J. Egea Valenzuela и F. Carballo Álvarez
Служба по медицина на храносмилателната система. Университетска болница Virgen de la Arrixaca. Мурсия
Целиакия (CD) е ентеропатия с автоимунен профил, медииран от Т лимфоцити и предизвикан от поглъщането на глутен, който засяга генетично предразположени субекти. Понастоящем може да се счита за често заболяване, което също предизвиква значителен редакционен интерес у нас (1,2). Смята се, че разпространението на CD може да достигне до 1% от общото западно население (3). Неотдавнашна публикация на Министерството на здравеопазването показва разпространение в Испания на 1/118 при деца и 1/389 при възрастни (4).
Диагностичният подход към CD включва клинично подозрение въз основа на симптоми и признаци, съществуването на предразполагащ генетичен субстрат, наличието на положителна серология и хистологичната проверка на характерна чревна лезия.
В класическата форма на представяне на CD доминират стомашно-чревните симптоми, докато нетистроинтестиналните симптоми и моносимптоматичните или олигосимптоматичните форми доминират в атипични варианти. Следвайки добре познатата теория на айсберга на CD, в неговия връх би била класическата форма, под този вариант са пауци- или олигосимптоматичните форми, а в основата ще бъдат тихите форми, при които има характерна чревна лезия без експресия симптоматично. Това биха били целите на клиничната диагноза. Остават да бъдат описани два варианта със съмнително клинично значение: латентен CD, характеризиращ се с положителен генетичен субстрат и като цяло също положителна серология, но липса на хистологична лезия и потенциален CD, при който би могла да се докаже само генетична предразположеност, без хистологично положително и със серологични тестове почти винаги отрицателни. Освен това, допълнителен объркващ фактор е, че клиничните характеристики на последните два варианта често се смесват в литературата.
Понастоящем най-широко приетата серологична диагноза на CD се основава на определянето на IgA анти-трансглутаминазни антитела, които имат специфичност по-голяма от 95% и чувствителност в диапазона 90-96% (7). Препоръчва се паралелното определяне на общото ниво на IgA, тъй като съжителството на дефицит на CD и IgA е възможно в до 20% от случаите. Ако това обстоятелство се случи, определянето на анти-трансглутаминаза IgG и анти-ендомизий също IgG антитела трябва да се извърши, за да се избегнат фалшиви негативи (8).
Използването на маркери за генетично предразположение HLA-DQ2 и HLA-DQ8 обикновено не е необходимо за диагностициране. Стойността му се крие във възможността за изключване на диагнозата в случай на негативизъм, тъй като 90% от пациентите с целиакия са HLA-DQ2 положителни, в сравнение с 20-30% от общата популация. Останалите пациенти с CD експресират алелни варианти на HLA-DQ8 или единичен алел на HLA-DQ2, така че отрицателната прогнозна стойност на двете определяния е по-голяма от 99% (4,9).
От строга гледна точка на вероятността след теста, съвместното съществуване на серологична положителност и съвместима клинична картина може да бъде достатъчно за установяване на диагнозата на CD. Въпреки това, чревната биопсия има важен клиничен смисъл, тъй като увеличава способността ни да интегрираме диагнозата в нетипични ситуации, по-добре обосновавайки прилагането на лечение, основано на пълното хранително ограничение на глутена. Взимането на адекватни и множество биопсии в дванадесетопръстника, една в луковицата и още четири в различни квадранти и нива на втората порция позволява получаването на убедителен материал за диагностика на практика в 100% от случаите (10,11). Както е известно, биопсиите могат да бъдат класифицирани в 5 нива или етапи, описани от Марш: Марш 0 (преинфилтративна лигавица); Марш 1 (увеличаване на броя на интраепителните лимфоцити); Марш 2 (хиперплазия на криптата); Марш 3 (вилозна атрофия [3a] частична, [3b] междинна сума, [3c] общо); Марш 4 (хипоплазия на криптата) (12).
OMG счита, че съвместният отрицателен ефект на серологията и хистологията изключва заболяването, докато положителната серология и характерната хистология го потвърждават. Изправени пред положителна серология и отрицателна хистология, се препоръчва серологията да се повтори след две години и междувременно да се проследи пациентът. Наличието на положителна хистология и отрицателна серология налага да се изключат други причини за ентерит. Ако тези други причини могат разумно да бъдат отхвърлени, се препоръчва да се започне лечение с безглутенова диета и да се направи оценка на клиничния и хистологичен отговор. В тези съмнителни случаи отсъствието на HLA-DQ2 или HLA-DQ8 силно би подкрепило изключването на целиакия като причина (6).
Библиография
1. Родриго Саес Л. Целиакия при възрастен. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98 (6): 397-407. [Връзки]
2. Casellas Jorda F, Malagelada Benapres JR. Светодиод на целиакия. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100 (1): 1-4. [Връзки]
3. Dube C, Rostom A, Sy R, Cranney A, Saloojee N, Garritty C, et al. Разпространението на цьолиакия сред среднорисковите и рисковите западноевропейски популации: систематичен преглед. Гастроентерология 2005; 128 (4 Supl 1): S57-67. [Връзки]
4. Ранна диагностика на цьолиакия. Министерство на здравеопазването; 2008. [Връзки]
5. Rodrigo L, Garrote JA, Vivas S. Целиакия. Med Clin 2008; 131 (7): 264-70. [Връзки]
6. Практически насоки на РГО. Цьолиакия. Световна гастроентерологична организация; 2007. [Връзки]
7. Изявление на медицинската позиция на AGA Institute относно диагностиката и лечението на цьолиакия. Гастроентерология 2006; 131 (6): 1977-80. [Връзки]
8. Ростом A, Murray JA, Kagnoff MF. Американска гастроентерологична асоциация (AGA). Технически преглед на института за диагностика и лечение на цьолиакия. Гастроентерология 2006; 131 (6): 1981-2002. [Връзки]
9. Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, Bloemena E, Kostense PJ, Meijer JW, et al. Точност на серологичните тестове и HLA-DQ типизиране за диагностициране на цьолиакия. Ann Intern Med 2007; 147 (5): 294-302. [Връзки]
10. Hopper AD, Cross SS, Sanders DS. Нестабилна вилозна атрофия при възрастни пациенти със съмнение за чувствителна към глутен ентеропатия: подходяща ли е стратегия за множествена дуоденална биопсия? Ендоскопия 2008; 40 (3): 219-24. [Връзки]
11. Държава WP, Duerksen DR, Pettigrew NM, Bernstein CN. Колко образци от биопсия на дванадесетопръстника са необходими за поставяне на диагноза цьолиакия? Стомашно-чревна ендоскопия 2008; 67 (7): 1082-7. [Връзки]
12. Марш М.Н. Глутен, основен комплекс за хистосъвместимост и тънките черва. Молекулярен и имунобиологичен подход към спектъра на чувствителността към глутен („целиакия“). Гастроентерология 1992; 102 (1): 330-54. [Връзки]
13. Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Риск от панкреатит при 14 000 индивида с цьолиакия. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5 (11): 1347-53. [Връзки]
14. Patel RS, Johlin FC Jr, Murray JA. Целиакия и рецидивиращ панкреатит. Стомашно-чревна ендоскопия 1999; 50 (6): 823-7. [Връзки]
15. Лийдс JS, Sanders DS. Риск от панкреатит при пациенти с цьолиакия: автоимунният панкреатит биологично правдоподобен механизъм ли е? Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6 (8): 951 (отговор на автора). [Връзки]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons