Оригинални приноси

Густаво Гомес, д-р *; Д-р Алваро Куадрос. MSc; Мигел Буено, д-р; Карменца Ромеро, д-р; Либардо Браво, д-р; Клара Торес, д-р; Хувър Канавал, д-р; Арлекс Ечевери, доктор по медицина; Марта Цифуентес, NUTR.
Клинична група за менопауза Медицински център Имбанако (CMI) - Кали **

лечение

* Кореспонденция: Carrera 38 No. 5A - 100 - Имейл: [имейл защитен]
** Поддържа се от Laboratorios Schering de Colombia.

Обобщение

Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) предизвиква очевидни благоприятни ефекти по време на постменопаузата. Приложението му обикновено се понася добре. Въпреки това, един от основните неблагоприятни ефекти на ХЗТ е нередовното кървене, което причинява безпокойство както на пациента, така и на лекаря. Съществуват различни съединения и схеми за приложение на TRH, които са описани и анализирани, както и алтернативите за управление на кървенето.

Ключови думи: ХЗТ, анормални маточни кръвоизливи, естрогени, прогестагени, схеми на приложение.

Обобщение

Хормоналната имплантираща терапия (ХЗТ) има очевидни ползи за здравето по време на менопаузата. Прилагането му обикновено се понася добре. Въпреки това, нередовното маточно кървене е един от основните странични ефекти на ХЗТ, което е обезпокоително както за пациента, така и за лекаря. Съществуват различни режими на приложение и съединения, които са описани и анализирани тук, както и управление на кървене.

Ключови думи: Хормонозаместителна терапия (ХЗТ), абнормно маточно кървене, съединения за управление и режими.

Въведение

Въпреки увеличаването на броя на жените, влизащи в менопаузалния период, поради увеличаването на продължителността на живота при раждане и намаляването на ранната смъртност, следствие от по-ранни диагнози и по-ефективни терапии, от една страна, и от интереса, предизвикан от лекари от субекта, от друга страна, много медицински специалисти все още не използват ХЗТ при своите пациенти с индикации за това.

Съществува обаче консенсус относно защитния ефект на ХЗТ върху сърдечно-съдовата система, с намаляване до 50% от риска при смъртност от ССЗ и несъмнената защита по отношение на костната загуба след менопаузата. Употребата на ХЗТ е ниска (12 % в клиниката за менопауза CMI, 25% в Англия и 2% в Източна Европа), както и високият отказ от терапия.

Причините за изоставяне на ХЗТ включват както пациента, така и лекарите. Първото, защото страдат от странични ефекти или страх от негативни ефекти, а второто, защото може да не са достатъчно информирани или, тъй като са взели категорична позиция по отношение на определено усложнение или, накрая, защото не се чувстват квалифицирани за решаване на подходящо дадено усложнение.

В проучване, проведено в САЩ, причината, посочена от пациентите за използването на ХЗТ, дава следните данни:

77% за облекчаване на вазомоторните симптоми.
3% костна защита.
55% сърдечно-съдова защита.
41% превенция на сексуална дисфункция.
41% превенция на инсулт.
32% превенция на болестта на Алцхаймер.

В същото проучване причините, поради които не се използва ХЗТ, бяха:

34% страх или страх от кървене.
22% страх от рак.
14% наддаване на тегло.
12% липса на облекчаване на симптомите.

В клиниката по менопауза на Медицинския център „Имбанако“, в ПРОГНОЗА
проведено в 1450 филиали, 27% са използвали някакъв вид хормонална терапия, след като само 8% са го направили при постъпване. От потребителите на клиниката, които не са използвали ХЗТ, проучването показва, че 81% не са го правили, тъй като лекарят не ги е формулирал.

Въпреки това, най-честите неблагоприятни ефекти при отказ от терапия с ХЗТ са:

• Напрежение на гърдите.
• Главоболие и мигрена.
• Външен вид на подкожни съдове.
• Повишаване на варикозните дилатации.
• Ненормално вагинално кървене.
• Страх от рак на гърдата.
• Качване на тегло.
• Разтягане на корема.

Приблизително половината от описаните по-горе симптоми и признаци се дължат на прогестаген. Освен това различни автори съобщават, че жените не искат да рестартират менструацията като основна причина за отказ от ХЗТ.

Анормалните пери и постменопаузални кръвоизливи са свързани главно с хормонално разстройство и рак на ендометриума. Поради тази причина необичайното вагинално кървене е едно от основните усложнения на ХЗТ и освен страх от рак, честа причина за прекратяване на лечението.

Подходящият подход и управление на това усложнение трябва да бъдат приоритет, тъй като, ако неговото управление е подходящо, това предполага успокоение за пациента и за лекаря, който го е предписал, като по този начин се избягва изоставянето или загубата на доверие в ХЗТ с последствията от по-голям риск от сърдечно-съдови заболявания, костите и мозъка, където на естрогените е приписана защитна роля.

Традиционно се казва, че всички видове постменопаузални кръвоизливи трябва да бъдат изследвани и за тази ендометриална биопсия е широко използвана. Все по-честото използване на ХЗТ промени този подход и ние вярваме, че концепцията за индуциран дисфункционален маточен кръвоизлив (HUDI) трябва да бъде предефинирана.

Дефиниции

Нормално менструално кървене се появява на всеки 21-35 дни, в продължение на 3-5 дни и в количества, които не надвишават 80 cc (5 кърпички на ден).

Семиологично се счита за необичайно кървене в следните ситуации:

• Олигоменорея: Чести цикли от повече от 35 дни.
• Полименорея: Кървене с интервали по-малки от 21 дни.
• Хиперменорея: Силно кървене, в количество по-голямо от 80 cc/ден (повече от 5 добре напоени дамски превръзки).
• Хипоменорея: оскъдно кървене, по-малко от 30 cc (2-3 леко оцветени кърпи).
• Метрорагия: Междуменструално, нередовно кървене по време на нормален цикъл.
• Менорагия: Кървенето се увеличава с брой дни, в нормално или увеличено количество.

Лабораторни изпити и тестове преди началото на ХЗТ

Въпреки че няма единодушие по този въпрос, преди започване на ХЗТ е важно да има известна информация за здравословното състояние на пациента и нейните рискови фактори, получени чрез специфични лабораторни изследвания.

Незаменими: мамография, липиден профил, туморна вагинална цитология, TSH.
Препоръчва се: Трансвагинална тазова ехография, костна денситометрия.
По избор: FSH.

Ендометриалната биопсия не се счита от съществено значение за започване на ХЗТ при жени с установена менопауза. Докато при пациенти, които имат менструални нарушения в перименопаузата, използването на биопсия ще зависи от данните, получени чрез предишен трансвагинален ултразвук.

Схеми на хормонозаместителна терапия

Схемите, използвани за администриране на ХЗТ, са:

1. Само естрогени (прости)
а) Непрекъснато
б) Циклично

2. Естрогени - гестагени (комбинирани)
а) Непрекъснато
б) Циклично

3. Само гестагени
а) Непрекъснато
б) Циклично

Основни показания за различните THR схеми

А. Само естрогени

При жени, които нямат матка, се използва естрогенна схема, непрекъснато или циклично. При пациентите в постменопауза непрекъснатата схема, а при пациентите в пременопауза - цикличната, тъй като при последните се приема, че те все още имат значителни нива на естроген, като най-ниската ефективна доза е идеална. Работим върху ниски ефективни дози естрогени, които да се използват в специални случаи като пременопауза без матка и много късна постменопауза (над 70 години). Той се стреми да не лишава благоприятния ефект на естрогените в ситуации на относителни противопоказания.

При пациенти с матка и поради това податливи на необичайни кръвоизливи и рак на ендометриума, естрогените без противопоставяне от гестагените са противопоказани.
Евентуалните показания за употребата му обаче ще бъдат:

1. Тежка непоносимост към прогестин: (прекомерно наддаване на тегло, подуване на корема, тежка депресия).
2. Атрофично кървене, трудно контролируемо.
3. Отбелязани антиестрогенни ефекти върху липидния профил (нисък HDL, повишен LDL холестерол, повишен общ холестерол). В тези случаи, ако се появи необичайно кървене, пациентът трябва да бъде изследван с ултразвук, за да се изключи патологията на ендометриума и да се вземе подходящо адекватно.

Ненормални маточни кръвоизливи и прости естрогенни схеми

Последицата от употребата на естрогени без противопоставяне на прогестагена е ендометриална хиперплазия чиято клинична проява е хиперменорея, които могат да се появят в схеми, непрекъснати или циклични. Кървенето е пряко свързано с дозата естроген и продължителността на употребата му. Също така, това зависи от особената и единична чувствителност на рецепторите към хормона.

Трябва да се има предвид пряката връзка на непротиворечивата естрогенна терапия с ендометриален карцином за навременната диагноза и правилното управление на усложнението. Честотата на анормални кръвоизливи с циклични естрогени, без прогестационна опозиция, е приблизително 24%. От друга страна, проучвания, проведени през 70-те години, отчитат 8 или 9-кратно увеличение на относителния риск от аденокарцином на ендометриума при жени, получаващи непротиворечива естрогенна терапия.

По отношение на диагностиката и лечението на това кървене, трансвагиналният ултразвук на таза и биопсията на ендометриума са много важни инструменти. Ендометриалната линия, по-голяма или равна на 5 mm при ултразвук, при жена в менопауза с необичайно вагинално кървене и все още не е под хормонална терапия, е индикация за кюретаж-биопсия.

Непрекъснатото перорално или незабавно използване на прогестагени с депо лекарства (Depo-provera) са полезни за управление. Ако обаче има абсолютни противопоказания за прогестин, трябва да се обмисли аблация на ендометриума или хистеректомия.

Хистеректомията по принцип не се препоръчва като лечение на абнормно кървене по време на ХЗТ, освен ако не се постави диагнозата рак на ендометриума и съгласно протоколите за управление на тази патология.

По отношение на аблация на ендометриума, използването му е препоръчано от някои автори, дори за лечение на класическо дисфункционално маточно кървене, със сходни показания и противопоказания. Индикация за аблация е например наличието на противопоказания за голяма операция (напреднала възраст или висок риск от анестезия).

Друга клинична проява на употребата на естрогенов режим е метрорагията, чието лечение е подобно на хиперменореята.

При използването на непрекъснат режим само с естроген може да възникне аменорея.

В случай на схема само с естроген, се препоръчва трансвагинално ултразвуково наблюдение веднъж или два пъти годишно.

Б. Непрекъснати прогестинови естрогени

При пациенти с матка комбинираната ХЗТ е основна схема, с изключение на случаите, споменати по-горе. Индукцията на ендометриална хиперплазия и/или ендометриален карцином от естрогенния режим и защитата, демонстрирана от прогестагени, правят този режим единодушно използван.

Препоръчителната минимална доза/ден на някои прогестагени за защита на ендометриума, прилагани за 12-14 календарни дни, са както следва:

Медроксипрогестерон 5-10 mg
Норетистерон 0,7-1,0 mg
D-Norgestrel 150 mcg
Ципротерон ацетат 1-2 mg
Перорален микронизиран прогестерон 300 mg

Непрекъснатата комбинирана схема е препоръчителна при пациенти с установена менопауза и няколко години без кървене и при пациенти, при които рестартирането на кървене причинява безпокойство (страх от рак), дискомфорт (кървене в напреднала възраст) и допълнителни разходи (увеличаване на семейството кошници) . Показан е и при жени, които не желаят да менструират повече или които са в ранния постменопаузален период и при които спирането на менструацията не е важно условие в ущърб на тяхната женственост и самочувствие.

Ненормално кървене и непрекъснати комбинирани схеми

В непрекъснатата комбинирана схема ненормалното кървене се проявява несъмнено като метрорагия, менорагия и хиперменорея.

Хиперменореята е следствие от относително повишаване на естрогена. Това се случва главно, когато комбинираната терапия се прилага в отделни дози. В презентации, които имат и двата компонента в едно и също хапче, този вид кървене е по-рядко.

Управлението на кървенето в тези случаи е насочено към намаляване на дозата на естрогена или увеличаване на дозата на прогестогена, което е по-лесно да се направи, когато естрогенът и прогестогенът се дават в отделни дози.

При непрекъсната терапия с комбинирано лекарство в една доза, метрорагията и менорагията се появяват по-често. Хистологията на ендометриума е пролиферативна при тези пациенти и поради това е показано повишаване на прогестина.

При тази схема 56% от пациентите показват атрофия след шестмесечно лечение.

В нашата лаборатория, в многоцентрово съвместно проучване с използване на 2 mg от 17 бета естрадиол и 1 mg норестестерон, след една година непрекъснато лечение, ендометриалните биопсии показват 80% атрофия; пролиферативни 12,5% и късни секреторни 4%. Припомняме, че атрофията понякога е причина за кървене с по-голяма интензивност, отколкото вторична за хиперменореята. Разликата може да се установи чрез ултразвуково изследване.

Аменорея се очаква след няколко месеца лечение, в период от три до девет месеца след започване на лечението.

В обобщение, по отношение на необичайно кървене в непрекъснатата комбинирана схема:

да се. Очаква се през първите три или четири месеца след започване на терапията.
б. След това започва да намалява, докато достигне по-малко от 5% след тринадесет месеца терапия.
° С. Има по-висока честота на аменорея в сравнение с други режими на ХЗТ.
д. Най-често срещаният хистологичен модел е атрофия на ендометриума.
и. Следователно, при симптоматично лечение трябва да се добави естрогенна добавка.
F. Ако има симптоми, приписвани на прогестационни ефекти, дозата на тези трябва да се намали.
ж. Лечението с биопсия на ендометриума, дори с изключително тънки кюрети от типа „Pipelle”, трябва да бъде запазено за случаи с нередовно и продължително кървене.
з. Ултразвукът на таза като индикатор за биопсия на ендометриума при непрекъсната комбинирана терапия, има за еталон ендометриум, равен или по-голям от 5 mm с дебелина.
i. Режимът само на естроген, независимо дали е непрекъснат или цикличен, не е показан при пациенти с матка, освен ако няма абсолютно противопоказание за употребата на прогестагени, като в този случай аблация на ендометриума е добър вариант.