вторична

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен dig.В vol.99В no.11В Madrid Madrid Nov.V 2007

КЛИНИЧНА БЕЛЕЖКА

Чернодробна енцефалопатия, вторична поради съществуването на портосистемен шънт, успешно лекуван чрез интервенционна рентгенология

Чернодробна енцефалофатия, вторична спрямо портосистемния шънт, задоволително лекувана с интервенционална радиология

L. Crespo, J. Graus, F. García-Hoz, R. Bárcena, L. Gil Grande, V. F. Moreira, J. M. Milicua, J. Sánchez 1 и J. Blázquez 1

Гастроентерологични услуги и 1 интервенционна радиология. Университетска болница Ramón y Cajal. Мадрид

Чернодробната енцефалопатия е обратимо състояние на нарушена когнитивна функция, което може да възникне при пациенти с остри или хронични чернодробни заболявания или портосистемни шунтове, при които може да се появи някой от известните неврологични или психиатрични признаци. Азотните вещества от чревното храносмилане достигат до мозъка без клирънс, участващ в преминаването през черния дроб, поради портосистемни шунтове и пораждат характерните признаци на чернодробна енцефалопатия. По-долу представяме два клинични случая на пациенти с портосистемни шунтове, диагностицирани с хронична рецидивираща чернодробна енцефалопатия, рефрактерна на конвенционалното медицинско лечение, успешно лекувани с емболизация на споменатия шънт с помощта на интервенционни радиологични техники.

Ключови думи: Чернодробна енцефалопатия. Порто-системен шънт. Емболизация.

Чернодробната енцефалопатия е обратимо състояние на променено познание, което може да възникне при пациенти с остро или хронично чернодробно заболяване или портосистемно шунтиране и при което могат да се развият известни неврологични или психиатрични признаци. Азотираните вещества от чревното храносмилане достигат до мозъка, без да бъдат изчистени чрез преминаването им през черния дроб поради наличието на портосистемен шънт. Ние съобщаваме за два случая на пациенти с портосистемен шънт, диагностицирани с повтаряща се хронична чернодробна енцефалопатия, рефрактерна на конвенционалното медицинско лечение. Те бяха лекувани задоволително с шунтираща емболизация, използвайки интервенционистки радиологични техники.

Ключови думи: Чернодробна енцефалопатия. Порто-системен шънт. Емболизация.

Въведение

Пациентите с хронично чернодробно заболяване и портална хипертония често имат спонтанни портосистемни шунтове. Въпреки че спомагат за намаляване на порталното налягане, съществуването на тези шунтове увеличава циркулиращите токсични вещества и благоприятства развитието на чернодробна енцефалопатия. Управлението на този тип пациенти трябва да бъде много внимателно, тъй като като пряка последица от отстраняването на шунта неизбежно ще настъпи повишаване на порталното налягане (1). Най-често срещаните видове шунтове са сплено-бъбречни и гастро-бъбречни (2).

Представяме два клинични случая на рецидивираща хронична чернодробна енцефалопатия, вторични поради съществуването на порто-системен шънт, успешно лекуван с помощта на интервенционни радиологични техники.

74-годишна жена е била с циротичен HCV, свързан с хемохроматоза на стадий B8 на детето с множество приема с диагноза повтаряща се тежка чернодробна енцефалопатия (17 приема за 20 месеца). Конвенционалният ултразвук на коремната кухина разкрива хетерогенен чернодробен паренхим без заемащи пространство лезии, съвместими с хронично чернодробно заболяване, 13-милиметрова патентна вена и хомогенен далак, който е леко увеличен (13 см). От друга страна, изследването на Доплер демонстрира обръщане на потока в порталната и далачната вени, без да визуализира ясен портосистемен шънт. След това беше направена CT ангиограма, която разкри съществуването на подчертана колатерална циркулация и свързания с нея сплено-бъбречен шънт (Фиг. 1). Пациентът поддържа постоянно високи нива на амоняк. Чрез интервенционна рентгенология, частична емболизация на шънт с микронамотки постигане на забележимо забавяне на притока на кръв през шънт (Фиг. 1). Постемболизационният ултразвук на коремната кухина демонстрира хепатопетален портален поток с персистиращ хепатофобен поток във вената на далака и намалена периспленова колатерална циркулация.

След емболизация пациентът преживява незабавно клинично подобрение и нивата на амоняк се нормализират (фиг. 2). През 18-те месеца след емболизация на шунта, той се нуждае от болничен прием три пъти във връзка с лека хидропична декомпенсация, хепатореналния синдром и чернодробна енцефалопатия степен I. Извършена е перорална ендоскопия след емболизация, при която не се наблюдават варикози на хранопровода.

49-годишен мъжки циротичен енол, свързан с детска фаза B7 HCV инфекция, допуснат поради променено ниво на съзнание. По време на приема амонячните стойности остават постоянно високи. Беше направено ултразвуково изследване на коремната кухина, което демонстрира много разширен и изкривен съпътстващ съд на перипанкреатично ниво, хетерогенен чернодробен паренхим без заемащи пространство лезии и хомогенна 15-сантиметрова спленомегалия. Впоследствие беше направена CT ангиограма, която потвърди съществуването на изобилна колатерална циркулация, свързана с пристанищен системен сплено-бъбречен шънт (Фиг. 3).

Използвайки интервенционни техники за радиология, частично емболизиране на шънт с микронамотки (Фиг. 3). Постемболизационният ултразвук на корема потвърждава изчезването на сплено-бъбречния шънт. След емболизация пациентът представи бързо клинично подобрение (изчезване на сънливостта) и аналитично (нормализиране на амониевите нива) (фиг. 2). Не е развил гастроезофагеални варици или асцит. Той не е изисквал прием в болница по време на 10-месечното проследяване.

През 1982 г. е извършена първата хирургична корекция на вроден портосистемен шънт. Две години по-късно беше извършено първото запушване на шънт с помощта на интервенционни техники на рентгенологията. Kimura и сътр. изследва 460 портосистемни шунта при пациенти с портална хипертония. 14% (48 пациенти) са имали гастро-бъбречни шунтове, 5% (23 пациенти) задни гастро-бъбречни шунтове, 6% (28 пациенти) къси гастро-бъбречни шунтове, 7% (32 пациенти) сплено-бъбречни шунтове, 2% долни мезентериални шунтове, 1,3% превъзходни мезентериални шунтове и 0,4% панкреатично-дуоденални шунтове (4). Такаши и др. описани 15,7% от сплено-бъбречните шунтове и 5,6% от гастро-бъбречните шунтове при пациенти с портална хипертония и изразена колатерална циркулация (5).

Има някои случаи на чернодробна енцефалопатия с много високи амониеви нива при пациенти без цироза без портална хипертония поради наличието на портосистемни, вродени или придобити шунтове, въпреки че точната й етиология е неизвестна и честотата изглежда се увеличава, може би поради до подобряване на техниките за изобразяване (6.7). Някои от тези случаи са погрешно диагностицирани като психиатрични разстройства (деменция, депресия или други) (8). Трябва да се подозира чернодробна енцефалопатия вследствие съществуването на портосистемен шънт, когато неврологичните прояви категорично предполагат чернодробна енцефалопатия, въпреки че обективните и субективните симптоми или лабораторните стойности не са достатъчно показателни за чернодробна цироза. Следователно, дори при пациенти без цироза и със запазена чернодробна функция може да се развие хронична чернодробна енцефалопатия, която е трудна за лечение, ако не се вземе предвид евентуалното наличие на портосистемен шънт (6).

Хирургичните техники са ефективни за контролиране на хроничната чернодробна енцефалопатия, вторична поради съществуването на портосистемен шънт, въпреки че те са свързани с висока смъртност. Поради тази причина понастоящем преференциално се използват интервенционни радиологични техники и практически не се извършват хирургични интервенции за тази цел. Въпреки че няма консенсус, общоприето е, че емболизирането на портосистемния шънт трябва да се извършва, когато кръвният поток през него има значително количество (обърнат поток), за което е от съществено значение да се направи доплер изследване с ултразвук преди емболизация. Основно техники, базирани на емболизация с микронамотки Въпреки това, шунтиращата оклузия може да се използва и с използване на балони и инжектиране на склерозиращи вещества като етанол или етаноламин олеат. В някои случаи могат да се комбинират двете предишни техники, като първо се инжектират склерозиращи вещества и по-късно се въвеждат намотки метал вътре в шунта, за да се постигне пълно запушване на същия (8).

Затварянето на портосистемен шънт може да улесни развитието на асцит и образуването на езофагеално-стомашни варици, така че тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани след тази процедура. Други по-леки усложнения, описани в литературата, са развитието на треска в рамките на 24-48 часа след емболизация или появата на малък двустранен плеврален излив. Във всеки случай най-страшният неблагоприятен ефект е развитието на варикози на хранопровода или стомаха, което в някои случаи може дори първоначално да се прояви под формата на масивен кръвоизлив (9). Поради тази причина някои автори предлагат извършване на частична емболизация на далака едновременно с емболизацията на портосистемния шънт или в непосредствения следоперативен период. Това допълнително лечение гарантира, че повишаването на порталното венозно налягане не е толкова високо, колкото когато шунтът е емболизиран изолирано (10,11). Предвид общото състояние на пациентите, описано в нашето съобщение, ние избрахме близко ендоскопско проследяване и емболизация на далака не беше извършена. Нито един от двамата описани пациенти не е развил езофагеално-стомашни варици по време на периода на проследяване.

Неотдавнашно проучване проведе дългосрочно проследяване (5 години) на 25 пациенти с хронична рецидивираща енцефалопатия, вторично поради съществуването на портосистемен шънт. Пациентите бяха разделени на две групи: 14 пациенти бяха подложени на шунтираща емболизация с помощта на интервенционни техники на рентгенологията и след това беше проведена частична емболизация на далака и 11 пациенти бяха подложени на само една портосистемна шунтираща емболизация. Амониевите стойности и степента на чернодробна енцефалопатия в групата пациенти, които също са претърпели емболизация на далака, са били значително по-ниски на 6 месеца, 9 месеца, 1 година и 2 години след процедурата; Следователно авторите заключават, че комбинираната терапия е от полза за пациенти с хронична рецидивираща енцефалопатия, вторична поради съществуването на портосистемен шънт (12). От друга страна, емболизацията на далака може да подобри капацитета на белтъчен синтез на черния дроб и по този начин да увеличи нивата на серумен албумин, а също така да намали риска от кървене чрез подобряване на тромбопенията (13).

В заключение, хронична рецидивираща чернодробна енцефалопатия, вторична поради съществуването на портосистемен шънт, може да възникне както при циротични, така и при нециротични пациенти. Като цяло, този тип чернодробна енцефалопатия реагира слабо на конвенционалното медицинско лечение и понастоящем избраното лечение в случаи, които не са задоволително контролирани с медицинско лечение, трябва да бъде шунтираща емболизация, използвайки минимално инвазивни техники, базирани на интервенционна радиология. Предвид високия риск от развитие на езофагогастрални варици след тази процедура, изглежда препоръчително да се свърже частична емболизация на далака.

Библиография

1 Armando Zamora C, Sugimoto K, Tsurusaki M, Yamaguchi M, Izaki K, Taniguchi T, et al. Портоспленово разделяне на кръвния поток при пациент с портосистемна енцефалопатия и спонтанен спленоренален шънт. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 875-9. [Връзки]

2. Takayama Y, Moriura S, Nagata J, Akutagawa A, Hirano A, Ishiguro S, et al. Емболизация на лявата портална вена до долната куха вена за хронична рецидивираща чернодробна енцефалопатия през мезентериалната вена. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 1425-8. [Връзки]

3. Carrión JA, Bellot P, Colmenero J, García Pagán JC. Голям спонтанен спленоренален шънт като причина за хронична чернодробна енцефалопатия. J Hepatol 2004; 40: 868. [Връзки]

4. Kimura K, Ohto M, Matsutani S, Furuse J, Hoshino K, Okuda K. Относителни честоти на портосистемни пътища и формиране на бъбречни шунтове през "задната" стомашна вена, Портографско проучване на 460 пациенти. Хепатология 1990; 12: 725-8. [Връзки]

5. Takashi M, Takayasu K, Koen H, Musha H, Kotohda K, Okuda K. Екстрахепатичен портално-системен шънт и неговото клинично значение при портална хипертония. Acta Hepatol Jpn 1980; 20: 857-65. [Връзки]

6. Ватанабе А. Портално-системна енцефалопатия при пациенти без цироза: Класификация на клиничните типове, диагностика и лечение. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 969-79. [Връзки]

7. Pocha C, Maliakkal B. Спонтанен интрахепатален портален системен венозен шънт при възрастен: Доклад за случай и преглед на литературата. Dig Dis Sci 2004; 49: 1201-6. [Връзки]

8. Taniai N, Onda M, Tajiri T. Комбинирана ендоскопска и рентгенологична интервенция за лечение на варикози на хранопровода. Хепатогастроентерология 2002; 49: 984-8. [Връзки]

9 Shah SR, Pramesh CS, Deshmukh HL, Mathur SK. Емболизация на артерия на далака за кръвоизлив от варикоза след блокиран дистален спленоренален шънт. Хепатогастроентерология 2003; 50: 1167-8. [Връзки]

10. Mezawa S, Homma H, Akiyama T, Katsuki S, Murakami K, Hirata K, et al. Селективна емболизация на далачната вена при пациенти с чернодробна енцефалопатия и спленоренален шънт. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 1475-81. [Връзки]

11. Kato K, Kondo S, Hirano S, Omi M, Ambo Y, Okushiba S, et al. Хирургично затваряне на гастроренален шънт с дистална спленоренална шунтова операция за портосистемна енцефалопатия. Хепатогастроентерология 2001; 48: 840-1. [Връзки]

12. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, Yamamoto K, Kaneko M, Kawano, et al. Дългосрочни резултати от частична емболизация на далачна артерия като допълнително лечение за портално-системна енцефалопатия. Am J Gastroenterol 2005; 100: 43-7. [Връзки]

13. Tajiri T, Onda M, Yoshida H. Дългосрочни хематологични и биохимични ефекти на частична емболизация на далака при чернодробна цироза. Хепатогастроентерология 2002; 49: 1445-8. [Връзки]

Получено: 07-26-07.
Прието: 06-08-07.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons