Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

пациенти

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Vigilia y Sueño, орган за изразяване на AIPS, е мултидисциплинарно списание, посветено на изследването на съня, което публикува експериментални трудове и теоретични рецензии за цикъла на събуждане и сън от гледна точка на различни области на неврологията. Списанието публикува оригинални статии, основни изследвания или клинични проучвания по всеки аспект, свързан с цикъла на събуждане и сън; провежда монографии по конкретни теми, написани от специалисти от различни области на съня; включва кратки съобщения за клинични случаи, терапевтични опити, методология на регистъра, нови техники или аспекти на лабораторията и инструментариума, други раздели като дневен ред, бюлетин AIPS, преглед на книги, новини и оценка на технологии, свързани със съня.

Индексирано в:

Следвай ни в:

Лечението на хроничното безсъние далеч не е адекватно и фармакологичните мерки разчитат главно на хипнотично-успокоителни вещества, които са далеч от това, което би могло да се счита за идеалния индуктор на съня. Това обяснява постоянното търсене на алтернативи на бензодиазепините (BZD) като лекарства за подпомагане на съня.

Настоящият преглед има за цел да изследва приложението на седативни антидепресанти за лечение на пациенти, които се консултират за безсъние, за което ще анализираме недостатъците на употребата на BZD, проблема с коморбидността безсъние/депресия, някои аспекти на невротрансмисията в регулацията на съня, засегнат от различните антидепресанти, проучванията, проведени с прилагането на различни антидепресанти при пациенти с безсъние, информацията за тенденциите в предписването на психотропни лекарства при безсъние и, накрая, ще предоставим данни от собствения ни опит относно предписването на антидепресанти при пациенти, консултиращи се за безсъние.

ПРОБЛЕМИ, ПРИЛОЖЕНИ ОТ Продължаващата употреба на хипнотици бензодиазепини

Лечението на безсънието се основава на поведенчески интервенции и прилагане на лекарства. Лекарствата, използвани в различните разгледани проучвания, са BZD, не-BZD молекули, антидепресанти и мелатонин, а използваните поведенчески техники са контрол на стимулите, ограничаване на съня, релаксация и когнитивна и поведенческа терапия. И двете процедури са ефективни в краткосрочен план за подобряване както на субективните симптоми, така и на обективните признаци на хронично безсъние и въпреки че убеждението, че лекарствата водят до по-бързо подобрение и поведенческа терапия, е по-устойчив ефект, истината е, че те не правят сравнения са направени по отношение на тяхната дългосрочна ефикасност 1 .

Избраните лекарства като хипнотици са агонистите на BZD 2 рецептора, но те, макар и ефективни в краткосрочен план 1,3, представляват поредица от недостатъци при продължителното им приложение, така че употребата им не се препоръчва за повече от 4 седмици 1. От друга страна, предписването му не се препоръчва при пациенти с анамнеза за злоупотреба с наркотици или алкохол. По същия начин те са противопоказани при бременни жени и при пациенти с сънна апнея. Те трябва да се използват с внимателно наблюдение при пациенти с чернодробни, бъбречни или белодробни заболявания и трябва да се внимава, когато се прилага на възрастни хора 2 .

Тези хипнотични лекарства представляват поредица от нежелани ефекти в зависимост от използваните дози, фармакокинетичните профили на всяка молекула и продължителността на тяхното приложение. Описани са проблеми с антероградна амнезия, остатъчна седация през деня, отскачащо безсъние след потискане на приложението му (особено при молекули с кратък или междинен полуживот), както психическа, така и физическа зависимост 2,5 .

Хроничното безсъние обикновено води до по-лошо субективно усещане за физическо и психическо здраве. Многобройни проучвания показват тясна връзка между безсънието и психиатричните разстройства, особено афективни, по такъв начин, че между една трета и половината от пациентите с оплаквания от безсъние да отговарят на диагностичните критерии за гореспоменатите психиатрични разстройства 6. От друга страна е известно, че повишен стрес или лоша способност да се справят с него присъстват при голям брой безсъници. Описано е също така, че до 80% от пациентите с безсъние вследствие на медицински разстройства имат значително високи резултати по една или повече клинични скали от Минесотския многофазен личен списък (MMPI), което предполага много тясна връзка между безсънието и психиатричните симптоми 7 .

Напротив, пациентите с психични разстройства се оплакват от съня си. Страдащите от депресия са най-добре и най-подробно проучени, а болестта, при която изглежда най-голяма промяна в моделите на сън, е депресията. Но най-подходящият аспект за нашия преглед е да изясним дали има конкретна връзка между безсънието и депресията и каква е последователността на тази връзка. Нарушение на съня, причина ли е за депресия? Продължение ли е? или е епифеномен? Това изисква проспективни епидемиологични проучвания с дългосрочно проследяване.

Тези наблюдения, както предлага Рейнолдс 13, са в съответствие с теоретичната концепция, която счита, че нарушенията на съня предхождат пълния клиничен израз на депресията, вместо да бъдат продължение на нея или епифеномен, което води до 2 въпроса: първо, възможна превантивна роля на бъдещи психиатрични разстройства, изиграна чрез разпознаване и лечение на безсъние рано и адекватно, и второ, засилване на обосновката за индикация и използване на успокоителни антидепресанти при лечението на пациенти, които се консултират за безсъние.

ВРЪЗКА МЕЖДУ СЪН НЕВРОТРАНСМИСИЯ И АНТИДЕПРЕСИВНИ ЛЕКАРСТВА

Традиционно намаляването на REM съня, упражнявано от антидепресанти, се счита за част от техния механизъм на действие и е следствие от антихолинергичния и антимускариновия ефект, заедно с норадренергичния и серотонинергичен облекчаващ ефект на тези лекарства. Увеличаването на REM съня, произвеждано от някои антидепресанти, като меклобамид и нефазодон, поражда съмнения в това отношение 14 .

По-подходящо за разглежданата тема е действието на антидепресантите върху дълбокия не-REM сън. При регулирането на този сън, пътищата на 5-хидрокси-триптофан (5НТ) играят важна роля с ролята на 5НТ2А/2С рецепторите. И двата рецептора са тясно свързани и е трудно да се определи дали увеличаването на дълбокия не-REM сън при хората се дължи на 2А рецепторна блокада, 2С блокада или и на двете. Няколко антидепресанти, особено трицикличните лекарства, миансерин и тразодон, имат значителен афинитет към 5НТ2А и 5НТ2С рецепторите и тяхното остро приложение антагонизира поведенческите реакции, улеснени от тези рецептори. Тези лекарства също оказват положително влияние върху непрекъснатостта на съня, поради седативно действие чрез α 1 -адренорецептор и Н 1 -рецепторни блокери, в комбинация с тяхното 5HT2A/2C блокиращо действие на рецептора. Въпреки това, неседиращите антидепресанти като ритансерин и нефазодон също подобряват мерките за непрекъснатост на съня, вероятно изключително чрез блокиране на 5HT2A/2C рецепторите 14 .

Лекарства като селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) или инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI) нямат афинитет към 5HT2A/2C рецепторите, с изключение на лекия афинитет на флуоксетин към 5HT2C рецептора и неговото действие върху дълбокия не-REM сън или не съществува, или е намален. Следователно, SSRI също не подобряват непрекъснатостта на съня, поне първоначално 14 .

Въпреки това, аспектът на влиянието на антидепресантите върху дълбокия не-REM сън, който е много подходящ, поради неговото значение по отношение на новите клинични показания за тези лекарства, остава без окончателно знание, поради което са необходими нови изследвания.

ИЗСЛЕДВАНИЯ НА АНТИДЕПРЕСИВНИ ЛЕКАРСТВА, АДМИНИСТРИРАНИ НА ПАЦИЕНТИ С ПРИМАРНО БЕЗСЪНИЕ

Прилагането на антидепресанти на пациенти с първично безсъние е резултат от нарастващото осъзнаване на проблемното съотношение цена/полза, осигурено от използването на хипнотични седативи. Теоретично антидепресантите имат нисък потенциал за злоупотреба и зависимост и тяхната употреба може да е подходяща при продължително лечение или при пациенти с анамнеза за алкохолизъм или зависимост от вещества 15 .

Доказан факт е, както при здрави индивиди, така и при пациенти с депресия, че антидепресантите подобряват ефективността на съня, увеличават бавния сън и съкращават латентността на съня. Седативните трициклични средства (амитриптилин, доксепин и нортриптилин) са ефективни за индуциране и поддържане на съня, но дневната седация може да бъде от значение и освен това те имат странични ефекти поради тяхната антихолинергична активност, което може да бъде проблематично, особено при възрастните хора 14, 16.17. Тразодонът е силно успокояващ атипичен антидепресант, който подобрява непрекъснатостта на съня, а най-важните му странични ефекти са прекомерна седация през деня, хипотония и приапизъм 18,19,20,21. Сред SSRIs има такива, които дори могат да причинят безсъние, като флуоксетин и сертралин, докато има повече успокоителни, като пароксетин. Истината е, че има вкоренена концепция, че седативните антидепресанти могат да бъдат ефективни при недепресирани пациенти с безсъние и всъщност употребата им в този смисъл става все по-честа, въпреки факта, че тази идея не е достатъчно документирана, тъй като са провели малко контролирани проучвания и засягат лекарства като тримипрамин, тразодон, пароксетин и доксепин.

По отношение на тразодона е проведено двойно-сляпо контролирано проучване 24, в което неговата субективна хипнотична ефикасност е сравнена със золпидем и плацебо. От проба от 589 първични безсъници, диагностицирани съгласно DSM-III-R критерии и отговарящи на критериите за включване, 306 са рандомизирани за лечение, от които 104 са плацебо; 102, золпидем в доза от 10 mg и 100, тразодон в доза от 50 mg, в продължение на 2 седмици. Докато лечението продължи, пациентите попълниха 2 дневни въпросника, един сутрин, а другият вечер. Провеждат се ежеседмични контроли на урината, за да се наблюдава наличието на други вещества и пациентите попълваха глобални въпросници всяка седмица. През първата седмица тразодонът намалява латентността в началото на съня, макар и по-малко от золпидем, и увеличава продължителността на съня. От друга страна, през втората седмица не намалява латентността от началото до съня и поддържа увеличаването на продължителността на съня. Това лекарство се понася добре и нежеланите ефекти са минимални. Изследването заключава, че това антидепресантно лекарство подобрява съня при недепресирани първични безсъници.

ДАННИ ЗА ПРЕПИСАТА НА ПСИХОФАРМ В БЕЗСЪНИЕ

Психотропните лекарства, и особено BZD, се използват широко сред населението, въпреки предупрежденията, че предписването трябва да се извършва с повишено внимание и констатацията на недостатъците, описани при продължителната му употреба. Различни проучвания потвърждават широкото използване на хипнотични успокоителни за агонист на BZD рецептор в различни страни, като Обединеното кралство 28, Испания 29, САЩ 30, Франция 31, Канада 32 и Италия 33, и като цяло, с дългосрочни рецепти, особено при жени и възрастни хора 29,30,32,34 .

Въпреки това, има някои данни, които показват стагнация в предписването и употребата на BZD хипнотични успокоителни (въпреки факта, че те остават лекарството по избор за лечение на безсъние) и увеличаване на употребата на антидепресанти при нарушения на съня.

В проучване за употребата на психотропни лекарства при неинституционализирани възрастни хора, проведено между 1982 и 1988 г. и което показва по-ниски цифри от подобни проучвания в САЩ, 12,3% от интервюираните субекти са приемали психотропни лекарства, а в половината от делата BZD. Тази консумация е тясно свързана със съществуването на депресивни симптоми и нарушения на съня. Интересното е, че по-малко от 5% от субектите, които съобщават за депресивни симптоми, са приемали антидепресанти. Еволюционното проследяване разкри, че продължаващата употреба на психотропни лекарства е свързана с постоянството на депресивните симптоми и нарушенията на съня 35 .

В друго проучване за разпространението и лечението на безсънието в първичната медицина 36 беше установено, че 10% от пациентите съобщават за значително безсъние и то е свързано до голяма степен с депресивни разстройства и хронични физически заболявания. От тези пациенти само 28% са получавали психотропни лекарства; 14% са приемали BZD и 19% антидепресанти. В това проучване не се наблюдава прекомерно предписване на BZD или други психотропни лекарства при пациенти с безсъние. Всъщност стойността на потреблението на BZD е значително по-ниска от разпространението на безсъние или безпокойство в извадката. Приблизително 15% от пациентите с безсъние са получили предписания за BZD, а по-малко от 20% от пациентите с безсъние, които не са свързани с депресия, са били лекувани с антидепресанти. Авторите предполагат, че тези ниски цифри може да се дължат на изключването в проучването на пациенти на възраст над 65 години, сегмент от популацията, в който консумацията на BZD и други хипнотици е по-висока.

По-долу са най-подходящите данни по отношение на терапевтичния подход и предписването на антидепресанти, за поредица от 141 пациенти, лекувани от безсъние в нашата консултация през 2002 г. Сто и двама пациенти (72,3%) са приемали BZD рецептор агонист хипнотични успокоителни, предписани преди да бъдат обслужвани от нас. Всички те се опитаха да намалят и дори да премахнат това лекарство, което беше постигнато в 35 от тези случаи (34,3%).

Други 13 пациенти (9,2%) са приемали предписани преди това антидепресанти. При 25 пациенти (17,7%) е установено лечение de novo, в началото или по време на курса, със SSRI антидепресант, по-специално пароксетин, в доза от 20 mg/ден, прилаган сутрин. От тези 25 пациенти, 16 (64%) са отговорили положително на една или повече точки относно депресивните симптоми от Насоките за интервю за безсъние 38, докато
9 (36%) не са заявили депресивни оплаквания. Подобрението в субективното възприемане на качеството на съня е било съответно 75 и 77,7% и в двете подгрупи, материализирано в намаляване на латентността от началото на съня, увеличаване на общото време за сън и намаляване на времето за сън. в съня. Това подобрение никога не е започнало за период от по-малко от 3 седмици или повече от 2 месеца и е било придружено от по-добро функциониране през деня и, в първата подгрупа, от изчезването на депресивните симптоми.

В крайна сметка опитът, научен от клиничната еволюция на нашите пациенти с безсъние, се проектира в поведението, което възприемаме за лечение на безсъние и може схематично да се категоризира, както следва:

1. Неизбежно приложение на всички пациенти на хигиенни мерки за сън и когнитивно-поведенческа терапия.

2. Намаляване и елиминиране, ако е възможно, на приемането на хипнотично-успокоителни лекарства, агонисти на BZD рецепторите в дългогодишни случаи, при които проблемът с безсънието продължава, без да се разрешава, с добавянето на неудобството при продължителна употреба на тези наркотици.

3. Прилагане на антидепресанти при пациенти с безсъние със симптоми на депресия, а също и при пациенти с неблагоприятни жизнени и емоционални ситуации, дори ако те не отговарят на диагностичните критерии за депресия, като превантивен фактор за депресия и за нейната ефективност в значителен процент от случаите за подобряване на качеството субективна мечта.