21-09-2018

Чернодробни ензими

чернодробните ензими

Чернодробни ензими

Тази статия предоставя концептуална рамка за изследване и лечение на често срещани причини за повишени чернодробни ензими.

Обобщение

Не е повишено нивото на чернодробните ензими

Повишените чернодробни ензими (трансаминази и алкална фосфатаза) и билирубин при липса на симптоми са често срещани. Нито едно увеличение на тези вещества не е тривиално.

Всички постоянни повишения на чернодробните ензими изискват методична оценка и подходяща диагностична хипотеза.

Характеристики на увеличението: холестатично или хепатоцелуларно

Според неговите характеристики причините за повишените чернодробни ензими могат да бъдат класифицирани като проблеми с холестаза и проблеми с хепатоцелуларно увреждане.

МАСА 1

Чернодробно заболяване и свързано повишаване на чернодробните ензими

> Хепатоцелуларна болест (преобладават увеличенията на трансаминазите)

Често срещан
• Алкохолно чернодробно заболяване
• Автоимунен хепатит
• Хроничен вирусен хепатит
• Генетична хемохроматоза
(Северноевропейски пациенти)
• Токсични ефекти на лекарствата
• Безалкохолен мастен черен дроб

По-рядко
• Алфа-1 антитрипсинов дефицит
• болест на Уилсън

> Холестатични заболявания (преобладават увеличенията на алкална фосфатаза, билирубин, гама глутамил трансфераза)

Често срещан
• Препятствия (напр. Изчисления)
• Токсични ефекти на лекарствата
• Неоплазия
• Първична билиарна цироза
• Първичен склерозиращ холангит

По-рядко
• Автоимунна холангиопатия
• Саркоидоза

Холестатични проблеми са склонни да причиняват повишаване на алкалната фосфатаза, билирубин и гама-глутамил трансфераза (GGT).

Хепатоцелуларно увреждане повишава GPT (глутамат-пируват трансаминаза) и GOT. (глутаминова оксалоцетна трансаминаза)

Как трябва да се оценяват патологичните резултати?

При справяне с повишаването на чернодробните ензими, лекарят трябва да направи диференциална диагноза въз основа на медицинската и социалната история и физическия преглед.

> Помислете за алкохола, наркотиците и мазнините

Най-честите причини за повишени чернодробни ензими са токсичните ефекти на алкохола, предозирането на наркотици и затлъстяването на черния дроб.

The консумация на алкохол. „Значителна“ консумация се определя като повече от 21 чаши седмично за мъже или повече от 14 чаши седмично за жени за период от поне 2 години.

Точната патогенеза на алкохолния хепатит не е напълно изяснена, но алкохолът се метаболизира предимно в черния дроб и е вероятно да възникне увреждане по време на метаболизма на консумирания алкохол.

Алкохолното чернодробно заболяване може да бъде трудно за диагностициране, тъй като много хора не са склонни да разкрият колко пият, но трябва да се подозира, когато съотношението GOT: GPT е 2 или по-високо.

В класическо проучване индекс по-голям от 2 е открит при 70% от пациентите с алкохолен хепатит и цироза, при 26% от пациентите с постнекротична цироза, при 8% от тези с хроничен хепатит, 4% от тези с вирусен хепатит и нито един от тези с обструктивна жълтеница. Болестта често може да бъде коригирана, ако пациентът е в състояние да остане въздържан от алкохол с течение на времето.

Подробна история на лекарствата е важно и трябва да се съсредоточи особено върху наскоро добавени лекарства, промени в дозата, прекомерна употреба на лекарства и използване на лекарства без рецепта и билкови лекарства.

Сред лекарствата, които повлияват чернодробните ензими, са статините, които причиняват чернодробна дисфункция, особено през първите три месеца от лечението, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), антиепилептични лекарства, антибиотици, анаболни стероиди и парацетамол. Нелегалните лекарства и лечебните билки могат да причинят токсичен хепатит.

Въпреки че в тези случаи възпалението отшумява, ако причинителят бъде спрян, пълното възстановяване може да отнеме седмици до месеци.

Съответна социална среда включват излагане на хепатотоксини в околната среда като аматоксин (присъстващ в някои гъбички) и професионални рискове (напр. винилхлорид).

Трябва да се оценят рисковите фактори за вирусен хепатит, включително използване на интравенозни лекарства, кръвопреливане, незащитен сексуален контакт, трансплантация на органи, перинатално предаване и история на работа в здравните служби или пътуване до райони, където хепатит А или Е е ендемичен.

Медицинска и фамилна анамнеза трябва да включва подробности за свързани заболявания, като:

  • Дясна сърдечна недостатъчност (причина за застойна чернодробна болест)
  • Метаболитен синдром (свързан с мастен черен дроб)
  • Възпалително заболяване на червата и първичен склерозиращ холангит
  • Емфизем в началото и дефицит на алфа-1 антитрипсин

Физически преглед трябва да бъде изчерпателна, с акцент върху корема и търсене на стигми с напреднало чернодробно заболяване, като хепатомегалия, спленомегалия, асцит, оток, паяк хемангиоми, жълтеница и астериксис.

Всички пациенти с данни за хронично чернодробно заболяване трябва да бъдат насочени към специалист за допълнителна оценка.

> Други диагностични изследвания

Предвид повишаването на чернодробните ензими или патологичното физическо изследване, трябва да се поискат нови изследвания.

За холестаза. Трябва да се характеризира като екстрахепатална илиинтрахепатална.

Изправени пред патологични резултати в ултразвук Трябва да се поръчат други образни тестове, например CT холангиопанкреатография или ЯМР.

След потвърждаване на лезия често се разпорежда ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография за получаване на биопсични проби, премахване на препятствия и поставяне на терапевтични стентове. Когато ендоскопските опити не успеят да облекчат препятствието, може да е подходящо хирургично байпас.

При нехепатобилиарни проблеми. В зависимост от клиничните прояви може също да е важно да се вземат предвид нехепатобилиарните причини за повишени чернодробни ензими.

Алкалната фосфатаза се намира в много други видове тъкани, включително костите, бъбреците и плацентарната тъкан, и може да се увеличи по време на бременност, юношество и дори след мазни ястия. След изследване на тези причини, изолираното повишаване на алкалната фосфатаза трябва да се оцени, като се използват стойности на GGT или 5-нуклеотидаза, които са по-конкретно от чернодробен произход.

Ако те са в нормални граници, трябва да се направи оценка за нарушения на растежа на костите и клетъчния обмен като болест на Paget, хиперпаратиреоидизъм и злокачествени заболявания. Трябва да се има предвид синдром на Stauffer поради паранеопластично повишаване на алкалната фосфатаза в условията на бъбречен карцином без чернодробни метастази.

Стойностите на GOT и GPT също могат да бъдат увеличени в клинични ситуации и синдроми, които не са свързани с чернодробно заболяване.

The рабдомиолиза, например, това може да бъде свързано с увеличаване на GOT в повече от 90% от случаите и на GPT в повече от 75%. Мускулни маркери за нараняване, включително кръвна креатин киназа, трябва да се получават, когато пациентът страда от топлинен удар, мускулна слабост, напрегната активност или гърчове, тъй като увеличените GOT и GPT не винаги показват увреждане на черния дроб.

Предвид многото нарушения, които могат да увеличат чернодробните ензими, оценката и лечението трябва да се съсредоточат върху идентифицирането и елиминирането на причинителите и лечението на процеса с подходящо медицинско лечение.

Мастен черен дроб

До една трета от населението на САЩ (100 милиона души) може да имат NAFLD

Тъй като честотата на затлъстяване и диабет тип 2 нараства сред общата популация, идентифицирането на безалкохолен мастен черен дроб (NAFLD) и неалкохолен стеатохепатит (NASH) изисква да се вземат предвид тези патологии, както и тясна координация между специалистите по първична помощ субспециалисти.

Според настоящите оценки до една трета от населението на САЩ (100 милиона души) може да имат NAFLD и 1% до 3% от населението (4-6 милиона) вероятно има NASH, което се определя като стеатоза с възпаление. Пациентите с NASH са изложени на риск от фиброза, хепатоцелуларно увреждане и рак.

NAFLD е по-често при мъжете. Той присъства при около 80% - 90% от затлъстелите възрастни, при две трети от възрастните с диабет тип 2 и при много хора с хиперлипидемия. Той също така става все по-разпространен сред затлъстелите деца.

> Диагностика на мастния черен дроб

Въпреки че чернодробните ензими са по-склонни да бъдат повишени при хора с NAFLD, много от тези пациенти могат да имат нормални ензимни стойности. GPT може да бъде увеличен само до 20% от случаите и не е свързан със степента на основното увреждане на черния дроб, въпреки че нарастващият GGT може да служи като маркер за фиброза с течение на времето. За разлика от алкохолното увреждане, индексът GOT-GPT обикновено е Поведенческо лечение

Основното лечение на NAFLD е модификация на поведението, включително загуба на тегло, упражнения и спазване на диета с ниско съдържание на мазнини, в допълнение към строг гликемичен контрол и лечение на всички основни липидни аномалии. Проучванията показват, че 7% до 10% спад в теглото е свързан с намалено възпаление на NAFLD.

Поради разпространението на NAFLD и необходимостта от надлъжно лечение, лекарите от първичната помощ са от голямо значение за дългосрочното управление и лечение на пациенти с NAFLD.

Други нарушения на чернодробната функция

> Наследствена хемохроматоза

Наследствената хемохроматоза е най-честото наследствено чернодробно заболяване при възрастни от европейски произход и може да бъде лекувано ефективно, ако бъде открито рано.

Клиничната му диагноза може да бъде трудна, тъй като много пациенти нямат симптоми в началото, въпреки че имат повишени чернодробни ензими. Първоначалните симптоми могат да бъдат силна умора, артралгия и, при мъжете, импотентност, преди началото на класическата триада на „тен диабет“ с цироза, диабет и потъмняване на кожата.

Ако се подозира хемохроматоза, последващите проучвания трябва да включват изчисляване на процента на насищане с трансферин. Наситеността, по-голяма от 45%, изисква измерване на плазмения трансферин за оценка на претоварването с желязо (феритин> 200-300 ng/ml при мъжете,> 150-200 ng/ml при жените). Ако се потвърди претоварването с желязо, препоръчва се насочване към гастроентеролог.

Терапевтичната флеботомия е избрано лечение и се понася добре от повечето пациенти.

> Вирус на хроничен хепатит В и вирус С

Тези инфекции са чести:

* Хронична инфекция с вируса на хепатит С. Антивирусните лекарства с пряко действие революционизираха лечението на вируса на хепатит С (HCV) и предизвикаха устойчив вирусен отговор и предполагаха излекуване на 12 седмици в повече от 95% от случаите. Предвид по-новите лечения, които са ефективни и се понасят добре, лекарите от първичната помощ играят ключова роля в разследването на HVC.

Американската асоциация за изследване на чернодробните болести и Американското общество за инфекциозни болести препоръчват скрининг за HVC при хора с рискови фактори, например:

  • Излагане на HVC
  • ХИВ инфекция
  • Поведенчески или екологични рискове от заразяване с вируса, като например интравенозно използване на наркотици Ако тестът за антитела за HCV е положителен, трябва да се получи HCV РНК за количествено определяне на вирусното натоварване и потвърждаване на активната инфекция и трябва да се извършат тестове за генотип за насочване на лечението.

Въпреки че препоръките и леченията непрекъснато се развиват, изборът и продължителността на лечението се определят от вирусния генотип,

история на предишно лечение, стадий на чернодробна фиброза и възможни лекарствени взаимодействия.

* Инфекция с вируса на хепатит В (HBV). Лечението на остра HBV инфекция обикновено е поддържащо, въпреки че може да се наложи вирусна супресия с тенофовир или ентекавир при пациенти с коагулопатия, хипербилирубинемия или чернодробна недостатъчност. Лечението на хронична HBV инфекция може да не е необходимо и обикновено се обмисля за тези с повишен GPT, високо вирусно натоварване или данни за чернодробна фиброза при неинвазивни измервания като преходна еластография.

* Автоимунен хепатит

По време на първоначалното изследване също трябва да се имат предвид автоимунните причини за повишени чернодробни ензими. Положителните тестове за антинуклеарни антитела и гладки мускули са често срещани при автоимунен хепатит.

Автоимунният хепатит засяга жените повече от мъжете в съотношение 4: 1. Най-високата честота е в юношеството и между 30 и 45 години.

* Първичен жлъчен холангит

Повишената алкална фосфатаза също трябва да предполага първичен жлъчен холангит, автоимунно разстройство, което засяга малки и средни интрахепатални жлъчни пътища. Диагнозата на първичен жлъчен холангит може да бъде поставена с положителен тест за антимитохондриални антитела, наличен при почти 90% от пациентите.

* Първичен склерозиращ холангит

Повишената алкална фосфатаза също е патогномонична за първичен склерозиращ холангит, който е свързан с възпалително заболяване на червата. Първичният склерозиращ холангит се характеризира с възпаление и фиброза на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища, които се визуализират с магнитно-резонансна холангиопанкреатография и се потвърждават чрез биопсия, ако е необходимо.

Деривация

Препращане към субспециалист трябва да се обмисли, ако причината остава двусмислена или неизвестна, ако има опасения относно възможно рядко чернодробно заболяване, като автоимунно разстройство, болест на Уилсън или дефицит на алфа-1 антитрипсин, или ако се установи, че доказателства за чернодробно заболяване са напреднали или хронична.

Лекарите от първичната помощ са в челните редици при откриването и диагностицирането на чернодробни заболявания, а тясната координация със субспециалистите е от съществено значение за грижата за пациентите.