Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

предварително

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

въведение. Стомашният байпас е златният стандарт в бариатричната хирургия. Лапароскопският стомашен байпас е модерна и нова техника за лечение на болестно затлъстяване.

Пациенти и методи. При поредица от 16 пациенти, подложени на лапароскопски стомашен байпас, техниката може да бъде завършена успешно само при шестима. Процедурата е описана подробно.

Резултати. Процентът загуба на тегло на 12 и 18 месеца е над 70%, подобно на това, постигнато при отворената техника.

Заключение. Лапароскопският стомашен байпас е сложна и много сложна техника със стръмна крива на обучение, но безспорно ще се използва широко в бъдеще.

Затлъстели лица с индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 kg/m 2 са жертви на заболяване, известно като клинично тежко или болезнено затлъстяване, а бариатричната хирургия е единствената ефективна терапия.

Стомашният байпас е сложна операция, тъй като се извършва в стомаха и изисква анастомоза с тънките черва, за разлика от прости операции (регулируем стомашен пръстен или вертикална пръстеновидна гастропластика), които не изискват чревни връзки.

Стомашният байпас издържа изпитанието на времето, тъй като беше иницииран в Университета на Айова, САЩ през май 1966 г. от Е. Мейсън и в момента е операцията, която най-често се използва от американските бариатрични хирурзи 1 (259 хирурзи от 350 членове на Американското общество за бариатрична хирургия).

Wittgrove и Clark 2 извършват първия лапароскопски стомашен байпас на Roux "Y" на 27 октомври 1993 г. и в 2 следващи публикации 3,4 разширяват своя опит до 27 и 75 случая.

Пациенти и метод

От 14 януари 1997 г. до 30 ноември 1998 г. сме оперирали 16 пациенти с лапароскопски стомашен байпас, със средно предоперативно тегло 121 kg (диапазон: 107-160) и среден ИТМ 43,36 kg/m 2 (диапазон: 39 -58). Всички изпълниха критериите за включване за бариатрична хирургия и подписаха обяснително съгласие за новата терапевтична опция.

Пациентите бяха поставени в позиция за литотомия с раздалечени крака. Използвани са 6 троакара за достъп, като се извършва пъпна пункция за пневмоперитонеума. Достъп до Visiport беше извършен в средата на долната трета на супраумбиликалната средна линия. Чернодробното прибиращо устройство е фиксирано с троакар от дясната илиачна ямка. Две 5-мм и два 12-мм подребрени троакара бяха поставени върху страничните ръбове на ректите, за да преминат през ендостапелите.

В кардията се надува стомашен балон от 25 cm 3. По-малката кривина се дисектира с електрокаутеризация, докато премине зад стомаха, като се извършва стомашно деление с 2-3 линейни ендостеплера от 3-4,5 cm до ъгъла на His.

Ангиокат с дължина 14 и 18 см е преминал през предната коремна стена и през основната линия на пънчето в стомашния лумен. Чрез ендоскопия се възстановява двойна найлонова нишка, която се извлича през устата, преминавайки през стъблото на главата на ендоскопски кръгов ендосталер Endopath ILS 21 (Ethicon) и влачейки главата през орофаринкса и хранопровода до пънчето.

Поради по-малката стомашна кривина, Penrose е предаден на по-малката торбичка, която е възстановена след широкото разделяне на връзката на Treitz и издълбаването на ретроколичен ретрогастриален тунел.

Ръкохватката на Roux "Y" беше извършена на 40 см от Treitz и на 100 см от крака на дръжката. Латеролатералната ентеро-ентеростомия се извършва с 2 линейни телбода по 3 cm и затваряне на ентеростомията с ендостаплер.

Цикълът "Y" беше повдигнат чрез фиксирана тяга към Penrose и анастомозиран към стомашния резервоар (след смяна на 12 троакар за специален 33), както е показано на Фигура 1. Ентеротомията беше затворена с линеен телбод. Трябва да се направи непрекъснат серозен шев за подсилване на гастроеюналната анастомоза с Endostich (Autosuture) и Lapra-Ty (Ethicon).

Извършена е ендоскопска ревизия на анастомозата, затягане на възнесената верига и измиване с метиленово синьо като двойна мярка за безопасност за откриване на течове. Извършен е рутинен дренаж.

Операцията е завършена лапароскопски само при шест от 16-те пациенти и с оперативно време от 260 до 360 минути. Останалите пациенти се нуждаят от конверсия поради кръвоизлив (n = 2), хепатоспленомегалия (n = 1), невъзможност за преминаване на главата през цервикалния хранопровод (n = 2), неуспех при избора на ендостаплер (n = 1), изтичане открита в операцията (n = 2) и невъзможност за завършване на ретрогастралния тунел (n = 2), приключваща интервенцията чрез отворен подход.

На 3 месеца един пациент претърпя частична чревна обструкция поради вътрешна херния на цялото тънко черво до супрамезоколичното отделение и тя беше разрешена чрез лапароскопия. Две години по-късно той претърпява нова вътрешна херния чрез мезентериалния дефект на йеюнум-йеюностомията, който произвежда дилатация на целия дренажен компонент на билиопанкреаса, перфорация на стомашното дъно и перитонит, което е решено благоприятно с открита спешна операция; пациентът е асимптоматичен 5 .

При асимптоматичен пациент е проведено проучване на гастрографин преди изписването на седмия следоперативен ден и е открито минимално изтичане без клинични или аналитични последици. Поддържа се централната линия и започва общото парентерално хранене (TPN). Пациентът е влязъл в сърдечен арест 20 часа по-късно. Аутопсията разкрива изтичане на TPN течност и перикардна тампонада, причинени от перфорация на дясното предсърдие от катетъра. Оперативната смъртност е била 6,25%, макар и не пряко поради хирургичната техника.

Фигура 2 показва графиките на теглото, загубата на тегло и процента на загубеното тегло. Промените в ИТМ са свързани с ординатата вдясно. Процентът на загубено наднормено тегло, което е най-надеждната мярка за докладване на бариатрични резултати, е 46,46% на 4 месеца, 64,86% на 8 месеца, 79,1% на 1 година и 71, 68% на 18 месеца. ИТМ е бил 33,67 kg/m 2 на 4 месеца, 30,84 kg/m 2 на 8 месеца, 28,33 kg/m 2 на 12 месеца и 31,01 kg/m 2 на 18 месеца.

Всички пациенти с изключение на един надвишават 50% от процента на загуба на наднормено тегло. Според класификацията BAROS 7, 12 пациенти са постигнали отлични резултати, двама добри и един се счита за неуспешен, но тези цифри са предварителни и трябва да се изчака поне 5 години, за да станат окончателни.

През 44-те години от началото на операцията за затлъстяване те се опитват да оптимизират резултатите. Условията, на които трябва да отговаря „идеалната“ операция, са: а) нисък риск (смъртност под 1% и заболеваемост под 10%); б) загуби от 50% от процента на загуба на наднормено тегло, поддържани най-малко 5 години и в полза на повече от 75% от оперираните пациенти; в) добро качество на живот и прием с малко странични ефекти (гадене, повръщане, анемия, диария и др.); г) нисък процент на повторни операции (по-малко от 2% годишно); д) че е обратима и е) че операцията е възпроизводима в няколко центъра и с достъпна крива на обучение.

Стомашният байпас е модифициран в своя дизайн през годините и най-важната промяна е трансформацията му от хоризонтален във вертикален резервоар, базиран на по-малка кривина. По този начин възможността за разширяване на резервоара е много по-малка, като по този начин се намалява увеличаването на теглото и скоростта на анастомотичните язви.

Важно е пънът и останалата част на стомаха да се разделят напълно, за да се избегнат комуникациите на стомашния резервоар или фистулите, тъй като те са най-честата причина за повторна операция. .

Проксимален стомашен байпас (с контур на Roux "Y" по-малък от 100 cm) трябва да се извършва при пациенти със затлъстяване, но при пациенти със затлъстяване (с ИТМ> 50) по-силен малабсорбиращ компонент като дистален стомашен байпас (Roux " Y "контур 200-250 см).

Capella 9,10 и Fobi 11 са добавили пръстен към резервоара, превръщайки операцията в двойна намеса, тъй като това наистина е вертикална пръстеновидна гастропластика (AVG), с минимален вертикален резервоар и с пръстен и, в допълнение, стомашен байпас на изхода. Пръстенът не е толкова стенозиращ, колкото при GVA (5 cm), но образува обиколка от 5,5 до 6,5 cm, като по този начин се избягват страничните ефекти на многократното повръщане. Резултатите от тези двама автори карат стомашния байпас да отговаря на всички условия на идеалната бариатрична операция и следователно се счита за стандартна операция (златен стандарт), с която трябва да се сравняват всички бариатрични операции. Въпреки това, в нашия личен опит стомашният байпас не постига загуба на тегло, предлагана от други смесени операции, като дуоденален превключвател 12 .

Какво предлага лапароскопският маршрут? Предимствата на лапароскопския път в хирургията не са съмнителни, докато процедурата е еквивалентна на отворена хирургия, тъй като крайният резултат не трябва да се жертва в полза на пътя за достъп. Намаляването на болката, естетическият резултат от размера на белега и следоперативните хернии са в полза на лапароскопския подход.

Лапаротомичната операция Roux "Y" за стомашен байпас е идеално проектирана да отговаря на всички параметри на отворения стомашен байпас. Малък вертикален резервоар, напълно отделен от останалата част на стомаха, Roux "Y" при поискване (проксимално или дистално) и чрез кратък ретрогастрално-ретроколичен подход. Той не включва ограничителния пръстен в пънчето, но размерът на анастомозата е ограничен от размера на 21-милиметровия кръгов телбод.

Какви са неговите недостатъци? Неговата техническа трудност затруднява кривата на обучение. Как може да се подобри? На първо място, тази операция трябва да се извършва от бариатрични хирурзи и, в допълнение, експерти по лапароскопия и в идеалния случай с голям брой пациенти, подложени на тази операция на повтаряща се и рутинна основа. Оригиналните автори 2-4 от техниката я изпълняват за по-малко от 110 минути след операция на повече от 400 пациенти и с дневен обем операции от 2-3 случая.

Това е възможно, като се обърне внимание на многото подробности, които техниката изисква, сред които са следните:

1. Точно разположение на троакарите. Работи се над и под мезоколона и визията и подходът трябва да са правилни и за двете отделения.

2. Оптимизирайте всички лапароскопски инструменти. Операцията се извършва от 6 троакара само с 4 четири ръце. Тоест тези на хирурга и асистента. Чернодробното прибиращо устройство е фиксирано, със съчленена ръка. Телевизионната камера е фиксирана към робот, който реагира на гласа и увеличава, отделя и променя при поискване. Позицията на пациента е в легнало положение, със събрани крака; като по този начин се избягват зоните на застой и натиск в краката.

3. Нежна хемостаза при дисекция с по-малка кривина, подобрена с ултразвуков хармоничен скалпел.

4. Нарежете стомаха, ако е възможно, само с два телбода от 3 и 4,5 cm, като по този начин създавате малък стомашен резервоар под 15 cm 3 .

5. Решете трудния проблем с преминаването на главата от орофаринкса към пънчето или резервоара. Препоръчват се флексия на предната врата, предна сублуксация на долната челюст, принудителна предна изпъкналост на езика и дефлация на балона на ендотрахеалната тръба.

6. Друга много трудна стъпка е създаването на ретрогастрално-инфрамезоколичния тунел. Най-добрата маневра е да се премине Penrose в по-малката кухина и след това да се извърши широко разделяне на връзката на Treitz, докато се намери тъп дисекционно пространство под долната мезентериална вена, която води до задната стомашна стена и по този начин към по-малката торбичка omentum.

7. Анастомозата на примка не е лесна и може да бъде много опасна. 3-сантиметровият ендосталер трябва да бъде покрит с лента Goretex, която компресира и прави хемостаза, като по този начин се избягва интралуминален кръвоизлив. Capella 9 подчертава, че евентуалният интралуминален кръвоизлив трябва да се контролира преди затваряне на цикъла.

8. Гастроеюналната анастомоза може да бъде от край до край, но в идеалния случай - от страна, поради по-добрата си васкуларизация. При настройката от край до край, затварянето на ентеротомията, през която преминава кръговият телбод, може да се извърши с трудност и да причини стеноза. Ако анастомозата е встрани, ендосталерът влиза през телбодирания и възходящ разрез на веригата на Ру по "Y" и може да бъде резециран без да произвежда еферентна стеноза на веригата.

9. Укрепването на гастроеюналната шевна линия е нова стъпка, която Wittgrove и Clark наскоро добавиха. Степента му на изтичане беше 3% през първите 100 случая и се поддържаше до 300 случая. Сега те защитават анастомозата с работещ шев Endostich и Lapra-Ty, който ефективно покрива линията на шева със сероза.

Други хирурзи извършват лапаротомия на стомашен байпас с по-малко опит, но с добри очаквания. Lönroth 13,14 го е направил в 26 случая, а Gustavsson 15 при 32 пациенти; И двамата автори извършват гастроеюналната анастомоза с линейни конци. De la Torre 16, от Мисури, САЩ, прекарва циркулярната ендосталерна глава през дистална гастростомия в своите над 50 оперирани случая.

Стомашният байпас е трудна и сложна процедура, тъй като се извършват множество маневри в различни части на корема (идеалните форцепси, които държат добре червата, без да го увреждат, трябва да бъдат проектирани), той изисква комбинация от линейни, кръгови телбодове и напреднали интраабдоминални конци, които са се подобрили, но които несъмнено трябва да бъдат оптимизирани.

Нашето послание 17,18 днес е, че предварителният опит с тази техника трябва да бъде подобрен, преди да бъде разширен за всички хирурзи. Анастомозите са трудни и могат да бъдат опасни и най-вече кръговата анастомоза трябва да бъде подсилена с шев на серозерозата.

За да се извърши безопасна лапаротомия на стомашен байпас, оперативното време е много важно. Ако възникнат инциденти, които забавят операцията за повече от 4-5 часа, операцията може да не е успешна поради умора и липса на концентрация на хирургичния екип.

В заключение, лапаротомичният стомашен байпас отговаря на всички изисквания на идеалната операция за бариатрична хирургия, с изключение на това, че според нас тя все още не е възпроизводима и осъществима от всички бариатрични хирурзи, тъй като кривата на обучение е много трудна. За да се подобри неговото представяне, се изискват високо обучени екипи, адекватен обем случаи и сложно и точно оборудване.