некроза

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнично хранене

версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В том 21, номер 1, Мадрид, януари/февруари, 2006 г.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Аваскуларна некроза на бедрата и коленете при пациент с улцерозен колит, лекуван дълго време с високи дози кортикостероиди

Съдова некроза на бедрата и коленете при пациент с улцерозен колит, лекуван дългосрочно с високи дози кортикостероиди

A. Vidal Casariego, C. de la Cuerda Compés, I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, C. Velasco Gimeno и P. García Peris

Отделение за клинично хранене и диететика. Обща университетска болница Грегорио Мараньон. Мадрид Испания.

ВЪВЕДЕНИЕ: Аваскуларната некроза представлява смърт на костната тъкан поради неуспех на нейната васкуларизация и е свързана главно с употребата на кортикостероиди във високи дози за дълго време.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ: 25-годишна жена, лекувана с високи дози глюкокортикоиди в продължение на 7 месеца за улцерозен колит, се проявява с болка в двете колена и ограничена подвижност на бедрата и коленете. Обикновената рентгенография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) показват аваскуларна некроза в тези стави; костната денситометрия демонстрира остеопения в главата на бедрената кост и лумбална остеопороза.
ДИСКУСИЯ: Представяме поразителен случай поради широкото засягане на ставите (както бедрата, така и коленете) с едновременно наличие на остеопороза и остеопения при млад пациент, лекуван с кортикостероиди за улцерозен колит. Необходимо е да се препоръча разумно използване на глюкокортикоиди, като се предписва минималната необходима доза и за възможно най-кратко време да се контролира основното заболяване.

Ключови думи: Аваскуларна некроза. Язвен колит. Кортикостероиди.

ВЪВЕДЕНИЕ. Аваскуларната некроза представлява смърт на костната тъкан от неуспех на васкуларизацията и е свързана главно с употребата на високи дози кортикостероиди за дълго време.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ. Пациентка на 25 години, лекувана с високи дози кортикостероиди в продължение на 7 месеца за улцерозен колит, се проявява с болка в двете колена и ограничена подвижност на тазобедрената става и коляното. При обикновена рентгенова снимка и при ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се наблюдава аваскуларна некроза при тези стави. Денситометрията на костите показа остеопения на главата на бедрената кост и лумбална остеопороза.
ДИСКУСИЯ. Представяме поразителен случай за голямото му участие на ставите (както на коленете, така и на бедрата) с едновременна остеопороза и остеопения при млад пациент, лекуван с кортикостероиди за улцерозен колит. Необходимо е да се препоръча разумно използване на глюкокортикоиди, като се предписва минимално необходимата доза и за най-малкото време, необходимо за овладяване на основното заболяване.

Ключови думи: Аваскуларна некроза. Язвен колит. Кортикостероиди.

Въведение

Остеонекрозата или аваскуларната некроза (NA) предполага смърт на костната тъкан и нейния мозък поради неуспех в васкуларизацията на тъканите. В САЩ се изчислява честота от 10 000 до 20 000 случая годишно и това е прогресивно състояние, което често води до механично разрушаване на ставата, което представлява 10% от заместването на тазобедрената става 2. В нейната етиология се намесват множество фактори в допълнение към кортикостероидите и травмата 3: консумация на алкохол и тютюн, сърповидно-клетъчна анемия 4, апластична анемия 5, системен лупус еритематозус 6 и други автоимунни процеси 7, хронична бъбречна недостатъчност и хемодиализа, трансплантация на органи 8, 9, радиация, дефицит на ароматаза 10 и бременност 11 .

За диагностицирането му обикновено се използват образни методи като обикновена рентгенография или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), като последният е най-чувствителният тест 12 и най-подходящ за ранна диагностика 13. Неговото лечение се различава в зависимост от степента на тежест на некрозата, като се избират по-леките форми за загуба на тегло на засегнатата става и за заместване на ставата, когато има по-важна афектация 14 .

Клиничен случай

25-годишна пациентка отива в Nutrition Consultation, за да следи нейния хранителен статус; Седем месеца преди това тя е била диагностицирана с улцерозен колит (UC) и през този период е била лекувана с кортикостероиди: метилпреднизолон 1,5 mg/kg/24 h IV в продължение на два месеца прием и 30 mg/24 h преднизон през устата. по низходящ модел през оставащите пет месеца. Той съобщава за артралгия в двете колена и при преглед показва болка при задна ротация в двете глави на бедрената кост, по-очевидна в дясно, бедро, която също има ограничена вътрешна ротация; лявото коляно е намалило движението на огъване и при изследване на походката се наблюдава накуцване от дясната страна.

При проведените анализи не са открити автоимунни маркери и плазмените концентрации на калций, фосфор и витамин D са в нормалните граници. Костната денситометрия (КМП) показва остеопороза в лумбалния отдел на гръбначния стълб (Т резултат - 3, 1) и остеопения в бедрената шийка (Т резултат - 1,5). Обикновените рентгенографии показват данни, предполагащи степен II на АН в двете бедрени глави, по-очевидни от дясната страна; В коленете се наблюдава остеохондрална лезия в медиалния феморален кондил на лявото коляно с неравности в ставната му повърхност. Магнитно-резонансното изобразяване (фиг. 1 и 2) потвърждава некрозните лезии на двете глави на бедрената кост и на двете колена, както на тибиалната, така и на бедрената страна. При следващото ЯМР, направено само 3 месеца по-късно, вече са очевидни признаци на потъване в десния бедро.


Фиг. 1.-ЯМР на тазобедрената става


Фиг. 2.-ЯМР на дясно коляно


Пациентът е лекуван с алендронат и добавки с калций и витамин D за нейната остеопороза, кортикостероидите са прекратени и е препоръчано поемане на тегло на засегнатите стави.

Възпалителното заболяване на червата е честа причина за консултации в консултациите по хранене поради риска от недохранване, което води до себе си, а кортикостероидите са едно от най-често използваните лекарства при неговото лечение. Представяме поразителен случай на АН поради широкото му засягане на ставите (както бедрата, така и коленете), развито при пациент с UC, лекуван с кортикостероиди. Лечението с тези лекарства, независимо дали се използва като самостоятелна терапия 15 или е свързано с химиотерапия 16, е признат рисков фактор за развитието на аваскуларна некроза, особено когато се използва във високи дози и продължително време. Можем да открием костни лезии при 5-15% от пациентите, които получават кортикостероиди, 2 и инхибирането на ангиогенезата от тези лекарства вероятно е свързано с етиопатогенезата на лезията. Най-често засегнатата кост е бедрената кост, често двустранно.

В случая, който представяме, пациентът е получавал високи дози метилпреднизолон и преднизон (съответно 1,5 mg/kg/ден IV и 30 mg/ден PO) в продължение на общо 7 месеца, развивайки остеонекроза в бедрата и коленете през този период. Нараняванията на тазобедрената става съответстват на степен II от максимум IV според скалата на Ficat, въпреки че ЯМР, направена месеци по-късно, вече показва износване на ставите на десния бедро, което ще позволи да се класифицира като степен III. При първоначалното изследване с помощта на обикновена рентгенография бяха открити само неспецифични промени в коленете, изискващи по-чувствителен тест като ЯМР за диагностициране на АН на това място. Избрано е консервативно управление, като се има предвид множеството лезии, възрастта на пациента и относителното запазване на ставните структури.

Извършената КМП също така открива развитието на остеопороза в лумбалната част на гръбначния стълб и остеопения в областта на бедрената шийка. Връзката между остеопорозата и ELI е добре известна, с преобладаване на първата около 15%, а лечението с кортикостероиди е променливата, която е най-силно свързана с нейното развитие 18 .

В светлината на представените данни е необходимо да се препоръча разумно използване на глюкокортикоиди, като се предписва минималната доза, необходима за контролиране на основното заболяване и за възможно най-кратко време.

Изображението показва хипоинтензивни лезии на двата ханша, по-големи отдясно, съответстващи на области на аваскуларна некроза.

Хипосигнални области в кондилите и в тибиалното плато, съответстващи на зоните на NA. В кондилите зоната на некроза е оформена в характерен ореол на хиперсигнал.

Библиография

1. Mont MA, Hungerford DS: Нетравматична аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 459. [Връзки]

2. Mankin HJ: Нетравматична костна некроза. N Eng J Med 1992; 326: 1473. [Връзки]

3. Mirzai R, Chang C, Greenspan A, et al.: Аваскуларна некроза. Compr Ther 1998; 24: 251-5. [Връзки]

4. Ebong WW, Kolawole TM: Асептична некроза на главата на бедрената кост при сърповидно-клетъчна болест. Br J Rheumatol 1986; 25: 34-9. [Връзки]

5. Park J, Jun J, Kim Y, et al.: Остеонекроза на тазобедрената става при пациенти с апластична анемия. J Korean Med Sci 2002; 17: 806-10. [Връзки]

6. Yoshida T, Kanayama Y, Okamura M, et al.: Дългосрочно наблюдение на аваскуларна некроза на главата на бедрената кост при системен лупус критематозус: изследване с ЯМР. Clin Exp Rheumatol 2002; 20: 525-30. [Връзки]

7. Tektonidou MG, Moutspoulos HM: Имунологични фактори в патогенезата на остеонекрозата. Orthop Clin North Am 2004; 35: 259-63. [Връзки]

8. Liberman JR, Scaduto AA, Wellineyer E: Симптоматична остеонекроза на тазобедрената става след ортотопична чернодробна трансплантация. J артропластика 2000; 15: 767-71. [Връзки]

9. Susan LP, Braun WE, Banowsky LH, et al.: Аваскуларна некроза след бъбречна трансплантация. Опит с 449 алографти със и без високи дози стероидна терапия. Урология 1978; ll: 225-9. [Връзки]

10. Balestrieri A, Madeo B, Rochira V, et al.: Двустранна остеонекроза на главата на бедрената кост при възрастен мъж, засегнат от вроден дефицит на естроген. J Endocrinol Invest 2003; 26: 762-4. [Връзки]

11. Arlet J, Mazieres B, Netry C: Остеонекроза на главата на бедрената кост и бременност. Clin Rheumatol 1982; 1: 95-103. [Връзки]

12. Etienne G, Mont MA, Ragland PS: Диагностика и лечение на нетравматична остеонекроза на главата на бедрената кост. Instr Course Lect 2004; 53: 67-85. [Връзки]

13. Basset LW, Gold RH, Reicher M, et al.: Ядрено-магнитен резонанс при ранната диагностика на исхемична некроза на главата на бедрената кост. Предварителни резултати. Clin Orthop 1987; 214: 237-48. [Връзки]

14. Shannon BD, Trousdale RT: Остеотомия на бедрената кост при аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. Clin Orthop 2004; 418: 34-40. [Връзки]

15. Zizie TM, Marcoux C, Hungerfold DS, et al.: Терапия с кортикостероиди, свързана с исхемична некроза на костите в системен лупус еритематозус. Am J Med 1985; 79: 596-604. [Връзки]

16. Winquist EW, Bauman GS, Balogh J: Нетравматична остеонекроза след химиотерапия за рак на тестисите: систематично разкриване. Am J Clin Oncol 2001; 24: 603-6. [Връзки]

17. Smith DW: Аваскуларната некроза на главата на бедрената кост е резултат от инхибиране на ангиогенезата? Med Hypotheses 1997; 49: 497-500. 18. AGA Технически преглед за остеопороза при стомашно-чревни заболявания. Гастроентерология 2003; 124: 795-84 1. [Връзки]

Кореспонденция:
Алфонсо Видал Касариего
Отдел за клинично хранене и диететика
Обща университетска болница Грегорио Мараньон
C/д-р Ескердо, 46 г.
28008 Мадрид
Имейл: [email protected]

Получено: 18 април 2005 г.
Прието: 30-V-2005.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons