Коремна болка е една от най-честите причини за спешна консултация. Въпреки че интерпретацията на клиничната картина често може да се извърши без затруднения, в много случаи нейната диагноза може да се превърне в истинско предизвикателство за лекаря, който е изправен пред тази диагноза.

корема

Коремна болка е една от най-честите причини за спешна консултация. Въпреки че интерпретацията на клиничната картина често може да се извърши без затруднения, в много случаи нейната диагноза може да се превърне в истинско предизвикателство за лекаря, който е изправен пред тази диагноза.

Болката в корема е най-честата причина за консултация при остри коремни разстройства, които може да изискват хирургично лечение, а заболеваемостта и смъртността са пряко свързани със забавянето между появата на симптомите и разрешаването на проблема. Това е причината диагностиката и лечението да се извършват във възможно най-кратки срокове.

ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД.
Най-важните елементи при диагностицирането на коремна болка са: пълна медицинска история и адекватен физически преглед. Пълната медицинска история трябва да включва описание на симптомите, които са били причина за консултацията, с техните характеристики като местоположението на болката, прогресирането на болката в други области, радиацията, времето на еволюция, начина на започване, връзката с други събития (упражнения, хранене, поглъщане на токсични вещества), наличието на свързани симптоми като гадене, повръщане, треска, анорексия, промени в навиците на червата, връзката им с менструалната история и наличието на хронични заболявания, които могат да имат епизоди на обостряне като панкреатит хроника.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БОЛКАТА.
НАЧАЛО НА БОЛКАТА.
Болка с голяма интензивност и внезапна поява, предполага разкъсване на кух вискус, запушване на кистозния канал, уретера или разкъсване на аневризма.

Внезапна поява на болка, която не се променя с течение на времето предполага съдово засягане на чревен сегмент, остър панкреатит или руптура на извънматочна бременност.

Крампираща периодична болка предполага чревна обструкция или възпалително заболяване на червата.

Коремна болка с прогресивна поява и продължителна еволюция предполага възможността за перитонит с апендикулярен или дивертикуларен произход, хепатит, холецистит или холангит.

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА БОЛКАТА.
Висцерална болка причинено е от разтягането на кух вискус и се предава по средната линия поради ембриологичния произход на компрометирания орган.

Болка при локализация на епигастриума е резултат от раздуване на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур или панкреаса, произхождащи от предното черво.

Периумбиликална болка е проява на разтягане на тънките черва от лигамента на Treitz към напречното дебело черво, структури, развити от ембрионалното средно черво, снабдени от горната мезентериална артерия.
Болката, разположена в хипогастриума, е характерна за разтягането на структурите, развити от задното черво, т.е. дисталната част на напречното дебело черво, низходящото дебело черво, сигмоидното дебело черво и ректума, което съответства на територията на долната мезентериална артерия.

Соматична болка причинява се от механично или химично дразнене на париеталната перитонеума и се намира директно над компрометираната зона и се влошава от движенията на коремната стена, както се случва при стимула, причинен от кашлица или ходене.

АНОРЕКСИЯ.
Асоциацията на коремна болка и анорексия е променлива, но нейното присъствие е ранен симптом на остър възпалителен процес, особено при апендицит.

ГАДЕНЕ И ПОВРЪЩАНЕ.
Разтягането на кух вискус често се свързва с епизоди на повръщане без предварително гадене. Болката, която не отшумява след повръщане, е характерна за пълна обструкция на тънките черва, жлъчните пътища или пикочните пътища.

ИЗМЕНЕНИЯ НА НАВИКАТА В ЧРЕВА.
Повечето случаи на коремна болка са придружени от промени в работата на червата. Липсата на изпражнения или плоски за повече от 24 часаs могат да бъдат свързани или с обструктивен процес на червата, или с адинамичен илеус, вторичен за възпалителен процес.
Диария е свързано с гастроентерит, но може да възникне и при наличие на интраабдоминален абсцес или перитонит.
Кървава диария придружава възпалително заболяване на дебелото черво и исхемия на дебелото черво.
Семейната история трябва да бъде насочена към изследване на предшественици, които биха могли да бъдат свързани с текущата картина, като кръвни дискразии и наследствени метаболитни нарушения.
Историята на една или повече предишни хирургични процедури може да предупреди проверяващия за възможността за обструктивно състояние, причинено от образуването на сраствания.

ОБЩИЯТ ВИД НА ПАЦИЕНТА Тя може да бъде много полезна при анализа на състоянието, по такъв начин, че признаци като бледност и изпотяване да могат да бъдат свързани с тежестта на болката или хипотонията. Наличието на цианоза ще насочи диагнозата към белодробна емболия или към хематологична криза.
Жизнените признаци трябва да бъдат внимателно записани.

КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ препоръчва се да се измери в двете ръце, за да се идентифицират градиенти, които предполагат патология на аортата. Тахикардия и хипотония показват хиповолемия.

ЧЕСТОТА И ДИХАТЕЛНА РАБОТА. Пациент с повишена честота на дишане без диспнея може да се опитва да коригира метаболитна ацидоза. Бързото, плитко дишане е свързано с необходимостта от намаляване на движенията на гръдната стена, както се случва при травма с фрактури на ребрата. Диафрагмалната екскурзия е ограничена в случай на перитонит.

ЕВОЛЮЦИЯ НА ПАЦИЕНТА С БОЛКИ в корема
 Изпит за глава и шия фокусира се върху търсенето на жълтеница на кожата или склерите, наличието на аденомегалия, интраорални лезии, шумове в шийните съдове или венозно изпъкване.

Инспекция на гръдния кош той може да идентифицира честотата и амплитудата на дихателните движения, а палпацията може да покаже болка в арките или хондрокосталните кръстовища. Връзката между възпалителни заболявания на гръдния кош като пневмония и плеврит с коремна болка не е необичайна.

Изследване на корема това е изкуство. Трябва да се търси удобна позиция за пациента. Инспекцията ще се съсредоточи върху оценката на контура на стената, наличието на колатерална циркулация и телеангиектазии, предполагащи портална хипертония. Наличието на видими белези, хернии, раздуване или перисталтика ще насочи диагнозата към обструктивен процес. Анализът на движенията на коремната стена, свързани с дишането, е от особено значение.

Коремната защита се отнася до спазъм на мускулите на стената, който може да бъде доброволен или неволен, в зависимост от това дали пациентът може да го управлява или не. Описани са множество маневри за идентифициране на възпалителни процеси в ретроперитонеума и таза, най-често използваните са огъване на бедрото и вътрешно и външно въртене, наличието на болка означава наличието на възпалителен процес в тазовото дъно (знак за обтурация); хиперекстензия на бедрото, при който пациентът е в латерална декубитална позиция, предполага възпалителен процес в псоасния мускул или в неговата близост (знак псоас).

За да се направи разлика между интраабдоминална и париетална болка, е полезно да се изследва мускулната стена в напрежение по такъв начин, че тези на теменната локализация да бъдат значително изострени на този етап от изследването, докато болката ще намалее при висцерални аномалии (признак от Fothergill). Оценката на корема никога няма да бъде пълна без ректалния преглед. Казва се, че има само две основателни причини да се пропусне ректалният преглед, които са „хирург без пръсти или пациент без анус.“ Тази оценка позволява да се установи наличието на промени в кожата на перинеума, свързани с възпалително заболяване на червата, определят наличието на кръв в ректалната комбинация, отхвърляне на ректалната стена като следствие от абсцес.

Изследването на таза позволява да се определи наличието на възпалителни или туморни процеси в женския таз. От еднакво значение е изследването на тестисите като причина за болка поради собствени промени или като последица от ретроперитонеален процес.
Неврологичният преглед ще се фокусира върху търсенето на компресия на корена.

ДИАГНОСТИЧНИ СПИН.
Лабораторните тестове или диагностичните изображения, получени в Спешното отделение, имат за цел да потвърдят или изключат възможностите за диагностика по време на приема на пациента и те ще бъдат наредени, когато информацията, която може да бъде получена от тях, засяга управлението и грижите на търпелив. Диагностичните помощни средства в спешното отделение могат да имат две основни цели - да допринесат за диагнозата или да подготвят пациента за операция.

The лабораторни изпити Най-често се искат: кръвна картина, чернодробни функционални тестове, електролити, анализ на урината, серумен креатинин и амилаза и betahCG.

Измерването на хематокрит и хемоглобин може да не отразява скорошни намаления, причинени от остро кървене, докато процесът на запълване на интраваскуларното пространство не завърши; обаче в случаите, които се проявяват с диария или силно повръщане, дехидратацията се проявява като хемоконцентрация. Левкоцитозата е неспецифичен маркер на възпалителен процес, по такъв начин, че дори в лицето на тежък септичен процес броят на левкоцитите може да бъде висок, нормален или дори нисък, но диференциалният брой и особено наличието на ленти предполага инфекциозен процес . Левкоцитозата с нормален диференциал предполага вирусен процес, наличието на атипични лимфоцити предполага инфекциозна мононуклеоза.

Тестовете за чернодробна функция помагат да се изясни произходът на най-често срещаните нарушения, независимо дали произхождат от масата на хепатоцитите (паренхимни) или извън черния дроб, както се случва при обструктивни процеси.
Серумната амилаза помага при оценката на болката в горната част на корема и когато достигне цифри три пъти над максималната референтна стойност, предлага диагнозата остър панкреатит. Малките повишения могат да бъдат свързани с остър холецистит, чревна обструкция или екстраабдоминални възпалителни процеси.

Наличието на кръв, левкоцити, бактерии, протеини в теста за урина е ненормално и изисква допълнително проучване. Тестът за бременност е много полезен, тъй като може да насочи причината за коремна болка, тъй като при извънматочна бременност или по друг начин отрицателният резултат ще позволи да се продължат радиологичните изследвания.

The радиологично изследване на корема Ограничава се до случаи, при които се подозира чревна перфорация или запушване и започва с изправен рентгенов анализ на гръдния кош, последван от обикновен коремен филм. При тях ще се идентифицира наличието на въздух на ненормално място, като например в ретроперитонеума, подфреничните пространства, жлъчните пътища, вените, стените на червата, поставяйки диагнозата перфорация на кухия вискус или в меките тъкани, както се случва при септични процеси.на коремната стена. Схемата на разпределение на газовете в храносмилателния тракт и наличието на нива на течности ще насочат диагнозата към чревна непроходимост и ще предложат нейното местоположение (стомах, тънко черво, дебело черво). Силуетът на структурите на меките тъкани като псоаса или очертанията на черния дроб се губят, когато около тях има свободна течност или съседни възпалителни процеси.

The ултразвуково изследване на корема полезен е при потвърждаване на камъни в жлъчния мехур, при които чувствителността и специфичността са по-големи от 95%. Понякога нетипичното представяне на остър апендицит затруднява диагностиката; в тези случаи ултразвуковото изследване достига чувствителност до 85% със специфичност 92%. Използването му обаче трябва да бъде запазено за онези случаи, в които клиничната картина не е типична.
The компютърна аксиална томография Той се оказа много ценен инструмент при изследването на пациента с болки в корема, предвид високата му чувствителност (94%) в широк спектър от нозологични образувания на корема, включително апендицит, дивертикулит, мезентериална исхемия, чревна обструкция и перфорации на стомашно-чревния тракт. Той обаче има недостатъка да изисква повече време за приготвянето му и цената му е значително по-висока.

The диагностична лапароскопия Той е много полезен, тъй като може да определи причината за болката в групата пациенти, при които не е било възможно да се изясни причината за болката, след практикуване на вече обявените проучвания. Това от своя страна позволява да бъде терапевтично.

The сканиране на черния дроб с радиоизотопи (HIDA) е полезно, когато има съмнение за запушване на кистозния канал, причиняващо остър холецистит.

Като се има предвид подозрението за коремна болка, чието лечение не е хирургично, някои диагностични помощни средства могат да направляват изследването:
Остър миокарден инфаркт: Електрокардиограма и измерване на креатин фосфокиназа (CPK mb)
Хепатит: Болезнена хепатомегалия, ниво на серумен билирубин и определяне на аминотрасферази.

* ОСТРА ПОРФИРИЯ: Наличието на порфобилиноген в урината (Watson-Schwartz).
* ПНЕВМОНИЯ: Рентгенова снимка на гръдния кош.
* ВАСКУЛИТ: При наличие на колагеноза появата на коремна болка може да бъде част от същия синдром, но съдовият компромис, генериран от Васкулит, може да причини исхемия, която изисква хирургично лечение, поради което понякога диагнозата може да бъде поставена само чрез лапаротомия.

НАЧАЛНО УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА С БОЛКИ в корема.

АНАЛГЕЗИКА.
Използването на аналгетици трябва да се отложи, докато има ясна диагноза. В противен случай чрез потискане на болката се губи кардиналният симптом, който води диагнозата, което може да доведе до забавяне в решаването на проблема. След като бъде установена ясна диагноза или е решено да се отведе пациентът на операция, аналгезията може да започне незабавно с меперидин в доза от 0,5 до 1,0 mg/Kg.

АНТИБИОТИКИ.
Ако има съмнение за замърсяване на перитонеалната кухина, трябва да започне широкоспектърна антибиотична терапия, насочена към обхващане на най-често изолираните микроби, терапия, която ще бъде модифицирана според идентификацията в културата и чувствителността.

ХИДРАЦИЯ.
Поставянето на периферен венозен катетър позволява прилагането на парентерални течности за хидратация и възстановяване на обема на кръвта. Поставянето на централни венозни линии чрез пункция ще се забави, докато се възстанови вътресъдовият обем, за да се избегнат усложненията, произтичащи от него по време на хиповолемични състояния.

НАЗОГАСТРИЧНА ТРЪБА.
Почивка на червата трябва да се поддържа, докато не се установи диагноза. При наличие на чревна непроходимост или адинамичен илеус или непосилно повръщане, поставянето на стомашна сонда ще позволи декомпресия на храносмилателния тракт и подобряване на симптомите.

НАБЛЮДЕНИЕ.
Често клиничната картина на приема не позволява да се постигне ясна диагноза, така че е необходимо многократно да се прави оценка на пациента, търсещ фини промени в клиничните признаци, които позволяват ориентирането на изследването към определена диагностична възможност. Тази оценка ще бъде извършена от лекаря и е желателно винаги да е един и същ проверяващ. По време на тази фаза на наблюдение може да се изискат съответните тестове, които да помогнат за потвърждаване или изключване на диагнозата.

ОКОНЧАТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ.
Окончателното лечение може да бъде амбулаторно или в болница. В хоспитализиран режим може да бъде спешно, както се случва при разкъсване на аневризма, чието лечение трябва да бъде установено незабавно, без да се позволяват диагностичните процедури да пречат на лечението; или спешно, както в случай на чревна исхемия, при която има място за предоперативна стабилизация или отложено, както в случай на жлъчни колики, при които спешността е да се премахне болката, но окончателното й лечение може да бъде отложено.
Понякога пациентът може да бъде насочен към амбулаторната клиника, за да продължи проучването и управлението си