АВТОР

всеки часа

* Интензивно отделение. Университетска болница „Вирген Макарена“. Севиля.

Адрес за кореспонденция: [email protected]

РЕЗЮМЕ

Случаят, който разработваме по-долу, е разбит от рамката за оценка от функционалните здравни модели на М. Гордън и таксономията на NANDA, NIC, NOC, оформена в ежедневната практика на нашето отделение за интензивно лечение на болница Virgen Macarena в Севиля

КЛЮЧОВИ ДУМИ

ЗАГЛАВИЕ

УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ В ХИПОВОЛЕМИЧЕН ШОК: СЛУЧАЙ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУЧАИ В ОИТ

РЕЗЮМЕ

Казус на медицински сестри, разработен в болничната среда в интензивното отделение. Това е медицински диагностициран пациент с хиповолемичен шок и развитие чрез медицинска оценка в рамките на функционални здравни модели М. Гордън и таксономия на NANDA, NIC, NOC.

КЛЮЧОВИ ДУМИ

Казус за медицински сестри. Хиповолемичен шок. ICU. План за грижи

ВЪВЕДЕНИЕ И КОНТЕКСТУАЛИЗАЦИЯ

* ПРИЧИНА ЗА ДОХОД:

-Активен работник, женен, има две деца и очевидно добра семейна среда.

-Депресивен синдром, диспепсия, пушач, хроничен бронхит, без ADR, без DM, без HT.

-Той беше приет през септември 2008 г. за изследване на прогресивна жълтеница.

-Интервенция на 18 октомври 2008 г. за холецистектомия (лапароскопия)

-Следоперативно без инциденти.

-Изписване от болница 28 октомври 2008 г.

-През следващите дни прогресивно влошаване на общия ВХИ на 7 ноември 08.

-В аналитиката се откроява: Hb 3В´2 gr/dl; Hct 9В´6%; 30 200 левкоцити; 2В´4 gr/dl от общите протеини и хипергликемия 263 mg/dl.

-Прехвърлени сте за КТ на корема.

-Той отново е преместен в спешното отделение, за да извърши хемостаза на дясната чернодробна артерия.

-Пациентът е студен и потен, блед, мътен, възбуден и с болки в корема

-Има хипотония (70/40 mmHg), тахикардия (130 удара в минута), хипотермия (35 ° 6 ° C) и добра белодробна вентилация (100% насищане с O2).

-Намаляване на корема и оттичане на кръв и някои съсиреци се наблюдават в лапаротомичната рана.

Б) След интервенцията:

-Все още студено и бледо.

-Успокоен и адаптиран към VMI.

-BP 95/45 mmHg; FC 128 pxВ´; TВЄ 35Вґ5ВєC; SatpO2 100% .

. Хирургическа рана, покрита с превръзка (кръв, оцветена в центъра)

. 3 оттока на Penrose (вляво, в центъра и вдясно)

. 1 източване Редон вдясно

-Назогастралната сонда в сифон, наблюдавайки обилни жлъчни останки в торбата.

А) ХИПОВОЛГИЧНО-ХЕМОРГИЧЕН ШОК

Б) ПОСТОПЕРАТИВЕН МАСИВЕН ХЕМОПЕРИТОНЕУМ.

-Серумна терапия и доставка на допълнителни кристалоиди

-PC.: -Норадреналин 0В´3 mcg/Kg/min

-Мидазолам 0В´1 mg/Kg/h

-Cl. Мирфичен 2 mg/h

а) 3 концентрата червени кръвни клетки, 6 тромбоцити и 3 единици плазма

б) 7 концентрата на червени кръвни клетки и 7 плазмени единици

-Антибиотерапия, стомашен протектор и витамин К, всички интравенозно (IV)

-Подкожен бърз инсулин според кръвната глюкоза

-Кислородна терапия: Инвазивна механична вентилация в климатичен режим с FiO2 0В´8

-Непрекъснат контрол на PA., FC. и O2 насищане.

-PVC и кръвна глюкоза на всеки 6 часа.

-Спешни анализи на всеки 12 часа.

-Носители на Acinetobacter B. и MARSA.

-Рентгенова снимка на гръдния кош

-Наблюдавайте хирургичната рана и измервайте дренажите.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД: РАЗВИТИЕ НА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

1. ЕТАПИ НА ОЦЕНКА (Функционални модели на М. Гордън):

1в - “ВЪЗПРИЯТИЕ/ЗДРАВЕН КОНТРОЛ

(Лична история - вече описана-)

2в - „ХРАНИТЕЛНИ И МЕТОДИЧНИ“ LICO:

Те бяха препоръчали диета с ниско съдържание на мазнини

-От много малка му липсва зъб и сега има 3 пломби.

-При приемане в интензивно отделение, абсолютна диета и SNG в сифон, изобилие от жлъчни остатъци (800ml.1ВЄ 24h), които намаляваха с изминалите дни.

-От 1ВЄ 24 ч. Npt.

-Дехидратирана кожа и лигавици. Цели и чисти.

-Приблизително тегло 80 кг и височина 180см

-Невъзмутима фекалия. Дневни изпражнения с нормален вид.

-Не практикуваше никакви спортове, излизаше на разходка със съпругата си през почивните дни и през лятната ваканция до плажа с цялото си семейство. Хроничен пушач и бронхитизатор (кашлица и сутрешни храчки)

-В отделението за интензивно лечение е имал 1-ви етап, в който е бил интубиран и с MV изисква 2-3 пъти на ден да аспирира секрети (течности).

-Банята се правеше в леглото и се нуждаеше от пълна помощ през цялото време.

-Не се променя. Никога не съм взел нищо да спя.

-1-ва седмица в интензивно отделение успокоена

-През останалите дни му беше трудно да заспи, но след като заспа, той почиваше цяла нощ.

-Без сензорни смущения

-Остра болка при постъпване, която е коригирана с прилагането на аналгезия на компютър, през 1Ве дни.

-В нито един момент той не представи болка.

-Притеснявате се, мислите, че никога повече няма да сте здрави

8в - ”ФУНКЦИЯ И ВРЪЗКИ:

-Живее със съпругата си и децата си.

-Той си взаимодейства със семейството, приятелите и колегите без проблем.

-Безусловна подкрепа от всички.

10в - ПОКРИТИЕ/ТОЛЕРАНТНОСТ НА СТРЕС:

-Апатичен, пасивен, реагира само на едносрични, песимистичен.

11в - “СТОЙНОСТИ И ВЯРВАНИЯ:

2. ПЛАН ЗА ГРИЖИ:

2.1. ПРОБЛЕМИ ЗА СЪТРУДНИЧЕСТВО

0413 ТЕГЛОСТ НА КРЪВНАТА ЗАГУБА:

041306 Тежко до умерено разтягане на корема (1-3).

041309 SBP намаление (1-5) тежко до никакво.

041310 PAD намаление (1-5) “ “

041311 Увеличение на апикалния HR (2-5) значително до никакво.

041313 Бледа кожа и лигавици (1-4) тежка до лека.

041316 Хемоглобинът (1-4) намалява тежко до леко.

041317 Хематокрит (1-4) намалява тежко до леко

4250 УПРАВЛЕНИЕ НА УДАР

--Следете жизнените показатели.

--Извличане на анализи, кръстосано съвпадение и курс.

--Прилагане на кристалоидни течности.

--Приложение на норадреналин в непрекъсната инфузия.

--Прилагане на кръвни продукти (червени кръвни клетки, плазма, тромбоцити)

--Наблюдавайте за външно кървене.

--Контролирайте тенденцията на хемодинамичните параметри.

--Следете нивата на кръвната захар и лекувайте ненормални нива.

--Извършете катетеризация на пикочния мехур и измервайте отделянето на урина

--Извършете назогастрално сондиране, свържете се със сифон и измервайте останките.

б) 0004 РИСК ОТ ИНФЕКЦИЯ: повишен риск от нападение от патогенни микроорганизми r/c промяна на първичните защитни сили (разпадане на кожата, промяна на перисталтиката промяна на вторичните защитни сили (намаляване на хемоглобина), инвазивни процедури обездвижване.

1103-04 ЗАЗДРАВЯВАНЕ НА РАНАТА ОТ НАМЕРЕНИЕ 1ВЄ - 2ВЄ:

Хирургичната рана (H.Q.) се намира в средната част на корема и десния горен квадрант. От раната бяха отстранени 4 скоби, през които се отцеди значително количество серохеметичен материал.

Разполага с 3 дренажа на Penrose (ляв, централен и десен) и десен смукателен дренаж.

110213 Приближение на ръбовете на раната (4-2) значително до леко.

110205 Серосангвинозна секреция на H.Q. (3-5) умерен до никакъв

110308 Мацерирана кожа (5-5) няма.

110317 Мирис на рани (5-5).

NIC: ГРИЖИ ЗА РАНИ (3660) И ДРЕНИ (3662):

-Отстраняване на оцветени превръзки.

-Алкохолен хлорхексидин при 0В´5%

-Mepitel® в зоната на перилезия, за да се избегне мацерацията на раната

-Acuacel® фитил.

-Марля и превръзки.

0703 ТЕГЛОСТ НА ИНФЕКЦИЯТА:

070304 Гнойни храчки (5-5) няма

070306 Пиурия (5-5) няма

070307 Треска (5-5) няма

070308 Болка, свръхчувствителност (5-5) няма

NIC: 1874 ГРИЖА ЗА SNG.

1876 ​​ГРИЖА ЗА СОНДА ЗА МЕХУР

3180 УПРАВЛЕНИЕ НА ИЗКУСТВЕНИ ВЪЗДУШНИ ПЪТИ

4220 ГРИЖА ЗА ЦЕНТРАЛНА КАТЕГОРИЯ

2440 ПОДДРЪЖКА НА УСТРОЙСТВА ЗА ВЕНОЗЕН ДОСТЪП

-Проверка на разположението на SNG поне веднъж на ден

-Фиксиране на SNG, като се вземе предвид целостта на кожата и комфорта.

-Измерване на дренирано стомашно съдържание и анотиране на характеристиките.

-Поддържане на катетър на пикочния мехур без извиване и уринометър под нивото на леглото.

-Измервана е почасова диуреза.

-Проби от урина се получават, като дренажът се затваря и хлорхексидин се нанася върху мястото на екстракция.

-Лентата за задържане на ендотрахеалната тръба (ETT) беше променена, като се инспектира кожата и устната лигавица и се промени положението на тръбата c/12h. Проверка, че не е имало изместване на ETT и измерване на плътността на балона с пневмоблокиране.

-Респираторните тръби се държат окачени (за да се избегне лост) и акордеонът и филтърът се сменят, когато е необходимо.

-Орофарингеално почистване и аспирация на секрети на всеки 6 часа и преди това, ако е необходимо

-Изсмукване на горната част на ETT преди дефлация на балона.

-След отстраняване на ендотрахеалната тръба се осигурява овлажнен O2.

-Носната маска или очилата бяха заменени, когато бяха замърсени или потенциално заразени.

-Хартия за еднократна употреба за почистване на секрети.

-Води за уста за хлорхексидин.

-Линиите се напояват със SF, когато той се прелива и всеки път, когато се взема кръв за анализ, като винаги се поддържат пропускливи и чисти светлини

2.2. ДИАНГ “СТИКОС СЕСТРИ:

00047 РИСК ОТ ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИНТЕГРИТЕТА НА КОЖАТА: Риск от увреждане на кожата. R/c влажност, физическо обездвижване, промяна на хранителния статус, промяна на циркулацията и др.

1101 ИНТЕГРИТЕТНОСТ НА ТЪКАНИТЕ: КОЖА И МАЗНИ МЕМБРАНИ:

110104 Хидратация (2-4) значително до леко компрометирана)

110113 Ненарушена кожа (2-4 съществени до леко компрометирани)

110115 Кожни лезии (5-5) няма

110116 Лезии на лигавицата (5-5) няма.

35440 ПРЕВЕНЦИЯ НА УМЕНИЯТА ЗА НАЛЯГАНЕ:

Рискът се оценява ежедневно, използвайки скалата EMINA:

-1ВЄ етап: висок риск (12)

-2ВЄ етап: среден риск (7)

-Ежедневно къпане и оглед на кожата.

-Чисти, сухи и без бръчки листове, беше избягвано да се поставят прекомерни протектори за листове.

-Нанасяне на Corpitol® в зони за подпомагане и на хидратиращ крем, предоставен от семейството.

-Редуваща се въздушна повърхност като антидекубитален матрак

-Леки промени в позата с помощта на възглавници, за да се избегне постоянен натиск на всеки 2-3 часа.

-Промени в наклона на леглото понякога.

-Те изпълняваха прости упражнения на крайниците (долни и горни), за да избегнат скованост.

-Въртене на скобата за пулсова оксиметрия, като се избягва непрекъснат натиск върху същия пръст

-Commissure ежедневно променя ETT.

-Почистване на ноздрите и заобикаляне на натиска от SNG.

-Издигане до стола за около 3 часа на ден, осигуряване на възглавници според вашите нужди.

120101 Израз на положителна бъдеща ориентация (2-3) рядко-понякога dem

120 102 - доверие (2-3) рядко се демонстрира (dem.) - понякога dem.

120103 - воля за живот (2-2) рядко се демонстрира

120 104 - причини за живот (3-4), понякога dem-често dem.

120 106 - оптимизъм (2-2) рядко се демонстрира

5310 ДАЙТЕ НАДЕЖДА:

-Информирайте пациента, че текущата ситуация е временна.

-Насърчавайте ви да изразявате своите притеснения и съмнения

-Насърчавайте отношения с близки

3. ДОКЛАД ЗА НЕПРЕРЪВНОСТТА НА ГРИЖИТЕ:

ВЪЗПРИЯТИЕ/УПРАВЛЕНИЕ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО:

-Хронични заболявания: Бронхит и депресивен синдром. Няма предишни лечения.

-Нездравословни навици: бивш пушач.

-Никога не е имал алергии към лекарства, храни или излагане на околната среда.

-Както пациентът, така и семейството, знаят диагнозата и прогнозата.

-Той е обмислял да се откаже от пушенето, като се възползва от навика в наши дни.

-Хирургическа рана в корема. Заздравява за последен път в деня на изписването: Prontosan®, хлорхексидин 0-5%, фитил Acuacel® (в отворена порция) и марлеви превръзки. Лекува на всеки 24 часа

-Не носи зъбна протеза.

-Абсолютна диета. Общо парентерално хранене.

_ Риск от влошаване на устната лигавица r/c абсолютна диета.

-Не се променя при изписване.

-Нуждае се от частична помощ за хигиена и за преместване на стола.

-Препоръчителна дейност: фотьойл/легло

-Кислородна терапия: очила за нос с 2 литра/минута.

-Отхрачващо средство без проблеми.

-Не представлява оток.

-Не се променя при изписване.

-Няма сензорно увреждане.

-Съзнателен, ориентиран и съвместен (по-скоро пуска).

-Той е в ниско настроение и е тъжен, преживява болестта като нещо непоправимо.

-Препращащото лице е неговата съпруга.

-Пациентът се съмнява, че ще може да се върне на работа и да води живота от преди.

АДАПТАЦИЯ/ТОЛЕРАНТНОСТ НА СТРЕСА:

-Няма прояви на непоносимост, може да се каже, че той се справя адекватно със здравословната ситуация. Той се тревожи, но мълчаливо, необходимо е да настоявате той да задава въпроси, така че да изразява нещо повече от апатия и потиснато напрежение.

-Съпругата му е тази, на която той се доверява най-много.

_Отчайте r/c бързото развитие на хирургията.

СТОЙНОСТИ И ВЯРВАНИЯ:

-Не се променя при изписване.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

51-годишен мъж, който е претърпял холецистектомия 20 дни преди постъпването му в отделението и е изписан от болницата. Обратно приемане в отделението по хирургия за H.Q. Влошаване през следващите дни.

Съвместни и сестрински диагнози, разрешени по време на постъпване в интензивно отделение:

-00047 Риск от влошаване на целостта на кожата

Сътрудничество и сестрински диагнози при изписване от интензивното отделение, все още чакащо решение:

-Риск от влошаване на устната лигавица r/c абсолютна диета.

-00124 Безнадеждност r/c бързото развитие на хирургията.

БИБЛИОГРАФИЯ

-Библиографски преглед на базата данни CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, PubMed