Въведение
През 2004 г. поне 33% от възрастното население в Съединените щати са имали индекс на телесна маса (ИТМ: изчислен като тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат) по-голям от 30 и повече от една трета от тази група са имали ИТМ над 35. По същия начин се очаква разпространението на затлъстяването да се увеличи допълнително през следващите години [1,2]. Тази епидемия от затлъстяване се придружава от увеличаване на свързаната със затлъстяването заболеваемост, като захарен диабет тип 2 (DM2), хипертония, дислипидемия, синдром на обструктивна сънна апнея и сърдечно-съдови заболявания [3,4].

хирургия

Загубата на тегло при индивиди със затлъстяване вероятно ще увеличи продължителността на живота и ще намали заболеваемостта. Резултатите от неинвазивните интервенции, като промени в начина на живот и фармакотерапевтични лечения, както и по-инвазивната интервенция при интрагастрално поставяне на балон са разочароващи [5]. Бариатричната хирургия изглежда най-ефективното и продължително лечение на затлъстяването [6,7]. Индикацията за бариатрична хирургия е определена в международен план от Международната федерация по хирургия на затлъстяването и по същество се състои от ИТМ по-голям от 40 или ИТМ по-голям от 35 със значителна свързана със затлъстяването коморбидност. В световен мащаб през 2008 г. са извършени приблизително 344 000 бариатрични процедури, от които 220 000 са извършени в САЩ и Канада [8].

Този преглед се фокусира върху ролята на бариатричната хирургия като възможен вариант за лечение на пациенти с DM2. Уместността на тази тема се подкрепя от факта, че 90% от DM2 се дължи на затлъстяването [9]. И обратно, разпространението на DM2 е 15% при пациенти с индекс на телесна маса 30-40 и 26% при пациенти с ИТМ по-голям от 40 [10]. И накрая, DM2 се квалифицира като значителна коморбидност в консенсусното изявление на Националните здравни институти относно индикациите за бариатрична хирургия [11].
В миналото са публикувани анекдотични доказателства за високи нива на пълно излекуване за T2D след бариатрична хирургия, но честотата на обръщане за T2D варира при различните видове хирургия. Следователно е време систематично да се прави преглед на ролята на бариатричната хирургия в превенцията и лечението на DM2.

Методи
Стратегия за търсене
Авторите извършиха търсене в PubMed, използвайки следните ключови думи: захарен диабет тип 2, диабет, обратимост, бариатрична хирургия, стомашно-чревна хирургия, регулируема стомашна лента. Стомашна лента), AGB [регулируема стомашна лента] (BGA: лапароскопска регулируема стомашна лента), LAGB [лапароскопски AGB] (LAGB: лапароскопски BGA), Roux-en-Y стомашен байпас (байпас на стомаха en-Y de Roux) и RYGB (BGYR). Резюметата бяха оценени за тяхната приложимост; проверени бяха препратките към съответните статии, търсещи статии, които не бяха намерени със стратегията за търсене.

Видове бариатрична хирургия
Бариатричната хирургия може да бъде разделена на 3 категории: рестриктивни процедури, които намаляват способността да се консумират големи количества храна, процедури за малабсорбция, които намаляват усвояването на хранителни вещества в червата, и процедури, които комбинират и двата аспекта [12]. LAGB е популярна ограничителна техника, която се извършва приблизително 145 000 пъти годишно в целия свят [8]. С тази намеса, твърд пръстен с надуваем вътрешен балон се поставя под долния езофагеален сфинктер, като по този начин се създава стомашен резервоар с малък капацитет (Фигура 1). Балонът може да бъде надут или издут, за да коригира преминаването на стомашния резервоар.

• ФИГУРА 1: Лапароскопска регулируема стомашна лента

Други важни рестриктивни техники, но изпълнявани по-рядко, са гастректомия на ръкавите и гастропластика с вертикална лента [8,13,14]. Чисто техники за малабсорбция, като превключване на дванадесетопръстника и отклоняване на билиопанкреаса, се извършват в няколко бариатрични процедури в целия свят [8,15,16].

RYBM (Фигура 2) е рестриктивна и малабсорбираща техника. В САЩ и Канада това е най-често извършваният тип бариатрична хирургия, с повече от 112 000 процедури годишно. В Европа тази техника бързо набира популярност, като се извършват над 26 000 процедури годишно [8]. Създава се стомашен резервоар, който е напълно отделен от стомашния остатък и анастомозира до йеюнума. Създава се ентеро-ентеро анастомоза между панкреасно-жлъчния клон и храносмилателния клон, на 75 до 150 см дистално от гастроеюностомията. Стомашният резервоар ограничава приема на храна и заобикаляйки дванадесетопръстника, а част от йеюнума намалява абсорбцията [17].

• ФИГУРА 2: Roux-en-Y стомашен байпас

В този преглед авторите се съсредоточиха върху най-често извършваните видове операции (напр. BGA и RYGB), тъй като бяха публикувани повече данни, свързани с ефектите на бариатричната хирургия върху DM2 с тези модалности. Освен това, като се има предвид, че тези видове бариатрична хирургия се извършват най-често, те имат най-голямо значение в практиката.

Резултати
Ефекти от бариатричната хирургия върху загубата на тегло
Бариатричната хирургия е най-ефективният начин да помогнете на хората да отслабнат, като RYGB е по-ефективен от BGA. След RYGB пациентите с DM2 губят по-малко тегло от тези без DM2. Едно от обясненията за това явление е, че пациентите с DM2 използват инсулин или перорални антидиабетни лекарства, които повишават циркулиращия инсулин и/или повишават инсулиновата чувствителност, като вследствие стимулират липогенезата и мускулния синтез [18,19].

Голямо проспективно, нерандомизирано проучване, направено в Швеция, проучването на шведските затлъстели субекти (SOS), което изследва данни от 4047 пациенти, установи, независимо от вида на интервенцията, максимално намаляване на теглото 1 година след бариатрична хирургия. В групата, лекувана с BGA, средното тегло (стандартно отклонение [SD]), загубено след 1 година, е 21% (10%), но пациентите, претърпели стомашен байпас, съобщават за 38% (7%) [7]. След 10 години намаляването на телесното тегло в сравнение с изходното ниво се запазва на ниво от 3% (13%) в групата на BGA и 25% (11%) в групата на RYGB [7]. Данните за DM2 не са докладвани отделно в проучването SOS.

Друго проучване [20], което оценява ефектите на BGA при 30 пациенти с DM2, установява намаляване на теглото с 20% (9,4%) след 2 години в сравнение с 1,4% (4,9%) в контролната група, подложена на консервативно лечение, което в резултат на загуба на наднормено тегло представлява съответно 62,5% и 4,3%. Тази загуба на излишно тегло обикновено се използва за изразяване на количеството загубено тегло след бариатрична хирургия и се определя, както следва: (загуба на тегло в килограми/наднормено тегло в килограми) x 100, където наднорменото тегло = общо предоперативно тегло - идеално тегло.

Мета-анализ, оценяващ ефектите от бариатричната хирургия при пациенти със затлъстяване с DM2, подложени на BGA, установява загуба на тегло от 26,0 kg, съответстваща на 41% от загубеното излишно тегло. Пациентите, претърпели RYGB, са загубили средно 50,5 кг, т.е. 66% от наднорменото си тегло [21].

Профилактика на DM2
Поради голямата загуба на тегло след бариатрична хирургия и че дори умерената загуба на тегло от 5% до 10% носи метаболитни ползи, може да се очаква превантивен ефект върху развитието на DM2 с бариатрична хирургия. В гореспоменатото SOS проучване честотата на новия DM2 е била 24% в контролната група и 7% в групата на хирургията, при 10-годишно проследяване, преведено в намаляване на относителния риск от не по-малко от 71% [7 ].

Обратимост на DM2 след бариатрична хирургия
Първото проучване [23], описващо ефекта на бариатричната хирургия върху DM2, съобщава, че от 23 пациенти с DM2, използващи инсулин, 14 са успели да прекратят употребата му, а в други 7, количеството инсулин, което е необходимо, е значително намалено. През следващите години се появиха много изследвания, повечето от които наблюдателни. Проведено е едно рандомизирано, контролирано проучване, произволно избрано 30 пациенти за AGB или консервативно лечение. Взети заедно всички проучвания, BGA е извършен при 211 и RYGB при 424 пациенти с DM2. (Поредицата от Sjösrtröm et al. [7] и Herbst et al. [23] не са включени, поради неяснотата относно точния брой различни процедури, извършени при пациенти с DM2).

Фигура 3 обобщава докладваните нива на обръщане на DM2, свързани с двете процедури, в кумулативните наблюдателни проучвания и в рандомизираното контролирано проучване. Честотите на обръщане на T2DM при консервативно лечение са взети от проучвания, които включват група с консервативно лечение [7,20].

• ФИГУРА 3: Честоти на обръщане за BGYR и за BGA и BGAL

RYGB обикновено има по-силен антидиабетен ефект от BGA. Средно и за различни периоди от време, BGYR постига процент на обръщане от приблизително 83%, а BGA постига среден процент на обръщане от 62%.

Към днешна дата е публикувано само едно рандомизирано контролирано проучване, изследващо ефектите от бариатричната хирургия върху ремисия на ДМ при пациенти с ДМ2, които са имали ИТМ по-голям от 30 [20]. В това проучване 60 пациенти със затлъстяване с наскоро диагностицирана СД (максимална продължителност ♦ Коментар и резюме на обектива: Д-р Родолфо Д. Алтруди

► За достъп до библиографските справки в PDF формат, щракнете тук