Чернодробна травма

случая смъртни

Cйsar A. Durбnd L. *, Beatriz Delgado V. **

* Асистент хирург на Спешна болница "Josй Casimiro Ulloa". Лима - Перу.
** Гастроентеролог, помощник-лекар на болница «Josй Casimiro Ulloa».

ЦЕЛ: Да се ​​оценят причините, степента на нараняване и местоположението на чернодробна травма при гръдно-коремни наранявания: хирургично решение и резултатите от него, както и да се обясни механизмът на увреждане на черния дроб според причината за нараняването.

РЕЗЮМЕ: Пациентите с гръдно-коремна травма представят чернодробни лезии с голяма честота, които трябва да бъдат лекувани бързо и своевременно.
МЕТОД: Ретроспективно проучване на случаи на чернодробна травма, оперирани през 1995 - 2000 г. в Спешна болница "José Casimiro Ulloa" в Лима, Перу.

РЕЗУЛТАТИ: Оперирани са 164 пациенти с 13,4% (22) смъртност. Травмите са причинени от директна контузия при 58% и нападение при 42%.

Възстановяването на черния дроб беше: със шев в 121 случая, тампонада в 40 случая, хепатектомия в 1 случай и без лечение в 2 случая.

Имаше 38 повторни операции. Връзката между степента на увреждане на черния дроб и смъртността беше: I степен: 9 случая, без смъртни случаи II степен: 97 случая с 4 смъртни случая (4,1%); III степен: 37 случая с 2 смъртни случая (5%); IV степен: 12 случая със 7 смъртни случая (58%); V степен: 9 случая с 9 смъртни случая (100%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Увреждането на черния дроб при гръдно-коремни наранявания е високо, според нашия опит, смъртността в световен мащаб е била 13,6%, от които 70% поради тъпа травма и 30% поради открита травма. Реанимацията, поддържането на живота, навременната и бърза хирургическа интервенция, независимо от техниката, използвана за намаляване на чернодробното кървене, дава добри резултати. Придружаващите наранявания често определят хода на пациента. Механизмите на увреждане на черния дроб са предвидими в случаи на директна травма или забавяне. При наранявания от снаряди или проникващи прободни траекторията определя анатомичното увреждане.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Чернодробна травма.

Цел: Да се ​​оцени причините, степента на нараняване и локализацията на
чернодробна травма при гръдно-коремни наранявания: хирургично решение и резултатите от него, както и да се обяснят уврежданията на черния дроб според причината за нараняването.

Резюме: Пациентите с гръдно-коремна травма често показват черен дроб
лезии, които трябва да бъдат лекувани бързо и бързо.

Метод: Ретроспективно проучване на случаите на чернодробна травма, претърпяла хирургическа намеса през 1995/2000 г. в “José Casimiro Ulloa”, Спешна болница в Лима, Перу.

Резултати: 164 пациенти са оперирани със смъртност 13,4% (22). Нараняванията са причинени от пряка контузия в 58% от случаите и от агресия в 42% от случаите.
Черният дроб е ремонтиран с шев в 121 случая, чрез тампониране в 40 случая, чрез хепатектомия в 1 случай и без лечение в 2 случая.
Направени са 38 повторни интервенции. Връзката между степента на нараняване на черния дроб и смъртността беше: 1 степен: 9 случая, без смъртни случаи, 2 степен: 97 случая с 4 смъртни случая (4,1%); 3-та степен: 37 случая с 2 смъртни случая (5%), 4 степен: 12 дела със 7 смъртни случая (58%); 5 степен: 9 случая с 9 смъртни случая (100%).

Заключение: Според нашия опит чернодробните усложнения при гръдно-коремни наранявания са високи,. Общата смъртност е 13,6%, от които 70% се дължат на затворена рана и 30% на открита рана. Реанимацията, жизненоважна подкрепа, бърза и навременна операция, която и техника да се използва за намаляване на чернодробното кървене, дава положителни резултати. Често придружаващите лезии определят еволюцията на пациента. Симптомите на чернодробни увреждания са предвидими в случаи на директна травма или забавяне. При рани, нанесени от куршуми или остри и проникващи предмети, траекторията определя уврежданията на анатомията.
Ключови думи: чернодробна травма.


ВЪВЕДЕНИЕ
Терминът ТРАВМА включва случайни и умишлени наранявания (1). Смъртните случаи, причинени от травма, настъпват при тримодално разпределение. Първата група се нарича "Незабавна смърт": тя включва хора, които умират веднага след нараняването, като тези смъртни случаи са причинени от сериозни мозъчни и/или гръбначни наранявания, сърдечни или големи съдове (2). Втората група, "Ранни смъртни случаи", отговаря на пациенти, които умират в първите часове след нараняването, обикновено от голямо вътрешно кървене и/или тежка загуба на кръв. Третата група, съставена от пациенти, които умират дни или седмици след нараняването; При 80% от тези „Късни смъртни случаи“ причината е инфекция и/или многоорганна недостатъчност. Именно във втората група ние действаме в това проучване.

Торако-коремните наранявания включват черния дроб и съседните органи, с обилно кървене и хиповолемичен шок. Има голямо съмнение за чернодробно увреждане, когато при пациент в хиповолемичен шок видът на претърпеното увреждане се идентифицира по външни следи. Първичното изследване и реанимация (3) (4) позволява в случай на съмнение, прегледи (напр. Ултразвук) и/или процедури (напр. Диагностичен перитонеален лаваж) да се вземе решение за проучвателна целиотомия. (5)

Това ретроспективно, описателно проучване прегледа диагнозите, хирургичното лечение, класификацията на нараняванията, придружаващите наранявания и развитието на чернодробното увреждане при тежко травматизирани пациенти. Степените на чернодробно увреждане са описани (6) (7) (Таблица 1); хирургично лечение (чернодробен шев, чернодробна тампонада с марля, хепатектомия). Чернодробното увреждане се интерпретира в зависимост от връзката между анатомичните елементи, които поддържат и предпазват черния дроб с увреждането, претърпено от пациента.

РЕЗУЛТАТ

През петгодишния период 1995 - 2000 г. 164 пациенти (133 мъже, 31 жени) са оперирани в спешна болница „Josй Casimiro Ulloa“ за чернодробни наранявания със смъртност 13,4% (8) (22 смъртни случая) от тези 15 (70%) поради пряка травма при пътнотранспортно произшествие и 7 (30%) поради наранявания, причинени от огнестрелни снаряди (FAP) (9). Нараняванията са описани в Таблица 2. Смъртността според вида на коремната травма е показана в Таблица 3. Чернодробната поправка е извършена с шев в 121 случая, компресираща чернодробна опаковка с марля в 40 случая,
хепатектомия в 1 случай и в 2 случая не е извършен ремонт, тъй като не е бил необходим. 38 случая са били повторно оперирани, повечето за отстраняване на чернодробната компресия. Връзката между степента на чернодробна травма и смъртност се вижда в таблица номер 4. Анатомичното разпределение на лезиите в чернодробните сегменти (10) (11) е показано на фигура - таблица 5.

Стойностите на хемоглобина и хематокрита, измерени при постъпване в болница на травмираното лице, не винаги са били в съответствие със загубата на кръв, може би защото не е изминало достатъчно време за хидратирането му (с последващото хемодилутиране) (12), има случаи на нормални резултати от хемоглобина - хематокрит при пациенти с хиповолемичен шок.

Съпътстващите лезии при тези 164 пациенти, всички с хиповолемия и шок при постъпване, са обобщени в таблица 6.

Според нашите резултати пътнотранспортните произшествия и уличното насилие са двете основни причини за почти всички наранявания на черния дроб. Чернодробните наранявания, вторични за тъпа травма, са типични за Европа (80-90% от всички наранявания) (13-14), както и проникващите наранявания представляват 66% от чернодробните наранявания в Южна Африка (15) и надвишават 88% в Северна Америка (16-17). В нашата статистика нараняванията от тъпа травма представляват 58% от общата, а отворената травма - 42% (Таблица 2). Смъртни случаи са настъпили в 15 от 95 случая на тъпа травма (при четири от тях има тежка травма на главата, която допринася за смърт) и при 7 от 69 открити травми.

Степени I и II от класификацията на чернодробните увреждания (Таблица 1) се считат за незначителни и представляват 80-90% от всички случаи (65% в нашата серия) и обикновено изискват минимално хирургично лечение (19) (20). III, IV и V степен се считат за тежки и винаги изискват хирургическа намеса.

МАСА 1
ХЕПАТИЧНА ТРАВМА
ОЦЕНКА * ОПИСАНИЕ AIS 90
Аз -Хематом: Субкапсуларен две


Първоначалното лечение на пациент с травма трябва да бъде в съответствие с препоръките на ATLS на Американския колеж на хирурзите (21). Луциден пациент, който е хемодинамично нестабилен след тъпа травма, с перитонизъм, трябва незабавно да бъде лапаротомизиран; В случай, че пациентът е хемодинамично стабилен, но с перитонизъм и подозираме куха съдова лезия, ни се дава възможност за радиологична оценка преди спешна операция (коремна рентгенова снимка, търсеща признаци на висцерална перфорация) (25).


Ако пациентът има неврологичен компромис или има съмнителни клинични признаци, трябва да се извърши диагностичен перитонеален лаваж; ако този тест е положителен, той трябва незабавно да бъде лапаротомизиран (22) (23). Ако пациентът е хемодинамично стабилен, ще се извършат съответни рентгенологични изследвания.


Раната на PAF в корема е абсолютна индикация за лапаротомия, независимо от физическите признаци, тъй като е трудно да се оцени участието на лезиите без хирургично изследване (24).


За да работим, ние подготвяме кожата за широки разрези (26). Ако открием голяма лезия с обилно кървене, ние контролираме кървенето с запушване на порталната триада (маневра на Pringle) (27), двуръчно компресиране или използване на компресия с марля, за да продължим да изследваме степента на лезията след анестезиолог е стабилизирал кръвното налягане на пациента (20).

СЕГМЕНТ БРОЙ НАРЕДИ
I Spieguel
II
III
IV
V
ТРИОН
VII		 4
двадесет и едно
44
38
106
37
46

От друга страна, хепарафията е техника, която често използваме при наранявания с лека степен (I-II). Дебридирането с лигиране на кървящи съдове е друга процедура, която използваме, когато е необходимо. В никакъв случай не сме използвали чернодробно артериално лигиране, тъй като не сме открили лезия, която да го изисква, вярваме, че няма да имаме исхемични затруднения, тъй като тези, които са използвали тази техника, съобщават, че това усложнение е много рядко, тъй като способността да се предложи кислородът чрез портална кръв е достатъчен (36) (37). Противопоказанията за чернодробно артериално лигиране включват: портално кървене, чернодробно венозно кървене и цироза.


Усложнения след чернодробна травма (независимо от други съпътстващи наранявания) са докладвани в проценти, по-високи от 64% (38) (39) (40) (41). Свързаните наранявания и удължаване на увреждането на черния дроб се явяват като най-важните предразполагащи фактори за следоперативни проблеми (42) (43) (44). Усложненията включват: Кръвоизлив, интраабдоминален абсцес, перихепатални биломи и жлъчни фистули.

Смъртността от чернодробна травма намалява през десетилетията. По-доброто познаване на патофизиологията и анатомията на черния дроб, ефективната реанимация, анестезията и интензивното лечение са допринесли за това постижение. Травматичните механизми играят важна роля за смъртността, затворените травми причиняват смъртност от 10 - 30% (45) (46) (47), проникващите (отворени) травми причиняват смъртност от 0 - 10% (48) (49), нашите резултати бяха 15,75% смъртни случаи от тъпа травма и 10,16% смъртни случаи от проникващи наранявания (всички те от огнестрелно оръжие, наранявания с прободен удар не са причинили смърт).


ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Чернодробните наранявания при торакоабдоминални травми са чести и представляват обща смъртност от 13,6% според нашия опит, от тези смъртни случаи 70% са причинени от пряка травма (най-вече пътнотранспортно произшествие) и 30% от нападения с огнестрелни снаряди.

Хиповолемия присъства във всички случаи.

Най-добри резултати при лечението на причината за чернодробна травма се постигат със специализиран екип, който включва опитен хирург и анестезиолог, който управлява трансоперативни усложнения, освен това разполага с адекватни инструменти, инфузори и добре оборудвана кръвна банка. Интензивното отделение е от съществено значение за следоперативния период.

Бързото преместване в болница (50), първичната реанимация и подходящото хирургично действие предлагат възможност за възстановяване при тези пациенти. (51)