Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена на Международния симпозиум по травма от доболнична медицина до отделението за интензивно лечение, организиран от болница Fundaciun Clnnico U. de Chile, болница DIPRECA и CEPPA. Събитието се проведе в Сантяго на 27 и 28 юли 2001 г.

диагностична

Режисьори: д-р Мигел Луис Бер, д-р Серджо Гълвес, д-р Карлос Гумес, д-р Карлос Рейес.
Координатори: д-р Гонсало Кардемил, д-р Жозе Кастро, д-р Силвана Кавалиери, д-р Еугенио Поч.

Въведение
Учебните методи, разработени от съвременните технологии за диагностика на коремни наранявания, са широко разпространени отдавна, така че по този въпрос текущата ситуация е доста добре известна. Тази конференция ще се занимае с тъпа коремна травма и проникваща коремна травма и, в рамките на това, торакоабдоминални и прекордиални наранявания. След това ще бъдат представени някои случаи, за да се обсъдят с панела и намеси от други градове.

Затворена коремна травма

Тъпата коремна травма продължава и днес като една от най-честите причини за искане на образна оценка. Преди съвременните диагностични техники 17% от пациентите са починали от неразпознат интраабдоминален кръвоизлив. Изправени пред коремна травма, приоритетите са следните:

  • незабавно идентифицирайте животозастрашаващи процеси, например кървене;
  • диагностицирайте проблеми, които не са непосредствено животозастрашаващи, но могат да повлияят на живота по-късно, например, кухи травми на вътрешностите;
  • също така е важно да се избягват негативни, нетерапевтични лапаротомии, за да се намали заболеваемостта.

В момента има няколко техники, чиято наличност варира в зависимост от здравния център:

  • Физически преглед
  • Диагностичен перитонеален лаваж
  • ОДУ
  • Ултразвук
  • Лапароскопия
  • Изследователска лапаротомия.

Физически преглед
Коремният физикален преглед е надежден при будни и ясни пациенти, които са хемодинамично стабилни, т.е. които не са в шок не са в нетрезво състояние с наркотици или алкохол, нямат значителни наранявания на главата, не се оплакват от болки в корема или повръщане или имат други значителни разсейващи наранявания.

Следователно физическият преглед не е надежден, ако има фрактура на таза и бедрената кост, тъй като ще бъде трудно да се изследва корема, също при наличие на наранявания на главата, нарушена съвест, нараняване на гръбначния мозък, наркотична интоксикация или алкохол, шок и множество наранявания. За съжаление, поне в моята институция повечето пациенти с травма попадат в тази категория. Ето защо са разработени други методи за оценка.

Диагностичен перитонеален лаваж (LPD)
Той съществува от няколко години. Това е инвазивна техника, описана от Root през 1965 г., при която катетър се вкарва в перитонеалната кухина, вкарва се течност и се аспирира 10 cc, за да се извърши броене на клетките в аспирираната течност.

  • Резултатът е положителен, ако в броя на клетките има 100 000 червени клетки/mm3 или 500 бели клетки/mm3, въпреки че има и други критерии, които могат да се използват, за да се определи дали перитонеалната промивка е положителна.
  • LPD е много чувствителен при интраперитонеални лезии, при които достига чувствителност по-голяма от 95%.
  • Не е много чувствителен при ретроперитонеални лезии.
  • Това може да завърши с нетерапевтична лапаротомия, поради високата си чувствителност, тъй като са необходими само 15 ml кръв в перитонеалната кухина, за да има положителен промив, а много случаи на некървави или хронични разкъсвания ще завършат с нетерапевтична лапаротомия.
  • Също така не е чувствителен при диафрагмални лезии, които не кървят толкова много и дават много нисък брой клетки.
  • Най-полезен е при нестабилен пациент, при който има съмнение за тъпа коремна травма, особено при политравматизиран пациент.

През 2000 г. Nagy публикува преглед, направен в Окръжна болница Кук от Чикаго, през 2501 LPD, извършена за период от 75 месеца, в една институция, в хетерогенна група пациенти с затворени проникващи наранявания. Повечето LPD са извършени с полуотворена или отворена техника и е установена 94% чувствителност, 98% специфичност и степен на усложнения от 0,8%, която е тази, установена в останалата част от литературата. Основни усложнения са настъпили при 0,5 до 1,0% от пациентите (Нараняване 2000 септември; 31 (7): 479-82) .

Друг критерий за опит за повишаване на чувствителността и специфичността на този тест е връзката между белите и червените кръвни клетки в получената течност. Този критерий е анализиран в две проучвания: първото, проведено в Китай от Fang et al., При 320 пациенти, при които те определят връзката между белите кръвни клетки и червените кръвни клетки при перитонеална промивка, и го разделят на съотношението между белите кръвни клетки и кръвни клетки.червени от кръвна проба, взета едновременно с измиването. Те наблюдават, че ако индексът е по-голям от 1 (LWBC/LRBC: WBC/RBC ≥ 1), има висока чувствителност (100%) и специфичност (97%) срещу кухи визуални лезии. (J Trauma 1998 септември; 45 (3): 540-4).

Другото проучване е проведено в Япония при 250 пациенти и се наблюдава, че ако броят на белите е равен или по-голям от червения брой/150 (с червени ≥ 10 х 104/mm3), в броя на клетките на перитонеума промивка, имаше кухи лезии на вътрешностите, с чувствителност 97% и специфичност 99% (J Trauma 1998 юни; 44 (6): 991-7; дискусия 997-9) .

ОДУ
От появата си през 1980 г. в САЩ, CT се използва все повече и е много разпространен ресурс в много болници по света. Основните му характеристики са следните:

  • предимството на отличното очертаване на лезиите;
  • улеснява медицинското управление на твърди, ниско и средно тежки наранявания на органи;
  • Спиралните CT сканирания са много бързи и точни и могат да показват например интравенозна контрастна екстравазация, признак на активно кървене;
  • КТ традиционно се счита за не особено чувствителен за откриване на чревни лезии;
  • Друг недостатък е, че е необходимо пациентът да бъде изведен извън зоната за реанимация, в среда, в която той не може да бъде добре наблюдаван;
  • това е изпит с висока цена, макар че ако погледнете реалните вътреболнични разходи за компютърна томография, това не е толкова скъпо.

През 1998 г. д-р Ливингстън извършва многоцентрово проспективно проучване, в което изучава КТ на 2300 пациенти. При пациенти, които са имали отрицателно сканиране на КТ на корема и няма други показатели за хоспитализация, КТ е имало отрицателна прогнозна стойност от 99,6%, добра стойност за изписване на пациент. Това проучване е много добро, тъй като преди него много от нас вярваха, че пациентът винаги трябваше да направи КТ, за да оцени корема и да бъде хоспитализиран и по този начин увеличихме разходите; но проучването показа, че пациентите с тъпа коремна травма и отрицателна КТ не трябва да бъдат приемани в болница или да се подлагат на допълнително наблюдение (J Trauma 1998 февруари; 44 (2): 273-80; дискусия 280-2).

Връщайки се към чревни лезии, спиралните CT сканирания са по-точни, отколкото се смяташе досега, за диагностициране на лезии на червата или мезентерията. В проучване, публикувано от Killeen в изданието от юли 2001 г. на Вестник на травмата, 150 пациенти с известни лезии на червата и мезентериите бяха анализирани ретроспективно и екипът на рентгенолога беше обърнат да попита дали пациентът е имал хирургична лезия или не. Беше забелязано, че в световен мащаб КТ има 98% чувствителност срещу лезии на червата, 96% за мезентериални лезии и доста добра отрицателна прогнозна стойност (96%) за нехирургични лезии, което дава възможност да се вземе решение за освобождаване от отговорност. Това служи като стимул за преосмисляне на използването на КТ при чревни лезии. (J Trauma 2001 юли; 51 (1): 26-36).

На изображението е възможно да се видят признаци, които могат да показват чревно или мезентериално засягане; например свободна течност в дясната предна предна бъбречна област, контрастно вещество, изтичащо в чревната мезентерия и удебеляване на чревната верига. Това е много важно както за реанимация, така и за операция.

Следователно, в повечето травматологични центрове в САЩ днес КТ е стандартният диагностичен тест при стабилни пациенти с тъпа коремна травма и неговото използване е често срещано при лечението на пациенти с политравма, при които в повечето случаи КТ сканира на мозък и гръбначен стълб, гръден кош и таз се извършват.

Ултразвук или ултразвук
Все по-често се среща в САЩ.
Ултразвукът, използван при травма, е БЪРЗИЯ (Фокусирана коремна сонография за травма), т.е. "ултразвук, фокусиран върху корема за травма". Изследва квадрантите, таза и перикардната торбичка за наличие или отсъствие на перитонеална течност, въпреки че основната й цел е да визуализира паренхима на органа за откриване на вътреорганични лезии.

Този преглед има предимството, че може да се извърши в зоната за реанимация, може да се извърши от различни професионалисти: рентгенолог, хирург, спешен лекар, медицински технолози и др., А опитен сонограф може да го направи много бързо, за две минути или по-малко.

Недостатъкът на ултразвука е, че изобразяването не е добро при пациенти с подкожен емфизем от фрактура на ребрата или при пациенти със затлъстяване. При пациент с множество фрактури на ребра ултразвукът не показва нищо; От друга страна, при КТ могат да се видят лезии като разкъсване на далака и подкожен емфизем.

През последните петнадесет години са направени много проучвания и в доста големи серии е доказано, че ултразвукът има чувствителност от 65 до 95% и много висока специфичност. Това е много добър тест за изключване на интраперитонеална течност. Освен това има преносими компютри; В университета в Аризона разполагаме с много ново оборудване, което първоначално е създадено за военна употреба, но е разширено и за гражданска употреба. Не е много скъп, доста малък (с размерите на компютър) и разделителната способност е на същото ниво като при по-големите машини.

Знакът на предпазния колан е хематом на коремната стена, причинен от това устройство. Няколко проучвания показват, че този признак е свързан с наличието на кухи лезии на вътрешностите. Velmahos направи проучване при 410 жертви на катастрофи с моторни превозни средства, носещи колана, от които 77 (12%) имаха знака и отбеляза, че при 13% от пациентите, които са имали знака на колана, има наранявания на колана. черва и мезентерия, които изискват лапаротомия и че честотата на интраабдоминални наранявания е осем пъти по-висока, отколкото при пациенти, които нямат този признак (Am Surg 1999 февруари; 65 (2): 181-5) .

Що се отнася до болничните разходи за прегледи, в нашата институция CT сканирането струва по-малко от това, което други центрове съобщават. LPD струва $ 137, CT сканирането струва $ 494, а ултрасонографията струва $ 596.

Проникваща коремна травма

Той е с мъжа отдавна. Понякога пациентите пристигат с единична лезия, а друг път с множество лезии и най-важното е да се определи кои се нуждаят от хирургично разрешаване.

Травмите с огнестрелно оръжие обикновено се разпознават доста лесно, но има някои противоречия. Тъй като повече от 95% от тези, които пресичат перитонеалната кухина, причиняват кухи травми на вътрешностите, традиционното управление на всички наранявания, причинени от огнестрелни оръжия, е лапаротомия, но има интерес и към други диагностични модалности, при стабилни пациенти, при които траекторията на куршума не е ясно, тоест при тангенциални наранявания с огнестрелно оръжие, особено при граждански наранявания. При тях скоростта на куршума е по-малка от 900 фута/сек и следователно няма експлозивен ефект, така че ако траекторията е екстраперитонеална, няма да е необходима лапаротомия.

В проучване на Гинзбург, публикувано в Вестник на травмата от 1998 г. бяха анализирани няколко CT сканирания и тяхната ефективност при определяне на траекторията, с идеята пациентите с екстраперитонеални траектории да бъдат наблюдавани и след това изписани. Установено е, че CT сканирането има 100% чувствителност и отрицателна прогнозна стойност за определяне на перитонеално засягане; ако нараняването е интраперитонеално, то се отвежда директно в павилиона и диагнозата на увреждането се извършва интраоперативно (J Trauma 1998 дек.; 45 (6): 1005-9).

Що се отнася до перитонеалната промивка, Nagy изследва 412 последователни коремни пункции при стабилни пациенти с огнестрелни рани в корема. В това проучване авторът предефинира критерия за позитивност и го счита за положителен, ако броят на червените кръвни клетки е по-голям от 10 000/mm3, т.е. 1/10 от количеството, необходимо за пациента, страдащ от тъпа коремна травма. 98% специфичност и 99% чувствителност са наблюдавани за определяне на перитонеалната проникване. Много от тези пациенти бяха изписани и загубени за проследяване, така че не беше толкова ясно дали има наранявания, които са останали недиагностицирани (J Trauma 1997 август; 43 (2): 242-5; дискусия 245-6) .

При проникващи торакоабдоминални наранявания, особено тези от дясната страна и особено от огнестрелно оръжие, снарядът може да премине през гръдния кош в черния дроб и да остане в подкожната тъкан и въпросът е дали тези чернодробни наранявания могат да се развият спонтанно. В този случай CT може да бъде полезен, тъй като изучава траекторията на куршума и, ако се установи, че е далеч от кухи вътрешности или други паренхимни органи и няма активно кървене, може да се извърши медицинско лечение. Ако има чернодробно кървене, то може да се лекува ангиографски с емболизация.

Следователно КТ може да позволи нехирургично лечение при някои пациенти с десни торакоабдоминални рани, засягащи черния дроб, както е описано от Renz и Feliciano (J Trauma 1994 ноември; 37 (5): 737-44) .

По отношение на използването на ултразвук при проникващи торакоабдоминални наранявания, той играе роля, макар и донякъде ограничена, при определянето на кухи травми на вътрешностите. При нестабилни пациенти с проникващи гръдни или гръдно-коремни наранявания ултрасонографията може да помогне бързо да се определи коя кухина трябва да се оперира първо; т.е. при пациент с проникващ гръден кош е спешно да се определи дали има перикардна тампонада, хемоторакс или обезкървяващ интраабдоминален кръвоизлив и в този случай ултразвукът може да покаже къде е фокусът на кървенето.