостатъчност и в по-малко засегнати случаи, могат да работят - след специфично обучение -, под надзор, в рутинни дейности и без отговорност, като помощници: градинарство, канцеларски материали, почистване на плувен басейн. Счита се, че 2/3 от пациентите придобиват елементарна автономност (контрол на сфинктери, ходене, обличане и хранене.) След пациент и повторно обучение (Lorente).
Логопедичната и комуникационната терапия с невербални средства (знаци, жестове, рисунки, предвид нейната голяма визуална памет) е от съществено значение за лечението на социални отношения, усложнени от друга страна от трудности при боравене с посуда, използвана за хранене, често лигавене, липсата на устна двигателна координация, високата скорост, с която се хранят. които изискват техники за обучение и модификация на поведението.
Трябва да знаете на какви дейности се радват, като вода, музика, разходки, домашни любимци, някои програми или телевизионни филми. защото в някои моменти те могат да бъдат решението за вашето състояние на хиперактивност.
Начинът на ходене с големи крачки (крачки) и с изправено тяло с ръце в „канделябри“, е характерен за много от тях и труден за модифициране, тъй като с тази форма те са по-безопасни и по-стабилни.
ЗАКЛЮЧИТЕЛНА БЕЛЕЖКА: В Испания има асоциация за синдром на Angelman (Барселона: тел. 670909007 и 932843002 и по факс на 937715330). Чрез Интернет можете да получите информация на адрес http://www.angelman.com или http://www.lahistoriadeana.com.
Има и специализиран център в болница Sabadell (Parc Taulн Corporation), съставен от експерти по диагностика и терапевтични насоки.