Дивертикулът на Meckel е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт. През повечето време се открива случайно по време на лапаротомия или при аутопсия. Когато симптомите са налице (в приблизително 4% от случаите), те обикновено са вторични за наличието на ектопична стомашна лигавица, която може да причини язви, кървене и перфорация, възпалителни процеси или чревна обструкция, както в случая, който се случва.

Дескриптори: Остър корем, чревен волвулус, дивертикул на Мекел

Получено: 14 май 2003 г.
Приет: 23 септември 2003 г.

Съкращения: DM: Дивертикул на Мекел.


Представяне на случая

Пациент от мъжки пол, на 36 години, без значителна медицинска или хирургична анамнеза, който се консултира в Спешната служба на болницата Monseñor Sanabria, поради картина на непрекъсната болка в корема, дифузно разположение, 12 часа еволюция, постепенно начало, умерено до тежка интензивност, свързана с повръщане на стомашно съдържимо на три пъти. Отрича пикочните симптоми, диария или треска.

Той беше леко дехидратиран, без други констатации при физически преглед. Първоначалното диагностично впечатление е гастритен синдром; пациентът е хидратиран, приложени са iv циметидин и метоклопрамид и са поискани казуси. След 2 часа болката беше описана като продължителна, с по-голяма интензивност и локализирана в мезогастриума. Лабораторните тестове бяха в нормални граници. След това беше поискана оценка за обща хирургия. Хирургът е описал оплакващ се пациент, с пристъп на общото състояние, малко дехидратиран, с пулс 92 удара/мин и без температура. При физически преглед коремът е дифузно болезнен, с лека мускулна защита и положителен знак за отскок.

Поради интензивността на болката е назначена ултразвукова диагностика на корема и са предписани аналгетици и хидратация.

Обикновеният коремен филм показва разширяване на чревните бримки в централната част на корема, с оток на чревната стена, без нива на въздушна течност и наличие на въздух в ректалната ампула. Ултразвуковият лекар съобщи, че в перитонеалната кухина няма свободна течност и че в мезогастриума има фиксирана чревна верига, с оток на стената, разтегнат и с обилна течност вътре.

Пациентът е откаран в операционната с диагноза остър корем. Проведена е проучвателна лапаротомия, като е намерен илеален волвулус, вторичен по отношение на дивертикула на Meckel, който е усукан поради влакнеста лента между последния и пъпа. Волвулираният чревен сегмент, с размери приблизително 35 cm, показа тежка исхемия, която не се обърна, когато волвулусът беше намален (Фигура 1). Няма данни за макроскопска перфорация на засегнатия сегмент. Дивертикулът на Мекел е на 20 см от илеоцекалната клапа. Резекция на червата от около 40 cm и анастомоза от край до край в една равнина, с непрекъснат 3-0 екстрамукозен шев от полигликолова киселина. Коремната кухина беше затворена с обичайната техника.

чревен

Пациентът еволюира задоволително, на следващия ден е предписана течна диета. Диетата беше усъвършенствана и пациентът беше изписан на третия следоперативен ден.

Първото описание на дивертикула на Мекел (DM) е направено от германския хирург Вилхелм Фабриций Хилданус през 1598 г. През 1808 г. също в Германия Йохан Фридрих Мекел, изтъкнат патолог и сравнителен анатом, публикува по-подробно описание на ембриологичното развитие тази вродена аномалия 1, 2, 3, която е получила своето фамилно име.

СД се счита за най-честата аномалия на стомашно-чревния тракт; засяга 2% от общото население 2, 4. Среща се еднакво и при двата пола, но проявата на симптоми и усложнения е по-често при пациенти от мъжки пол, в съотношение 2: 1. Рискът от развитие на усложнения е 4,2% и намалява с 3, 4, 5 години. Усложненията могат да възникнат на всяка възраст, но са по-чести през първото десетилетие от живота 6 .

DM е резултат от непълно затваряне на омфаломезентериалния канал; който свързва примитивното черво с жълтъчната торбичка през първите седмици от живота на плода 2,7,8. Тази структура е заличена от шестата до осмата гестационна седмица; ако не се появи, може да възникне омфаломезентериална фистула, влакнеста лента, която свързва тънките черва с пъпа или DM 7, 9 .

DM е истински дивертикул, тъй като представя всички слоеве на тънките черва: серозен, мускулен, субмукозен и лигавичен 7, 10. Обикновено е между 1-10 см и винаги е разположен на антимезентериалната граница на илеума 11. Разстоянието от илеоцекалната клапа е силно променливо и варира от 45-100 cm, дори е отчетено разстояние от 180 cm 2, 7, 8, 12. Неговото снабдяване се осигурява от отделен клон на горната мезентериална артерия, която е остатък от лявата вителинна артерия 6 .

Повече от 60% от DM имат извънматочна тъкан, като най-честата е стомашната лигавица (62,4%). Други извънматочни тъкани, които могат да бъдат намерени, са лигавицата на панкреаса, йеюналната или дуоденалната лигавица.2, 13 .

Основните усложнения, свързани с DM, са: кръвоизлив, обструкция, инвагинация, дивертикулит и перфорация.4, 9, 14, 15, 23 Твърди се, че усложненията са по-свързани с наличието на слепени ленти или извънматочна стомашна тъкан. 3, 12 .

Чревната непроходимост е най-честото усложнение при възрастни, вариращо от 26% до 53%. Кръвоизливът е най-честото и опасно усложнение при децата, свързано е с язва, с честота от 54% до 83%. 6, 10, 11, 16 .

По отношение на чревната обструкция, това може да се случи по различни механизми, сред които: инвагинация; волвулус поради персистирането на влакнеста лента между DM и пъпната кухина; поради вътрешна херния, когато червата на червата е заклещена между мезентериума и мезодивертикуларната лента; за херния на Littré (ингвинална херния, съдържаща DM); чрез прилепване, причинено от възпалителната реакция, вторична за дивертикулит; чрез увеличаване на DM, което причинява компресия на чревния лумен; или чрез завъртане на DM на собствената ос 9 .

Кръвоизливът е значително свързан с наличието на ектопична тъкан, особено стомашната лигавица, тъй като киселинната му секреция може да причини улцерации и дори перфорация.4, 11, 12, 17 .

Според проучванията на Mackey и Dineen 14, относно усложненията на DM и връзката им с възрастта, през първото десетилетие от живота най-честото усложнение е кръвоизливът, последван от обструкция и възпаление; в тази група е регистриран най-голям брой случаи. Във възрастовата група от 21 до 40 години най-важните са кръвоизливите и възпаленията. От 41 до 80 години имаше повече случаи на запушване.

Що се отнася до диагнозата DM, няма скрининг метод 11. Клинично диагнозата е трудна, с изключение на деца със симптоми като ректално кървене или с пъпна фистула 12. Въпреки това, DM трябва да се има предвид при пациенти с необяснима коремна болка, гадене, повръщане или стомашно-чревно кървене без определен произход. Други неспецифични симптоми могат да бъдат свързани, като треска, подуване на корема и диария 13 .

Изследванията с Tecnetium 99 отчитат диагностична точност от 80 до 90% при деца с ДМ, които имат ектопична стомашна лигавица, докато при възрастни тя е 46% или по-малко. 2, 16 .

Артериографията е показана в случаи на остро кървене, но не е избраното проучване. Лапароскопията е важна като диагностично и терапевтично средство 2, 4, 1 .

Лечението на симптоматична СД винаги е хирургична резекция; въпреки това, управлението на асимптомната СД е противоречиво 10, 14 .

Сложният DM трябва да бъде премахнат 12. Според Root and Baker 20 простото изрязване е лечението на избор. Някои предлагат резекция на илеума като лечение, тъй като позволява отстраняване на увредена или възпалена тъкан и извънматочна тъкан., 12. В случай на чревна непроходимост или исхемия, резекция на илеума е изборът 12 .

Що се отнася до лечението на асимптоматична СД, някои автори обмислят извършване на резекция при пациенти с рискови фактори като: мъжки пол, под 40-годишна възраст, СД с дължина над 2 cm и съществуването на мезодивертикуларна лента или съмнение за извънматочна тъкан 10, 21, 22. Други автори, като Soltero и Bill 21, се противопоставят на инцидентната дивертилектомия, тъй като техните проучвания показват 4.2% развитие на симптомите по-късно, срещу 9% усложнения при извършване на инцидентна резекция. По отношение на наличието на прилепнали ленти на МД към пъпа или задната перитонеума, те трябва да бъдат отстранени, без изрязване на МД 14, 21 .

В 20-годишно проучване статистиката отчита 3,5% заболеваемост и 0,2% смъртност в случаите на случайна резекция на ДМ. При тези за резекция на симптоматична СД заболеваемостта се е увеличила само с 1,5%, а смъртността с 1,3%, с което се предлага практиката на инцидентна дивертилектомия 12 .

DM е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт. В повечето случаи този дивертикул не проявява симптоми, но може да причини обструктивни усложнения, както е в описания случай, или вторичен за наличието на ектопична тъкан, главно стомашна лигавица, която може да причини улцерации, кървене и перфорация.

Дивертикулът на Meckel е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт. В повечето случаи се открива случайно по време на лапаротомия или при аутопсии. Когато е симптоматично (в около 4% от случаите), това може да бъде вторично за язва, кървене или перфорация поради извънматочна стомашна лигавица; до възпаление или до чревна непроходимост, както в случая, представен тук.

Препратки

1. Едмонсън Й. Йохан Фридрих Мекел по-младият: дивертикулум на Мекел. Стомашно-чревна ендоскопия 2001; 54: 19А-20А. [Връзки]

2. Yahchouchy E, Marano A, Etienne J, Fingerhut A. Meckel’s Diverticulum. J Am Coll Surg 2001; 192: 658-662. [Връзки]

3. Bemelman W, Hugenholtz E, Heij H, Wiersma P, Obertop H. Meckel’s Diverticulum в Амстердам: Опит при 136 пациенти. World J Surg 1995; 19: 734-737. [Връзки]

4. Дивертикулът на Мартин Дж. Мекел. Am Fam Physician 2000; 61: 1037-1044 [Връзки]

5. Aktan Gulluoglu B, Cingi A, Bekiroglu N. Честота на дивертикула на Meckel в Турция. Br J Surg 1997; 84: 683

6. Скъли Р., Марк Е, Макнели У, Макнели Б. Документи за случаите на Масачузетската болница. N Engl J Med. 1989; 19: 171-178 [Връзки]

7. Turgeon K, Barnett J. Meckel’s Diverticulum. Am J Gastroenterol.1990; 85: 777-781 [Връзки]

8. Evers BM, Townsend CM, Thompson JC. Тънко черво. В: Schwartz S, изд. Принципи на хирургията Том II. 1999: 1333. [Връзки]

9. D’Souza C, Prokopishyn H. Аксиален волвулус на тънките черва, причинен от дивертикула на Meckel. Хирургия 1993; 114: 984-987. [Връзки]

10. Fa-Si-Oen P, Roumen R, Croiset van Uchelen F. Усложнения и управление на Meckel’s Diverticulum - преглед. Eur J Surg 1999; 165: 674-678. [Връзки]

11. Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel’s Diverticulum при възрастни: ретроспективен анализ на 119 случая и исторически преглед. Eur J Surg 2001; 167: 518-524. [Връзки]

12. Уилямс Р. Управление на дивертикула на Мекел: Br J Surg 1981; 68: 477-480. [Връзки]

13. Yamaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckel’s Diverticulum. Изследване на 600 пациенти в японската литература. Am J Surg 1978; 136: 247-249. [Връзки]

14. Mackey W, Dineen P. Петдесетгодишен опит с дивертикула на Мекел. Surg Gynecol Obstet 1983; 156: 56-64. [Връзки]

15. Schlicke C, Johnston E. Experiences with Meckel’s Diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1968; 126: 91-93. [Връзки]

16. Kusumoto H, Yoshida M, Takahashi I, Anai H, Maehara Y, Sugimachi K. Усложнения и диагностика на дивертикула на Meckel при 776 пациенти. Am J Surg 199; 164: 382-383. [Връзки]

17. Matsagas M, Fatouros M, Koulouras B, Giannoukas A. Честота, усложнения и управление на дивертикула на Meckel. Arch Surg 1995; 130: 143-146. [Връзки]

18. Attwood S, McGrath J, Hill A, Stephens R. Лапароскопски подход към девертилектомията на Meckel. Br J Surg 1992; 79: 211. [Връзки]

19. Schmidt C, Brown L, Klomp H, Bruns D. Perforated Meckel’s Diverticulum. Хирургия 2001; 129: 643-644. [Връзки]

20. Root G, Baker Ch. Усложнения, свързани с дивертикула на Мекел. Am J Surg 1967; 144: 285-288. [Връзки]

21. Soltero M, Bill A. Естествената история на дивертикула на Мекел и връзката му с инцидентното отстраняване. Am J Surg 1976; 132: 168-173. [Връзки]

22. Peoples J, Lichtenberger E, Dunn M. Incidental Meckel’s diverticulectomy при възрастни. Хирургия 1995; 118: 649-652. [Връзки]

23. Ludtke F, Mende V, Kohler H, Lepsien G. Честота и честота на усложнения и управление на дивертикула на Meckel’s. Surg Gynecol Obstet. 1989: 169: 537-542 [Връзки]


1 Помощник лекар по обща хирургия, болница Monseñor Sanabria, Puntarenas C.C.S.S.

Кореспонденция: Horacio Massotto Ch. Apdo.546-1011, Сан Хосе, Коста Рика. Електронна поща: [email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution