Може ли целиакия да бъде диагностицирана само със серология?
гастроентерологична служба. Университетска детска болница La Paz. Мадрид Испания.
b Университетска болница Infanta Leonor. Университет Комплутенсе в Мадрид. Мадрид. Испания.
Кореспонденция: М Молина. Имейл: [email protected]
Препратка към цитиране на тази статия:
Molina Arias M, Pérez-Moneo Agapito B. Може ли целиакия да се диагностицира само със серология? Преподобен педиатър Атен Примария. 2018; 20: 79-82.
Публикувано в Интернет: 21.02.2018
Заключения на авторите на изследването: Две процедури, базирани на определянето на антитела срещу трансглутаминаза и антитела срещу глиадин-деамин, са валидирани чрез проспективно проучване за идентифициране на педиатрични пациенти със и без целиакия, без необходимост от биопсия.
Рецензенти коментират: Въпреки че серологичните определяния са полезни за диагностицирането на цьолиакия и могат да позволят диагнозата, без да е необходимо да се прибягва до дуоденална биопсия, изглежда разумно да се продължат настоящите препоръки, особено при групи пациенти с нисък риск от заболяването.
Ключови думи: Целиакия, ендоскопия, антитела, тест за ензимна имуноадсорбция.
Тази статия се публикува едновременно с електронното списание Evidencias en Pediatría (www.evidenciasenpediatria.es).
БИБЛИОГРАФСКА РЕФЕРЕНЦИЯ НА ЧЛЕНА, КРИТИЧНО ОЦЕНЕН (AVC)
Wolf J, Petroff D, Richter T, Auth MKH, Uhlig HH, Laass MW, et al. Валидиране на базирани на антитела стратегии за диагностика на детска целиакия без биопсия. Гастроентерология. 2017; 153: 410-9.
СТРУКТУРИРАНО РЕЗЮМЕ
Цел: валидиране на положителните и отрицателните прогнозни стойности на две диагностични процедури за цьолиакия (CD) въз основа на използването на антитела без необходимост от биопсия.
Дизайн: многоцентрово кохортно проучване с оценка на диагностичните тестове.
Сайт: тринадесет детски храносмилателни отделения, разположени в Европа.
Проучвана популация: деца между 5 месеца и 18 години с индикация за дуоденална биопсия за изключване на CD. Следните пациенти са изключени: вече диагностицирани с CD, на безглутенова диета, на имуносупресивно лечение през последните 8 седмици, пациенти, които се очаква да не отговарят на изискванията, и тези, които са в други проучвания. Набрани са 949 деца, 898 влизащи в проучването.
Оценка на диагностичния тест: Във всеки център за препоръки се спазва обичайният им протокол за установяване на безглутенова диета и окончателна диагноза. За всеки пациент се събират клинични данни, изследване на HLA антигени, нива на имуноглобулин (Ig) A, местни серологични проби и серологични проби за сляпо изследване на IgA антитела срещу тъканна трансглутаминаза (TTG) и IgG срещу дезаминирани глиадинови пептиди (DGL). Две диагностични процедури се оценяват с техните резултати. Първият се основава на изследването TTG. Определени са три диагностични възможности: няма стойност на CD 10 пъти по-голяма от ULN. Вторият се основава на проучването TTG-DGL: той изключва CD, ако и двете са 10 пъти по-високи от нормата за норма и във всеки друг случай се счита за съмнително (необходимост от биопсия за диагностика).
Измерване на резултата: Изчисляват се положителни (PPV) и отрицателни (NPV) прогнозни стойности. За да се постави диагнозата CD, без CD или без диагноза, пациентите се анализират с биопсия, серология и проследяване. Пациенти без окончателна диагноза се считат за фалшиви положителни или отрицателни въз основа на серологичния резултат. Диагностичната процедура се определя като надеждна, ако PPV и NPV са над 95% и долната граница на доверителния им интервал (ICLL) е над 90%.
Основни резултати: Анализирани са 898 пациенти с окончателна диагноза CD 529 и без CD 345, оставяйки 24 без диагноза в края на проучването.
76,4% от случаите с CD имат TTG> 10 пъти над ULN (404 от 529), а 84,9% от случаите без CD имат отрицателен резултат (293 от 345). По този критерий по-малко от една четвърт от пациентите ще се нуждаят от биопсия.
В процедурата TTG са получени PPV от 0.988 (LIIC 95: 0.975) и NPV от 0.934 (LIIC 95: 0.908). За процедурата TTG-DGL NPV е 0.988 (LIIC 95: 0.975) и NPV 0.958 (LIIC 95: 0.934). Извършва се екстраполационен модел на прогнозните стойности въз основа на разпространението, за да се определи между кои стойности на разпространение тези процедури са надеждни. Със своите критерии процедурите са надеждни с преобладаване между 0,04 и 0,53 за TTG и между 0,04 и 0,63 за TTG-DGL.
Имаше петима фалшиво положителни пациенти, двама от които със свързани аутоимунни заболявания. Останалите трима нямат окончателна диагноза в края на проучването.
Двадесет и един пациенти са били фалшиво отрицателни (FN) с процедурата TTG, 20 от тях симптоматични. Петнадесет са диагностицирани с CD и имат ремисия на симптомите след диета без глутен. Ако се използва процедурата TTG-DGL, ще има 13 НФ, девет от тях с CD.
При всички пациенти с CD и TTG> 10 пъти ULN стойностите на антиендомизиалните антитела (AME) са положителни и проучването HLA е съвместимо (при което е налично).
Проучването включва асимптоматични пациенти, поради наличието на рискови фактори за CD, като например роднина на цьолиакия или рискови заболявания (например диабет тип 1). От 47 пациенти с TTG> 10 ULN, 46 са диагностицирани с CD. Симптоматичните пациенти с CD не са по-склонни да бъдат класифицирани като положителни от асимптоматичните пациенти с CD съгласно диагностичните процедури, базирани на TTG и TTG-DGL (76% срещу 80%).
Завършеност: В това проспективно проучване диагностичните процедури TTG и TTG-DGL са валидирани за идентифициране на пациенти със или без CD без необходимост от биопсия.
Конфликт на интереси: двама автори получиха безвъзмездни средства от EUROIMMUN, които не са свързани с това проучване, двама автори патентоваха използването на пептиди за диагностика на CD.
Източник на финансиране: Европейски фонд за регионално развитие и безплатна субсидия от EUROIMMUN (Любек, Германия; лаборатория, извършила анализите).
КРИТИЧЕН КОМЕНТАР
Обосновка: Класически, диагнозата CD се основава на повторение на дуоденални биопсии, координирани с оттеглянето и въвеждането на глутен в диетата. С познаването на генетичните фактори и развитието на серологични методи, броят на необходимите биопсии намаляваше до достигане на критериите за ESPGHAN от 2012 г. 1, които позволяват диагностициране без необходимост от дуоденална биопсия при повечето пациенти. Интересът на тази работа е да потвърди серологичните методи, които обикновено се използват за диагностика на заболяването.
Научна валидност или строгост: изследваният диагностичен тест и популацията, към която се прилага, са ясно определени. Както анализният тест, така и референтният стандарт се прилагат почти едновременно във всички анализирани случаи. Пробата е избрана група с висок риск от заболяване (разпространение 0,59), което трябва да се вземе предвид при прилагане на резултатите за популации с по-нисък риск. Може да има пристрастие при подбора, тъй като отрицателните субекти на TTG са по-малко склонни да влязат в проучването, тъй като тази констатация мотивира насочване за биопсия, което може да изключи потенциални фалшиви отрицателни резултати.
Референтният модел е композитен (окончателна диагноза според биопсия, серология, HLA и клинично проследяване) и включва, като една от данните, резултатите от серологията (изследван тест), който може да представлява пристрастие към включване.
Анализът на данните се извършва правилно, като се екстраполира валидността на прогнозните стойности въз основа на разпространението на заболяването, като се използва линеен модел, базиран на теоремата на Байес. В този смисъл изчисляването на коефициентите на шансове би изглеждало по-просто и по-полезно, което от своя страна би позволило изчисляването на положителните и отрицателните вероятности след теста в популации с разпространение, различно от това на изследването.
Клинично значение: Определянето на антитела за диагностициране на CD, изолирани TTG или в комбинация с DGL, се оказва полезен тест при пациенти с висок риск от заболяване, с NPV и NPV, чиито долни граници на 95% доверителен интервал (CI 95 ) са над 90%. Данните от проучването ни позволяват да изчислим положително съотношение на вероятност от 9,07 за TTG и 7,66 за TTG-DGL, с положителни вероятности след теста от около 95% в тази популация. *, очевидно достатъчно за потвърждаване на диагнозата без необходимост от чревна биопсия. Отрицателните коефициенти на вероятност са 0,03 за TTG и 0,8 за DGL (макар и по-малко мощни от TTG, добавянето им в диагностичната рутина позволява откриването на 6 пациенти с отрицателен TTG).
Тези резултати са сравними с тези, получени в предишни проучвания, проведени в популации с високо разпространение на CD, като това на Werkstetter et al. 2, с разпространение от 35%. Резултатите обаче няма да бъдат екстраполирани при пациенти с по-нисък риск от заболяване, като общата популация или асимптоматичните пациенти. Ако приемем, че разпространението е 2% (обща популация в нашата обстановка), положителната вероятност след теста ще падне до 15% *, недостатъчна стойност за установяване на диагнозата, така че би било необходимо да се прибегне до биопсия, следвайки настоящите препоръки на ESPGHAN 1,3 .
Приложимост в клиничната практика: резултатите от това проучване са приложими за нашата среда. Серологията е полезно средство за диагностика на CD без необходимост от биопсия, особено при пациенти в риск и с ясни симптоми. Във всеки случай изглежда разумно да продължим да установяваме диагнозата, като използваме приетите понастоящем критерии (серологични, генетични и клинични), прибягвайки до хистология в случаите, когато неинвазивните тестове дават съмнителна диагноза.
Конфликт на интереси на авторите на коментара: не съществува.
СЪКРАЩЕНИЯ
DGL: Глиадин дезаминиран антипептид IgG • ЕО: Цьолиакия • FN: фалшиви негативи • CI 95: 95% доверителен интервал • Ig: имуноглобулин • LIIC: долна граница на вашия доверителен интервал • TTG: IgA антитела срещу тъканна трансглутаминаза.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Husby S1, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. Европейско общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене насоки за диагностика на цьолиакия. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60.
- Werkstetter KJ, Korponay-Szabó IR, Popp A, Villanacci V, Salemme M, Heilig G, et al. Точност при диагностициране на цьолиакия без биопсии в клиничната практика. Гастроентерология. 2017; 153: 924-35.
- Klapp G, Masip E, Bolonio M, Donat E, Polo B, Ramos D, et al. Целиакия: новите предложени диагностични критерии ESPGHAN работят добре в избрана популация. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 56: 251-6.
СТЪПКИ
* Данни, изчислени от рецензенти от резултатите от проучването.