стенокардия

История на клиниката

61-годишен изпълнителен директор наскоро дойде при мен, търсейки второ мнение. Това е хипертоник без симптоми на някакъв друг здравословен проблем, който упражнява редовно. Предишната седмица тя е имала епизод на дискомфорт в гърдите, когато е излизала бързо от офиса си след обяд в студен ден. Болката отшумя спонтанно, когато спряхте и се върнахте на работа.

По-късно същата нощ обаче той се разтревожи и реши на следващия ден да отиде в спешното отделение на местната болница за оценка. Няма допълнителни епизоди на гръдна болка.

Резултатите от 2 определяния на тропонин бяха отрицателен, и EKG му беше нормално.

Коментар:

Този епизод на ангина е първата му проява, която не се появява в покой и не води до нараняване на миокарда, както се определя от биомаркери и ЕКГ. Най-вероятната етиология е прогресията на стабилна, хемодинамично значима атеросклеротична лезия, за разлика от спукана плака с добавен тромб, както се наблюдава при остър коронарен синдром.

Консултант по кардиология - който беше интервенционен кардиолог - препоръча на пациента да се подложи на коронарография с поставяне на стент, ако са открити значителни лезии.

При спешни случаи пациентът използва смартфона си, за да търси информация в Интернет за „Лечение на коронарна артериална болест“ и открива много изобилие от данни, показващи, че оптималното лекарство се препоръчва като първоначално лечение и че не се препоръчва стентиране. атакувайте или удължете живота си.

Когато попитал кардиологичния консултант дали това е вярно, му казали „не е задължително“ и го посъветвали „да направи повече изследвания“. Пациентът отказа процедурата и беше изписан от спешното с инструкциите да следва с неговия първичен лекар и да направи ангио/КТ сканиране.

Коментар:

Този тест може да определи наличието или отсъствието на коронарни лезии, но не и хемодинамичното му значение, тъй като не може да определи дали някаква идентифицирана плака е способна да причини ангина пекторис, поради което в този случай не е особено полезно да се ръководят решенията за лечение с лекарства, предназначени да действат върху предлагането/търсенето на кислород, като нитрати или β-блокери. Чрез оценка на хемодинамичната тежест на коронарната атеросклеротична плака, стрес тестът предоставя информация по-полезен терапевтично.

Коронарната ангио/КТ разкрива дифузно калцифицирано заболяване на дисталната лява предна низходяща коронарна артерия с прогнозна стеноза от 70% дистално (Фигура). Фракцията на изтласкване е нормална (61%).

Вашият лекар за първична помощ препоръчва да имате коронарография с поставяне на стент. Единственото му лекарство по това време е лосартан за високото кръвно налягане.

Пациентът се е опитал да се свърже с кардиолога, при когото е бил насочен за катетеризация, за да попита за процедурата и критериите, които ще бъдат използвани, за да се реши дали се нуждае от стент и какъв тип стент ще получи. Те отговориха, че кардиологът не е бил на разположение да обсъди тези въпроси преди процедурата. Пациентът реши да поиска второ мнение.

В моята практика той ми довери, че до този момент той се чувства обременен, неинформиран и не вярва, че всички негови възможности са били подробно проучени и му обяснени. По-нататък той каза, че предпочита консервативното лечение да се разглежда първо и че се съгласява да се придържа към строга диета, упражнения и програма за намаляване на стреса, включително възможността да се оттегли от работата си, ако е необходимо.

• Какво би направил?
• Въз основа на какви доказателства бихте взели решение?
• Познавате ли NNT за някоя от възможните опции?

Внимателно обясних, че както показа неговото коронарно сканиране, атеросклерозата е по-скоро дифузна, отколкото фокална болест, и, в съответствие с този факт, данните от клинични проучвания и мета-анализи на тези данни ясно показват, че оптимално медицинско лечение първоначалният беше най-препоръчителен. Възможността за реваскуларизация трябва да бъде оставена в случай на повтарящи се симптоми на ангина въпреки оптималната медицинска терапия.

Той започва лечение с аспирин, статини, β-блокер и дългодействащи нитрати, в допълнение към лосартан. Той също се консултира с диетолог, за да подобри диетата си и започна програма за сърдечна рехабилитация.

Три месеца след първоначалния си епизод той загуби 6,8 кг и LDL холестеролът му беше спаднал от 120 mg/dl на 22 mg/dl.

Образователни коментари

Библиографски справки

1. Stergiopoulos K, Brown DL. Първоначално имплантиране на коронарен стент с медицинска терапия срещу самостоятелна медицинска терапия за стабилна коронарна артериална болест: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Arch. Intern Med.2012; 172 (4): 312-319.

2. Frakt A, Carroll AE. Може ли това лечение да ми помогне? има статистика за това. Ню Йорк Таймс. 26 януари 2015 г. http://www.nytimes.com/2015/01/27/upshot/can-this-treatment-help-me-theres-a -statistic-for-that.html? _R = 0. Достъп до 19 февруари 2015 г.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук