1 КРЪГЛА МАСА: Адекватен контрол на пациента с диабет тип 2 Модератор: д-р J. Lima Кратко въведение: сърдечно-съдов риск при пациент с диабет. Мащаб на проблема - CVR, свързан със сулфонилурейни продукти. Хипогликемията като ключов фактор за вземане на решение. Д-р C. Zafón - ADOS: преглед на терапевтичния арсенал - ADOS: преглед на терапевтичния арсенал. Как избираме различните агенти? Д-р J. Escalada

лечение хипергликемия

2 Декларация за интереси Франсиско Хавиер Ескалада Сан Мартин, консултант на Катедрата по ендокринология и хранене в Университета на Клиника в Клиника, доцент в Медицинския факултет на Университета в Навара Получих награди за научни сесии по темата от Ели Lilly, Novo Nordisk, Merck Sharp & Dohme, Almirall, Bristol, Solvay и Boehringer. Консултативен съвет: MSD, Sanofi. Принадлежа към DM групата на SEEN и групата за консенсус на SED.

4 Дневен ред Клинични насоки (ADA-EASD) и клинични проучвания: 1-ва, 2-ра и 3-та терапевтична стъпка. DM2 и съпътстващи заболявания. г Заключения.

5 Фармакологично лечение на хипергликемия Избор на лечение

6 Фармакологично лечение на хипергликемия Това, което казваме, че правим (SED 2013) СТРАТЕГИИ ЗА НАЧАЛЕН НАЧАЛ НА ИНСУЛИНОТЕРАПИЯТА ПРИ БОЛНИ С ДМ2. ИЗВОДИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДЕЛФИ. Хавиер Ескалада 1, Доминго Ороско 2, Карлос Морилас 3, Фернандо Алварес Гисасола 4, Фернандо Гомес Пералта 5, Манел Мата 6, Рафаел Паломарес 7, Росарио Иглесиас 8 1 Клиника на Университета в Навара, Памплона, 2 У. Мигел Ернандес, Аликан, 3 Hu Д-р Песет, Валенсия, 4 с.с. La Calzada, Gijon, 5 H.G. de Segovia, 6 C. S. La Mina, Барселона, 7 H.U. Рейна София, Кордоба, 8 С. С. Педро Лаин Енталго, Алкоркон.

7 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013)

8 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SED 2013) Какво ръководство за клинична практика обикновено използвате за лечение на пациенти с DM2? 52% използват консенсуса ADA-EASD като референтно ръководство за лечение на DM2. В случая с MAPS, второто най-използвано ръководство е това за Red GEDAPS, докато за SPEC това е това за SED.Съществуват значителни разлики. Контраст T-Student 95-99% Javier Escalada et al. SED 2013

9 Фармакологично лечение на хипергликемия Избор на лечение. Фармакологични разходи

10 Фармакологично лечение на хипергликемия Характеристика и разходи, свързани с профила на пациентите с диабет тип 2, лекувани с метформин, към които е добавено второ перорално антидиабетно лекарство: проучване на базата на популацията l Endocrinol Nutr 2 септември pii: S (13) doi: /j.endonu

11 Фармакологично лечение на хипергликемия Избор на лечение. Хипогликемия

12 Фармакологично лечение на хипергликемия Избор на лечение. Затлъстяване

13 Фармакологично лечение на хипергликемия Избор на лечение. Разпределение на индекса на телесна маса при затлъстяване в популациите на диабет и недиабет в Испания Разпределение на индекса на телесна маса в популациите на диабет и недиабет в Испания през 2009 г. според данни от EES

14 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013)

15 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013)

16 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SED 2013) Какво лечение обикновено използвате след неуспеха на метформин? (MULTI-RESPONSE) След неуспех с MET, повечето лекари (60%) са използвали DDP4, като са били по-чести при ENDO и MI, отколкото при PC (72,5%, 75, 58%, ps). SUs биха били втората най-използвана опция в PC (29%), GLP1 или SU в ENDO (29, 25%) и инсулин в MI (25%). Хавиер Ескалада и сътр. SED 2013

17 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013) ИТМ ИТМ

18 Медикаментозно лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013) BMI 35 BMI 30-35

19 Ефикасност на хипогликемичните лекарства в допълнение към метформин Мета-анализ променя HbA 1c, промяна в телесното тегло и хипогликемия 1c, pppg Процентна промяна в HbA1c (95% CI) Промяна в телесното тегло, Kg (95% CI) Хипогликемия, RR (95 % CI) Сулфонилурейни продукти -0, 63 (-1,15/-0,43) Глиниди -0,71 (0,86/3,12) (0,76/9,13) 0,91 7,92 (-1,24/-0,18) (0,35/1,46) (1,45/43,21) глитазони -1,00 (-1,62/-0,38) 2, 30 (1,70/2,90) 2,04 (0,50/8,23) инхибитори на α-глюкозидаза -0,65 (-1,11/-0,19) -1,80 (-2,83/-0,77) 0,60 (0,08/4.55) Инхибитори -0.79-0.09 0.67 DPP 4 (-0.94/-0.63) (-0.47/0.30) (0.30/1.50) GLP аналози 1-0.99 (-1.19/-0.78) -1.76 (-2.90/-0.62) 0.94 (0.42/2.12) Адаптирано от: Phung OJ. ДЖАМА. 2010; 303 (14):

20 idpp-4 срещу устойчивост на лечението на SU, хипогликемия и клинични резултати при пациенти с диабет тип 2 с инхибитори на DPP-4 и сулфонилурейни продукти: анализ на базата данни на първичната медицинска помощ прекъсване на терапията, документирана хипогликемия и idpp4 39%; SU 49% [коригирано съотношение на риск (HR): 0,74; 95% доверителен интервал (CI):] 0,18% пациенти с DPP-4 и при 1,00% със SU [коефициент на коефициент (OR): 0,21; 95% CI:] инцидентни макросъдови резултати Рискът от макросъдови събития е с 26% по-нисък при DPP-4, отколкото при потребителите на SU DPP-4 (средна възраст: 64 години; 56% мъже) и потребителите на SU (69 години; 51%) с нови рецепти (дата на индекса), без допълнителни антидиабетици с изключение на метформин, в 1201 общи практики в Германия Диабет, затлъстяване и метаболизъм 2013 г.; 15 (1): 55-61

21 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SED 2013) Какво е лечението, което обикновено използвате след неуспеха на двойната орална терапия? След неуспех на 2 ADO, повечето обикновено използват инсулин (70%), като са по-чести в PC, отколкото в ENDO и MI (70,5, 52,5, 69%, ps). Повечето ENDO и MI използват GLP1 срещу AP в тази стъпка (25, 21, 7%, ps). Хавиер Ескалада и сътр. SED 2013

22 Медикаментозно лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013)

23 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013) 57%

24 Фармакологично лечение на хипергликемия Какво казваме, че правим (SEEN 2013)

25 Дневен ред Клинични насоки (ADA-EASD) и клинични проучвания: 1-ва, 2-ра и 3-та терапевтична стъпка. DM2 и съпътстващи заболявания. г Заключения.

26 Ролята на съпътстващата заболеваемост при избора на антидиабетна фармакотерапия при диабет тип 2. Tschöpe и сътр. Сърдечно-съдова диабетология 2013, 12:62 (да) да (да)

27 Употреба на перорални антидиабетни средства и инсулинова терапия при хронична бъбречна недостатъчност съгласно Технически листове 1 CRI Етап Cr Acl (ml/min) Инсулин Репаглинид Ситаглиптин Линаглиптин Вилдаглиптин Саксаглиптин Пиоглитазон Акарбоза Екзенатид Екзенатид LAR Лираглутид Метформин Гликлазимипин Гликлазимипин Гликлазимипин Гликлазимипин Гликлазим Енпилипам Терминал Глипирид ** Помислете за терминал Глипизид ** корекция на дозата Внимание при титриране на дозата Намалете дозата Намалете дозата Намалете дозата Внимание при увеличаване на дозата Намалете дозата Намалете дозата Само хемодиализа Фармакокинетични данни Внимание поради ограничен опит * Противопоказано при FT Използване съгласно клиничните указания 3 60 ml/min 25 ml/min ** Показва точката AclCr, от която се прилага коментарът в курсив 1 Технически листове (FT), достъпни с изключение на Glipizide 2, за които няма FT. 2 Мартинес-Кастелао А и др. Revista Nefrología 2012; 32 (4): Gómez-Huelgas R et al. Revista Clínica Española/doi: /j.rce Acl Cr: Клирънс на креатинин

28 Фармакологично лечение на хипергликемия ХБН. Какво правим (Испания) Направихме напречно сечение на 304 пациенти с диабет тип 2, посещавани последователно през 2010 г. в консултации за първична грижа, ендокринология и нефрология, с прогнозна скорост на гломерулна филтрация (GFR) 29 Препоръки за използване на idpp-4 продава се в Испания при различните степени на чернодробна дисфункция Ситаглиптин Вилдаглиптин Саксаглиптин Линаглиптин Няма чернодробно увреждане Повишаване на трансаминазите x3 горна граница на нормата ИНСУЛИН Леки s Не се препоръчва като Не се препоръчва ss Умерено s Не се препоръчва Използвайте с повишено внимание Недостатъчност Тежка чернодробна B ((Има няма клинични проучвания. Няма нужда от корекция на дозата) Не се препоръчва Не се препоръчва SB ((Няма клиничен опит. Не се изисква корекция на дозата.

30 DPP-IV И НЕАЛКОХОЛНА СТЕАТОЗА НА ЧЕРНИЯ ЧРЕН (NAFLD) Преобладаването на NAFLD при пациенти с DM2 е 28 55% 1 DPP-4 може да играе роля в патогенезата на NAFLD 2 При миши модели ситаглиптин подобрява чернодробната стеатоза 3 Единственият до този момент клиничните данни за idpp4 при NAFLD са ограничени до проучвания на Sitagliptin Caballería L et al. Европейско списание за гастроентерология и хепатология Itou M et al World J Gastroenterol. 2013): pf g и p gy) doi: /wjg.v19.i Akaslan SB et al, Metab Syndr Relat Disord. 2013 (4): Arase Y et al Hepatology Research Itou M, Case Rep Gastroenterol Iwasaki T et al Hepatogastroenterology (2013) 112): Yilmaz И все пак al, Acta Gastroenterol Belg.2012 (2): 240-4.

31 Ефект от 100 mg ситаглиптин при пациенти с диабет с неалкохолна стеатохепатоза (NAFLD) 1 p () Основна цел: промени в хистологичните параметри, измерени чрез чернодробна биопсия Вторични цели: промени в чернодробните ензими, ИТМ и гликемични индекси 1 Проспективно наблюдателно проучване, еднократно център, открито, еднораменно и едногодишно проследяване с едно рамо, с 15 пациенти на 18 години с диабет тип 2 за изследване на ефекта на ситаглиптин 100 mg върху NAFLD при пациенти с DM2. Yilmaz Y et al, Acta Gastroenterol Belg (2): 240-4.

32 Фармакологично лечение на хипергликемия Избор на лечение. интегрална схема

33 DPP4 и камерна функция при DM2 Активността на циркулиращата дипептидил пептидаза-4 е свързана със субклинична левокамерна дисфункция при пациенти със захарен диабет тип 2 Сърдечно-съдова диабетология 2013, 12: 143 Очевидно е, че по-големи клинични проучвания при пациенти с диабет, усложнен от сърцето отказ са оправдани. При липса на доказателства за RCT препоръките за антидиабетно лечение са трудни за даване. Докато тези доказателства станат достъпни, хипергликемията трябва да се лекува по подходящи насоки, препоръчани от насоките, и да се избягва хипогликемия. Препоръчваме да не използвате глитазони.

34 Фармакологично лечение на DM2 при пациенти с исхемична болест на сърцето (без СН) 1. Помислете за сулфонилурея при непоносимост към метформин: гликлазид с продължително освобождаване (проучване ADVANCE) или глимепирид, ид. Както поради по-нисък риск от хипогликемия i за по-голям риск от хипогликемия. 2. Много нисък риск от хипогликемия, неутрален ефект върху телесното тегло и подобна сила като SU. Помислете за екзенатид, ако ИТМ> 35 kg/m. Като алтернатива, помислете за репаглинид (нисък риск от хипогликемия). 4. Нисък риск от хипогликемия и безопасност при исхемична болест на сърцето (PROACTIVE, RECORD, BARI 2D проучвания) и противопоказан при СН. 5. Помислете за MET + IDPP-IV IV + GTZ или MET + SU + GTZ. 6. За предпочитане аналози на инсулин (по-нисък риск от хипогликемия, отколкото човешки инсулин). СН: сърдечна недостатъчност IDPP-IV: Инхибитор на дипептидил пептидаза 4 Адаптиран от: Kazda C, et al. Med Clin (barc). 2010; 13: 596. Diabetes Metab Res Rev. 2010; 26: 239.

35 GLP-1 и сърдечно-съдови действия Сърдечно-съдови изследвания (2012) 94,

36 idpp-4 срещу SU. CV събития idpp-4 SU Коригирана HR = (), p = 0,01 Currie C. EASD 2013

37 Фигура 2. Терапевтичен алгоритъм за захарен диабет тип 2 при пациенти в напреднала възраст HbA1c 8,5% Модификация на начина на живот (Диета и упражнения) HbA1c 38 DPP-4 инхибитори: Употреба при специални популации Пациенти в напреднала възраст (65 години) За ситаглиптин не се изисква корекция на дозата въз основа на възраст. Наличните данни за безопасност при пациенти на възраст 75 години са ограничени и трябва да се внимава. 1 За вилдаглиптин ли не е необходимо коригиране на дозата при пациенти в напреднала възраст. 2 За саксаглиптин не се препоръчва коригиране на дозата само въз основа на възрастта. Опитът при пациенти на възраст 75 години или повече е много ограничен и трябва да се внимава при лечението на тази популация. 3 За линаглиптин не се препоръчва коригиране на дозата само въз основа на възрастта. Опитът при пациенти на възраст 80 или повече години е много ограничен и трябва да се внимава при лечението на тази популация FT JANUVIA. 2. FT Galvus. 3. FT Onglyza. 4. FT Trajenta.

39 Дневен ред Клинични насоки (ADA-EASD) и клинични проучвания: 1-ва, 2-ра и 3-та терапевтична стъпка. DM2 и съпътстващи заболявания. г Заключения.

40 Заключения При терапевтичния избор трябва да се вземат предвид фактори като възраст, ИТМ, риск от хипогликемия. Съвместното съществуване на други заболявания (ХБН, чернодробно заболяване, СН, ССЗ,) е решаващо при терапевтичния избор, въпреки че все още има МНОГО въпроси без отговор (в ход са клинични изпитвания). Семейството на инкретините се избира преди останалите терапевтични възможности в повечето ситуации (SUs очевидно падат). В третата стъпка опцията за инсулин + ADOS е по-голямата част, но тройната терапия печели последователи. Може да мислим, че правим по-добре (това, което казваме, че правим), отколкото в действителност (това, което правим) Полезност на клиничните одити?