признаци

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Педиатрична първична помощ

печатна версия В ISSN 1139-7632

Rev Pediatr Aten PrimariaВ vol.16В no.63В МадридВ Юли/Септември В 2014

http://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322014000400005В

Апендицит при деца под четиригодишна възраст. Идентифициране на признаци, симптоми и аналитични и рентгенологични параметри към ранна диагноза

Апендицит при деца под четири години. Идентифициране на признаци, симптоми, лабораторни и образни параметри за ранна диагностика

E. García Camiño a, F. Campillo i López a, B. Delgado Díez a, E. Ballesteros Moya a, A. Calle Gómez a и J. Martín Sánchez b

към МИР-Педиатрия. Университетска болница Ла Пас. Мадрид Испания.
b Спешна детска служба. Университетска болница Ла Пас. Мадрид Испания.

Предварителните резултати от това проучване бяха представени на 18-ата среща на Испанското общество за детски спешни случаи (SEUP), проведена в Гранада от 25 до 27 април 2013 г., под заглавие „Диагностика на остър апендицит при деца под четири години“.

Ключови думи: Апендицит. Ранна диагностика. Чревна перфорация. Перитонит. Предучилищна. Кърмаче.

Ключови думи: Апендицит. Ранна диагностика. Чревна перфорация. Перитонит. Дете в предучилищна възраст. Кърмаче.

Въведение

Острата коремна болка е честа причина за консултация в педиатрията на първичната медицинска помощ с много широка диференциална диагноза, която варира от банална патология до животозастрашаващи ситуации. Острият апендицит при деца споделя типични характеристики на представяне при възрастни 1,2, въпреки анатомичните или диетичните различия, които модифицират неговата патофизиология 3-5. Въпреки това, тъй като възрастта им намалява, усложнения, типични за късна диагноза, се наблюдават по-често, като перитонит, вторичен за апендикулярната перфорация, особено при деца под четиригодишна възраст 6-8 .

Целите на проучването бяха:

• Опишете и анализирайте симптоми, признаци и лабораторни находки, както и образни тестове при пациенти под четиригодишна възраст с диагноза остър апендицит.

• Идентифицирайте сред тези данни най-значимите за ранната диагностика на острия апендицит.

• Намерете сред тези данни най-често свързаните с основното усложнение в тези възрасти: апендикуларна перфорация с перитонит.

• Насърчаване на системното събиране на признаци и симптоми, които помагат на клинициста да постигне ранна диагноза.

Проведено е ретроспективно проучване за периода от декември 2006 г. до април 2012 г. Включени са деца под четиригодишна възраст, постъпващи в спешната детска служба на университетска висша болница, като диагнозата остър апендицит е потвърдена от патологично изследване на хирургическото парче. Данните бяха получени от историята чрез Кодиращото звено за пациенти с диагноза остър апендицит при изписване (ICD-10 K35.9) и на възраст под четири години по време на диагностицирането. Бяха изключени апендектомии, извършени при съмнение за остър апендицит, който в крайна сметка се оказа непатологичен („бели апендектомии“), както и профилактични процедури, извършени в контекста на друга интервенция. Не бяха изключени деца, които са били диагностицирани в други центрове и които накрая са се прехвърлили и са се намесили в изследвания център.

Записани са демографски, клинични, аналитични, рентгенологични, ултразвукови, хирургични и патологични променливи, както и престой в болница и следоперативни усложнения, данни, необходими за прилагането на някоя от валидираните скали за диагностика на апендицит при деца, като Резултат за педиатричен апендицит (PAS) от М. Самуил 9-11 .

По отношение на историята на заболяването бяха признати часовете на развитие на състоянието от първия ден на симптомите, отнасящи се до неговата диагноза, както и предишните посещения в болницата през този период. Дните на престой от деня на приемане до освобождаване от отговорност бяха взети под внимание, включително и двата. Периодът на проследяване на пациентите варира от датата на диагнозата до завършването на проучването.

Във връзка с рентгенологията на корема, разтягането на бримките, свободният интраабдоминален въздух, наличието на апендиколит, коремната тишина и отслабването на линията на псоаса бяха оценени като патологични находки при рентгенографията; анталгичната сколиоза е оценена като незначителна. От ултразвук на корема присъствието на апендиколит, абсцес, пластрон и перитонит (наличие на гнойна течност в кухината) се оценява като промяна. Разширените бримки, разширяването на апендикса, възпалителните аденопатии, повишената ехогенност на мазнините, несвиваемото апендикс и увеличената течност в бримките също бяха оценени като ненормални находки.

Що се отнася до усложненията, тези, настъпили през първите три дни след операцията, се считат за ранни, а тези след този период - за закъснели.

Накрая беше извършен статистически анализ на различните променливи на изследването с програмата Stata ® 12.0.

Общо са получени 82 пациенти, които отговарят на критериите за допустимост. Средната възраст е 36,8 месеца (диапазон 7-47 месеца), а медианата е 38,5 месеца и не са открити значителни разлики между различните променливи според възрастта. В нашата извадка открихме 48 мъже и 34 жени, със съотношение 1,5: 1. Връзката варира според възрастовата група, като 85,7% от жените на възраст под две години и 43,2% между две и четири години.

Средният престой в болницата беше девет дни. За деца под две години диагнозата е поставена на медиана след два дни на еволюция и е отложена до третия ден в случая на възрастните хора. 57,7% от пациентите са диагностицирани при първото си посещение в болницата, 30,7% при второто посещение и до 11,5% от пациентите се нуждаят от три или повече посещения, за да достигнат до диагнозата.

Симптомите, записани със съответните честоти, са изброени в маса 1. Най-честите са прогресиращи коремни болки, повръщане, анорексия и кариес.

Най-често документираните признаци са болка при палпация в десния долен квадрант или в дясната илиачна ямка (RIF), коремна защита и треска (Таблица 2). От този последен симптом си струва да се спомене, че 74,1% от пациентите, които са имали висока температура (> 38,5 ° С), са я развили през първия ден на еволюцията.

По отношение на лабораторните находки (Таблица 3), подчертан повишен С-реактивен протеин (CRP), неутрофилия и левкоцитоза. Няма промени в броя на тромбоцитите.

Липсата на някои от данните в медицинските досиета, като дизурия или коремна болка с маневри на Valsalva, попречи на правилното прилагане на PAS, така че не може да бъде включен за анализ.

По отношение на образните тестове беше документирано, че обикновеният коремен рентген показва промени в до 75% от пациентите, докато ултразвукът на корема е патологичен при 88,8%. Най-честите ехографски находки са свободна течност/перитонит (26,9%) и възпалителни признаци (23,8%).

Най-честите патологични находки са остър гангренозен апендицит (52,9%) и остър перфориран апендицит (19,7%). Както при възрастните хора, така и при децата на възраст под две години, най-често срещаната патологична анатомия е гангренозният апендицит (съответно 71,4 и 62,2%).

И накрая, перитонит се съобщава при 58,4% от пациентите (95% доверителен интервал [95% CI]: 46,6 до 69,5). Пациенти с висока температура от първия ден са утроили риска от развитие на перитонит (отношение на шансовете [ИЛИ]: 3.3; 95% CI: 1,2 до 9,5; р = 0,009). Останалите изследвани параметри не показват статистически значима връзка с перитонит. Освен това абдоминални абсцеси са документирани в 28,6% от случаите. В изследваната проба няма смъртни случаи.

Бънди и др. проведе мета-анализ на 42 проучвания на остър апендицит при педиатрични пациенти от различни възрастови групи. След анализа те откриха треска като най-добрия предиктор за диагностициране на апендицит при деца с болки в корема, констатация, която съвпада със значителното увеличение до три пъти на риска от поява на перитонит, установено в нашата серия.

Поразителна находка в нашата серия е преобладаването на жените при деца под две години, което не е същото при другите проби и което може да се дължи на малкия размер на пробата. Фактът, че диагнозата се поставя по-рано при деца под две години в сравнение с възрастните хора, може да се дължи на клиничните последици от краткотрайна висока температура, придружена от разпад при вече уязвим пациент, което води до съмнение за сериозен основна патология с последващо приемане, дори ако не е достигната клинично окончателната диагноза.

По отношение на допълнителните тестове, останалата част от серията съвпада в ниската специфичност на аналитичните параметри, въпреки че липсата на левкоцитоза и неутрофилия прави диагнозата апендицит малко вероятна. По същия начин образните тестове не позволяват окончателна диагноза във всички случаи. Въпреки това, както обикновената коремна рентгенография, така и ултразвукът на корема се променят при до 75% от пациентите с остър апендицит.

По отношение на повишения риск от развитие на усложнен апендицит при деца под четиригодишна възраст, няколко проучвания са фокусирани върху перфорацията на апендикса и последващия перитонит 3,12,16,17. Кара и др. се отнасят до 86% от апендикулярните перфорации при деца под една година, честота, която спада до 49% при деца между четири и пет години. Образуването на абсцес е свързано с левкоцитоза, треска и наличие на фекалит. До 66% от децата под тригодишна възраст в тази серия са имали перфорация по време на операцията. Освен това представянето на заболяването е било по-рано, по-тежко и с по-голяма продължителност, а честотата на следоперативни усложнения също се е увеличила.

В разгледаната серия постоперативните усложнения са редки, подчертавайки образуването на абсцеси и кожни инфекции. Не са открити данни относно смъртността.

Недостигът на данни за приложението на PAS показва липсата на стандартизация в управлението на коремна болка със съмнение за апендицит, което не включва систематично всички елементи от различните валидирани скали, в допълнение към ограниченията на ретроспективно проучване. Във всеки случай валидираните скали за деца при апендицит не са специфични при толкова малки деца.

Ниската честота на това образувание на тези възрасти и неспецифичността на някои от симптомите изглежда водят клинициста до нисък индекс на подозрение и забавяне на диагнозата, с последващо забавяне на терапевтичната интервенция.

Заключения

Диагнозата остър апендицит при деца под четиригодишна възраст остава диагностично предизвикателство. Високата честота на чревни перфорации в този възрастов диапазон, както и образуването на абсцеси и други позитивни операции, стимулира търсенето на инструменти за ранната му диагностика.

Симптомите и признаците са подобни на класиката на апендицит, въпреки че често можем да открием гниене и висока и краткотрайна треска в тази възрастова група, последната утроява риска от перфорация на апендикула и перитонит, което е по-често срещано при жени под две години.

Лабораторните параметри помагат да се изключи диагнозата, но не са много конкретни. По подобен начин образните тестове често се променят, въпреки че рядко са категорични.

И накрая, очевидна е необходимостта от систематично и стандартизирано събиране на данни за параметрите, използвани в някои от скалите за диагностика на остър апендицит при деца, въпреки че няма проучвания, които да потвърждават използването му в тази специфична възрастова група.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси във връзка с подготовката и публикуването на тази статия.

Съкращения:

FID: десен долен квадрант • 95% ДИ: 95% доверителен интервал • ИЛИ: отношение на шансовете • PAS: Резултат за педиатричен апендицит • PCR: С-реактивен протеин.

Библиография

1. Вагнер JM, McKinney WP, Carpenter JL. Този пациент има ли апендицит? ДЖАМА. 1996; 276: 1589-94. [Връзки]

2. Mentine N, Guqenheim J. Апендицит при дете и възрастен. La Revue du Praticien. 2007; 57: 1947-52. [Връзки]

3. Jancelewicz T, Kim G, Miniati D. Неонатален апендицит: нов поглед към стара зебра. J Детска хирургия. 2008; 43: e1-5. [Връзки]

4. Barbosa AD, Junior IF, Caetano RR, Lopes VG, Santos AM, Franco ED. Апендицит при недоносеното новородено. Вестник по педиатрия. 2000; 76: 466-8. [Връзки]

5. Massad M, Srouji M, Awdeh A, Slim M, Tamer M, Tabbara M. Неонатален апендицит: доклад за случая и преработен преглед на английската литература. Z Kinderchir. 1986; 41: 241-3. [Връзки]

6. Grosfeld JL, Weinberger M, Clatworthy HW. Остър апендицит през първите две години от живота. J Детска хирургия. 1973; 8: 285-93. [Връзки]

7. Schorlemmer GR, Herbst CA. Перфориран неонатален апендицит. Южна Мед J. 1983; 76: 536-7. [Връзки]

8. Karaman A, CavuÐoÐlu YH, Karaman I, Cakmak O. Седем случая на неонатален апендицит с преглед на английската езикова литература от миналия век. Детска хирургия Int. 2003; 19: 707-9. [Връзки]

9. Самуел М. Педиатрична оценка на апендицит. J Детска хирургия. 2002; 37: 877-81. [Връзки]

10. Goldman RD, Carter S, Stephens D, Antoon R, Mounstephen W, Langer JC. Проспективно валидиране на оценката за педиатричен апендицит. J Педиатър. 2008; 153: 278-82. [Връзки]

11. Bhatt M, Joseph L, Ducharme FM, Dougherty G, McGillivray D. Проспективно валидиране на оценката за педиатричен апендицит в канадско педиатрично отделение. Acad Emerg Med.2009; 16: 591-6. [Връзки]

12. Sakellaris G, Tilemis S, Charissis G. Остър апендицит при деца в предучилищна възраст. Eur J Педиатър. 2005; 164: 80-3. [Връзки]

13. Bundy D, Byerley J, Liles E. Това дете има ли апендицит? ДЖАМА. 2007; 298: 438-51. [Връзки]

14. Mekhail P, Naguib N, Yanni F, Izzidien A. Апендицит в детска възрастова група: корелация между предоперативни възпалителни маркери и следоперативна хистологична диагноза. Afr J Paediatr Surg. 2011; 8: 309-12. [Връзки]

15. Brisighelli G, Morandi A, Parolini F, Leva E. Апендицит при 14-месечно бебе с респираторни симптоми. Afr J Paediatr Surg. 2012; 9: 148-51. [Връзки]

16. Hennelly KE, Bachur R. Актуализация на апендицит. Curr Opin Pediatr. 2011; 23: 281-5. [Връзки]

17. Nelson DS, Bateman B, Bolte RG. Перфорация на апендикса при деца, диагностицирани в педиатрично спешно отделение. Спешна помощ за педиатър. 2000; 16: 233-7. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Феран Кампило и Лопес
[email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons