АВТОР
* Интензивно отделение. Университетска болница „Вирген Макарена“. Севиля.
Адрес за кореспонденция: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Случаят, който разработваме по-долу, е разбит от рамката за оценка от функционалните здравни модели на М. Гордън и таксономията на NANDA, NIC, NOC, оформена в ежедневната практика на нашето отделение за интензивно лечение на болница Virgen Macarena в Севиля
КЛЮЧОВИ ДУМИ
ЗАГЛАВИЕ
УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ В ХИПОВОЛЕМИЧЕН ШОК: СЛУЧАЙ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУЧАИ В ОИТ
РЕЗЮМЕ
Казус на медицински сестри, разработен в болничната среда в интензивното отделение. Това е медицински диагностициран пациент с хиповолемичен шок и развитие чрез медицинска оценка в рамките на функционални здравни модели М. Гордън и таксономия на NANDA, NIC, NOC.
КЛЮЧОВИ ДУМИ
Казус за медицински сестри. Хиповолемичен шок. ICU. План за грижи
ВЪВЕДЕНИЕ И КОНТЕКСТУАЛИЗАЦИЯ
* ПРИЧИНА ЗА ДОХОД:
-Активен работник, женен, има две деца и очевидно добра семейна среда.
-Депресивен синдром, диспепсия, пушач, хроничен бронхит, без ADR, без DM, без HT.
-Той беше приет през септември 2008 г. за изследване на прогресивна жълтеница.
-Интервенция на 18 октомври 2008 г. за холецистектомия (лапароскопия)
-Следоперативно без инциденти.
-Изписване от болница 28 октомври 2008 г.
-През следващите дни прогресивно влошаване на общия ВХИ на 7 ноември 08.
-В аналитиката се откроява: Hb 3В´2 gr/dl; Hct 9В´6%; 30 200 левкоцити; 2В´4 gr/dl от общите протеини и хипергликемия 263 mg/dl.
-Прехвърлени сте за КТ на корема.
-Той отново е преместен в спешното отделение, за да извърши хемостаза на дясната чернодробна артерия.
-Пациентът е студен и потен, блед, мътен, възбуден и с болки в корема
-Има хипотония (70/40 mmHg), тахикардия (130 удара в минута), хипотермия (35 ° 6 ° C) и добра белодробна вентилация (100% насищане с O2).
-Намаляване на корема и оттичане на кръв и някои съсиреци се наблюдават в лапаротомичната рана.
Б) След интервенцията:
-Все още студено и бледо.
-Успокоен и адаптиран към VMI.
-BP 95/45 mmHg; FC 128 pxВ´; TВЄ 35Вґ5ВєC; SatpO2 100% .
. Хирургическа рана, покрита с превръзка (кръв, оцветена в центъра)
. 3 оттока на Penrose (вляво, в центъра и вдясно)
. 1 източване Редон вдясно
-Назогастралната сонда в сифон, наблюдавайки обилни жлъчни останки в торбата.
А) ХИПОВОЛГИЧНО-ХЕМОРГИЧЕН ШОК
Б) ПОСТОПЕРАТИВЕН МАСИВЕН ХЕМОПЕРИТОНЕУМ.
-Серумна терапия и доставка на допълнителни кристалоиди
-PC.: -Норадреналин 0В´3 mcg/Kg/min
-Мидазолам 0В´1 mg/Kg/h
-Cl. Мирфичен 2 mg/h
а) 3 концентрата червени кръвни клетки, 6 тромбоцити и 3 единици плазма
б) 7 концентрата на червени кръвни клетки и 7 плазмени единици
-Антибиотерапия, стомашен протектор и витамин К, всички интравенозно (IV)
-Подкожен бърз инсулин според кръвната глюкоза
-Кислородна терапия: Инвазивна механична вентилация в климатичен режим с FiO2 0В´8
-Непрекъснат контрол на PA., FC. и O2 насищане.
-PVC и кръвна глюкоза на всеки 6 часа.
-Спешни анализи на всеки 12 часа.
-Носители на Acinetobacter B. и MARSA.
-Рентгенова снимка на гръдния кош
-Наблюдавайте хирургичната рана и измервайте дренажите.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД: РАЗВИТИЕ НА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
1. ЕТАПИ НА ОЦЕНКА (Функционални модели на М. Гордън):
1в - “ВЪЗПРИЯТИЕ/ЗДРАВЕН КОНТРОЛ
(Лична история - вече описана-)
2в - „ХРАНИТЕЛНИ И МЕТОДИЧНИ“ LICO:
Те бяха препоръчали диета с ниско съдържание на мазнини
-От много малка му липсва зъб и сега има 3 пломби.
-При приемане в интензивно отделение, абсолютна диета и SNG в сифон, изобилие от жлъчни остатъци (800ml.1ВЄ 24h), които намаляваха с изминалите дни.
-От 1ВЄ 24 ч. Npt.
-Дехидратирана кожа и лигавици. Цели и чисти.
-Приблизително тегло 80 кг и височина 180см
-Невъзмутима фекалия. Дневни изпражнения с нормален вид.
-Не практикуваше никакви спортове, излизаше на разходка със съпругата си през почивните дни и през лятната ваканция до плажа с цялото си семейство. Хроничен пушач и бронхитизатор (кашлица и сутрешни храчки)
-В отделението за интензивно лечение е имал 1-ви етап, в който е бил интубиран и с MV изисква 2-3 пъти на ден да аспирира секрети (течности).
-Банята се правеше в леглото и се нуждаеше от пълна помощ през цялото време.
-Не се променя. Никога не съм взел нищо да спя.
-1-ва седмица в интензивно отделение успокоена
-През останалите дни му беше трудно да заспи, но след като заспа, той почиваше цяла нощ.
-Без сензорни смущения
-Остра болка при постъпване, която е коригирана с прилагането на аналгезия на компютър, през 1Ве дни.
-В нито един момент той не представи болка.
-Притеснявате се, мислите, че никога повече няма да сте здрави
8в - ”ФУНКЦИЯ И ВРЪЗКИ:
-Живее със съпругата си и децата си.
-Той си взаимодейства със семейството, приятелите и колегите без проблем.
-Безусловна подкрепа от всички.
10в - ПОКРИТИЕ/ТОЛЕРАНТНОСТ НА СТРЕС:
-Апатичен, пасивен, реагира само на едносрични, песимистичен.
11в - “СТОЙНОСТИ И ВЯРВАНИЯ:
2. ПЛАН ЗА ГРИЖИ:
2.1. ПРОБЛЕМИ ЗА СЪТРУДНИЧЕСТВО
0413 ТЕГЛОСТ НА КРЪВНАТА ЗАГУБА:
041306 Тежко до умерено разтягане на корема (1-3).
041309 SBP намаление (1-5) тежко до никакво.
041310 PAD намаление (1-5) “ “
041311 Увеличение на апикалния HR (2-5) значително до никакво.
041313 Бледа кожа и лигавици (1-4) тежка до лека.
041316 Хемоглобинът (1-4) намалява тежко до леко.
041317 Хематокрит (1-4) намалява тежко до леко
4250 УПРАВЛЕНИЕ НА УДАР
--Следете жизнените показатели.
--Извличане на анализи, кръстосано съвпадение и курс.
--Прилагане на кристалоидни течности.
--Приложение на норадреналин в непрекъсната инфузия.
--Прилагане на кръвни продукти (червени кръвни клетки, плазма, тромбоцити)
--Наблюдавайте за външно кървене.
--Контролирайте тенденцията на хемодинамичните параметри.
--Следете нивата на кръвната захар и лекувайте ненормални нива.
--Извършете катетеризация на пикочния мехур и измервайте отделянето на урина
--Извършете назогастрално сондиране, свържете се със сифон и измервайте останките.
б) 0004 РИСК ОТ ИНФЕКЦИЯ: повишен риск от нападение от патогенни микроорганизми r/c промяна на първичните защитни сили (разпадане на кожата, промяна на перисталтиката промяна на вторичните защитни сили (намаляване на хемоглобина), инвазивни процедури обездвижване.
1103-04 ЗАЗДРАВЯВАНЕ НА РАНАТА ОТ НАМЕРЕНИЕ 1ВЄ - 2ВЄ:
Хирургичната рана (H.Q.) се намира в средната част на корема и десния горен квадрант. От раната бяха отстранени 4 скоби, през които се отцеди значително количество серохеметичен материал.
Разполага с 3 дренажа на Penrose (ляв, централен и десен) и десен смукателен дренаж.
110213 Приближение на ръбовете на раната (4-2) значително до леко.
110205 Серосангвинозна секреция на H.Q. (3-5) умерен до никакъв
110308 Мацерирана кожа (5-5) няма.
110317 Мирис на рани (5-5).
NIC: ГРИЖИ ЗА РАНИ (3660) И ДРЕНИ (3662):
-Отстраняване на оцветени превръзки.
-Алкохолен хлорхексидин при 0В´5%
-Mepitel® в зоната на перилезия, за да се избегне мацерацията на раната
-Acuacel® фитил.
-Марля и превръзки.
0703 ТЕГЛОСТ НА ИНФЕКЦИЯТА:
070304 Гнойни храчки (5-5) няма
070306 Пиурия (5-5) няма
070307 Треска (5-5) няма
070308 Болка, свръхчувствителност (5-5) няма
NIC: 1874 ГРИЖА ЗА SNG.
1876 ГРИЖА ЗА СОНДА ЗА МЕХУР
3180 УПРАВЛЕНИЕ НА ИЗКУСТВЕНИ ВЪЗДУШНИ ПЪТИ
4220 ГРИЖА ЗА ЦЕНТРАЛНА КАТЕГОРИЯ
2440 ПОДДРЪЖКА НА УСТРОЙСТВА ЗА ВЕНОЗЕН ДОСТЪП
-Проверка на разположението на SNG поне веднъж на ден
-Фиксиране на SNG, като се вземе предвид целостта на кожата и комфорта.
-Измерване на дренирано стомашно съдържание и анотиране на характеристиките.
-Поддържане на катетър на пикочния мехур без извиване и уринометър под нивото на леглото.
-Измервана е почасова диуреза.
-Проби от урина се получават, като дренажът се затваря и хлорхексидин се нанася върху мястото на екстракция.
-Лентата за задържане на ендотрахеалната тръба (ETT) беше променена, като се инспектира кожата и устната лигавица и се промени положението на тръбата c/12h. Проверка, че не е имало изместване на ETT и измерване на плътността на балона с пневмоблокиране.
-Респираторните тръби се държат окачени (за да се избегне лост) и акордеонът и филтърът се сменят, когато е необходимо.
-Орофарингеално почистване и аспирация на секрети на всеки 6 часа и преди това, ако е необходимо
-Изсмукване на горната част на ETT преди дефлация на балона.
-След отстраняване на ендотрахеалната тръба се осигурява овлажнен O2.
-Носната маска или очилата бяха заменени, когато бяха замърсени или потенциално заразени.
-Хартия за еднократна употреба за почистване на секрети.
-Води за уста за хлорхексидин.
-Линиите се напояват със SF, когато той се прелива и всеки път, когато се взема кръв за анализ, като винаги се поддържат пропускливи и чисти светлини
2.2. ДИАНГ “СТИКОС СЕСТРИ:
00047 РИСК ОТ ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИНТЕГРИТЕТА НА КОЖАТА: Риск от увреждане на кожата. R/c влажност, физическо обездвижване, промяна на хранителния статус, промяна на циркулацията и др.
1101 ИНТЕГРИТЕТНОСТ НА ТЪКАНИТЕ: КОЖА И МАЗНИ МЕМБРАНИ:
110104 Хидратация (2-4) значително до леко компрометирана)
110113 Ненарушена кожа (2-4 съществени до леко компрометирани)
110115 Кожни лезии (5-5) няма
110116 Лезии на лигавицата (5-5) няма.
35440 ПРЕВЕНЦИЯ НА УМЕНИЯТА ЗА НАЛЯГАНЕ:
Рискът се оценява ежедневно, използвайки скалата EMINA:
-1ВЄ етап: висок риск (12)
-2ВЄ етап: среден риск (7)
-Ежедневно къпане и оглед на кожата.
-Чисти, сухи и без бръчки листове, беше избягвано да се поставят прекомерни протектори за листове.
-Нанасяне на Corpitol® в зони за подпомагане и на хидратиращ крем, предоставен от семейството.
-Редуваща се въздушна повърхност като антидекубитален матрак
-Леки промени в позата с помощта на възглавници, за да се избегне постоянен натиск на всеки 2-3 часа.
-Промени в наклона на леглото понякога.
-Те изпълняваха прости упражнения на крайниците (долни и горни), за да избегнат скованост.
-Въртене на скобата за пулсова оксиметрия, като се избягва непрекъснат натиск върху същия пръст
-Commissure ежедневно променя ETT.
-Почистване на ноздрите и заобикаляне на натиска от SNG.
-Издигане до стола за около 3 часа на ден, осигуряване на възглавници според вашите нужди.
120101 Израз на положителна бъдеща ориентация (2-3) рядко-понякога dem
120 102 - доверие (2-3) рядко се демонстрира (dem.) - понякога dem.
120103 - воля за живот (2-2) рядко се демонстрира
120 104 - причини за живот (3-4), понякога dem-често dem.
120 106 - оптимизъм (2-2) рядко се демонстрира
5310 ДАЙТЕ НАДЕЖДА:
-Информирайте пациента, че текущата ситуация е временна.
-Насърчавайте ви да изразявате своите притеснения и съмнения
-Насърчавайте отношения с близки
3. ДОКЛАД ЗА НЕПРЕРЪВНОСТТА НА ГРИЖИТЕ:
ВЪЗПРИЯТИЕ/УПРАВЛЕНИЕ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО:
-Хронични заболявания: Бронхит и депресивен синдром. Няма предишни лечения.
-Нездравословни навици: бивш пушач.
-Никога не е имал алергии към лекарства, храни или излагане на околната среда.
-Както пациентът, така и семейството, знаят диагнозата и прогнозата.
-Той е обмислял да се откаже от пушенето, като се възползва от навика в наши дни.
-Хирургическа рана в корема. Заздравява за последен път в деня на изписването: Prontosan®, хлорхексидин 0-5%, фитил Acuacel® (в отворена порция) и марлеви превръзки. Лекува на всеки 24 часа
-Не носи зъбна протеза.
-Абсолютна диета. Общо парентерално хранене.
_ Риск от влошаване на устната лигавица r/c абсолютна диета.
-Не се променя при изписване.
-Нуждае се от частична помощ за хигиена и за преместване на стола.
-Препоръчителна дейност: фотьойл/легло
-Кислородна терапия: очила за нос с 2 литра/минута.
-Отхрачващо средство без проблеми.
-Не представлява оток.
-Не се променя при изписване.
-Няма сензорно увреждане.
-Съзнателен, ориентиран и съвместен (по-скоро пуска).
-Той е в ниско настроение и е тъжен, преживява болестта като нещо непоправимо.
-Препращащото лице е неговата съпруга.
-Пациентът се съмнява, че ще може да се върне на работа и да води живота от преди.
АДАПТАЦИЯ/ТОЛЕРАНТНОСТ НА СТРЕСА:
-Няма прояви на непоносимост, може да се каже, че той се справя адекватно със здравословната ситуация. Той се тревожи, но мълчаливо, необходимо е да настоявате той да задава въпроси, така че да изразява нещо повече от апатия и потиснато напрежение.
-Съпругата му е тази, на която той се доверява най-много.
_Отчайте r/c бързото развитие на хирургията.
СТОЙНОСТИ И ВЯРВАНИЯ:
-Не се променя при изписване.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
51-годишен мъж, който е претърпял холецистектомия 20 дни преди постъпването му в отделението и е изписан от болницата. Обратно приемане в отделението по хирургия за H.Q. Влошаване през следващите дни.
Съвместни и сестрински диагнози, разрешени по време на постъпване в интензивно отделение:
-00047 Риск от влошаване на целостта на кожата
Сътрудничество и сестрински диагнози при изписване от интензивното отделение, все още чакащо решение:
-Риск от влошаване на устната лигавица r/c абсолютна диета.
-00124 Безнадеждност r/c бързото развитие на хирургията.
БИБЛИОГРАФИЯ
-Библиографски преглед на базата данни CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, PubMed