Изпражнения с намалена консистенция (течни или полутечни) с честота> 3/d.

Етиопатогенеза и причини

1) Малабсорбция в тънките или дебелите черва, причинена от:

а) намаляване на абсорбционната повърхност или чрез промяна в транспортния механизъм в епитела

б) наличие в чревния лумен на абсорбиращи осмотично активни вещества (осмотична диария), което причинява преминаването на течност към лумена на стомашно-чревния тракт в полза на осмотичния градиент

в) ускорен чревен транзит (ускорена подвижност).

2) Повишена секреция на електролити и вода в тънките или дебелите черва (секреторна диария). Това се дължи на активирането на транспортния механизъм в чревния епител или влакната на нервната система, което се причинява от:

б) възпалителни медиатори (аденозин, хистамин, серотонин, водороден прекис, фактор за активиране на тромбоцитите [PAF], левкотриени, простагландини, цитокини). Възпалителната диария обикновено се придружава от малабсорбция, причинена от увреждане на епитела и от намаляване на абсорбиращата повърхност

2. Класификация и причини

1) Остра диария (≤14 дни; според IDSA 2017 остра диария 90% от случаите на остра диария)

б) нежелани лекарствени реакции (най-честата причина за неинфекциозна диария): широкоспектърни антибиотици, антиаритмични лекарства (β-блокери, дилтиазем), антихипертензивни средства (напр. АСЕ инхибитори, диуретици), НСПВС, теофилин, антидепресанти (инхибитори на серотонин повторно поемане), цитостатични лекарства, H2-блокери, неутрализатори на солна киселина (магнезиев хидроксид), метформин, хормони на щитовидната жлеза, злоупотреба с лаксативи (суспензията обикновено води до ремисия на диарията за 24-48 часа)

в) токсини: гъбично отравяне (напр. α-аманитин, съдържащ се в Amanita phalloides), инсектициди (органични фосфати), етилов алкохол, арсен

г) хранителна свръхчувствителност

д) исхемичен колит.

2) Хронична диария (> 4 седмици; според IDSA 2017 ≥30 дни): рядко се причинява от инфекции на храносмилателния тракт (с изключение на пациенти с имунодефицит) > 90% от случаите са причинени от неспецифични възпалителни заболявания на червата, рак на дебелото черво или синдром на раздразненото черво

а) секреторна диария: лекарства (най-честата причина), стимулиращи перисталтиката лаксативи (бисакодил, антраноиди, алое) и лекарства, подобни на тези, причиняващи остра диария; токсини (хронична злоупотреба с алкохол, арсен); жлъчни киселини (поради малабсорбция в илеума, както се случва при бактериален свръхрастеж, при възпалителни процеси или след резекция на илеума); късоверижни мастни киселини (произведени в дебелото черво чрез ферментация на неусвоени диетични фибри и дизахариди); хормоносекретиращи тумори (карциноид, випома, гастрином, вилозен аденом, медуларен карцином на щитовидната жлеза, мастоцитоза)

б) осмотична диария: лекарства (лаксативи от групата на осмотичните агенти като магнезиев сулфат, полиетилен гликол и макроголи, лактулоза; неутрализатори на солна киселина като магнезиев хидроксид; орлистат, колхицин в хронична употреба, холестирамин, неомицин, бигуаниди, метилдопа), някои диетични храни и сладкарски изделия, съдържащи сорбитол, манитол или ксилитол, дефицит на лактаза (непоносимост към лактоза) или други дизахаридази (първични [вродени, например непоносимост към лактоза при възрастни] или вторични в резултат на инфекции и чревни възпаления), синдром на късото черво и чревна фистула

в) стеаторея: храносмилателни разстройства, както при екзокринна панкреатична недостатъчност (хронично възпалително заболяване, новообразувания, муковисцидоза); бактериален свръхрастеж; холестатична болест; малабсорбция (цьолиакия, лямблиоза, болест на Whipple, чревна исхемия, абеталипопротеинемия, чревна лимфангиектазия и други ентеропатии, губещи протеини)

г) възпалителна диария: идиопатична възпалителна болест на червата (улцерозен колит, болест на Crohn); радиация и микроскопичен исхемичен колит (напр. след облъчване на интраабдоминални органи); хранителна свръхчувствителност; първични и вторични имунодефицити; чревни неоплазми (напр. рак на дебелото черво); лекарства (цитостатици, циклоспорин, НСПВС, статини, Н2-блокери, тиклопидин, ИПП, злато); чревни протозои (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora); чревни паразити

д) ускорен чревен транзит (синдром на раздразнените черва, хипертиреоидизъм, прокинетични лекарства [метоклопрамид, цизаприд]).

3) Диария при пациенти с рак:

а) Злоупотреба с лаксативи при пациенти с палиативни грижи със запек

б) инфекции на храносмилателния тракт

в) цитостатици (флуороурацил, иринотекан, митомицин), коремна или тазова лъчетерапия

г) ентерално хранене

д) панкреатична недостатъчност (стеаторея) при тумори на главата на панкреаса

е) малабсорбция на жлъчни киселини и захари (дефицит на дизахаридаза) след резекция на илеума (повишено навлизане на вода и електролити в лумена на дебелото черво)

ж) недостатъчна абсорбция на вода в тънките черва след частична или пълна резекция на дебелото черво.

Във всеки случай трябва да се оцени степента на дехидратация. Трябва да се приеме, че острата диария се дължи на инфекция на стомашно-чревния тракт или хранително отравяне, ако пациентът не прояви симптоми или признаци, характерни за неинфекциозна причина (напр. Лекарство). Ако симптомите продължават> 10-14 дни или се влошават или често се повтарят въпреки подходящо лечение, трябва да се вземат предвид причините за хронична диария и да се направи подходяща диагноза (→ фиг. 9-1). Лечение на остра инфекциозна диария → гл. 4.28.1.

При хронична диария се определят видът на изпражненията и естеството на диарията, което ще помогне да се стесни списъкът с възможните причини. Пазете пациента на гладно. Определянето на осмотичната междина и съдържанието на редуциращи вещества в изпражненията може да допринесе за окончателното потвърждение. Първият се изчислява, както следва

осмотична празнина [mOsm/l] = фекална осмоличност, маркирана от осмометъра - (2 × [Na в изпражнения + K в изпражнения])

280 - (2 × [Na в изпражнения + K в изпражнения])

и се изразява в mOsm/l.

Във втория резултат резултатът от псевдодиария се счита за нормален: чести изпражнения с малки количества течни кафяви изпражнения. Типична е фекалната инконтиненция, свързана с фекална окупация и разтягане на дебелото черво, поради натрупването на фекални остатъци в ректума, свързани с тежък запек, или стеноза на дебелото черво на сигмоидното ниво (и по-рядко на нивото на ректума) на причиняват органични, включително неоплазми.

1. Секреторна диария: изпражненията са много обилни (до няколко литра на ден), воднисти, съдържат концентрация на натрий> 70 mmol/l и се характеризират с ниска стойност на осмотичната празнина (осмотична диария: изпражненията имат осмотична празнина> 125 mOsm/l и 0,5% нива на натрий обикновено се дължат на храносмилателни разстройства, причинени от дизахариди. Осмотичната диария отшумява на гладно и след спиране на поглъщането на осмотично активни вещества.

3. Стеаторея - изпражненията са мазни, лъскави, пастообразни, трудно се отмиват от тоалетната с вода и имат гнилостна миризма.

4. Възпалителна диария: Може да се прояви чрез наличие на кръв в изпражненията, голям брой бели кръвни клетки и положителен тест за наличие на лактоферин в изпражненията или количествено определяне на фекалния калпротектин. Той може да бъде придружен от системни симптоми на възпалителна реакция (треска, повишаване на реагентите с остра фаза като С-реактивен протеин или повишен HSV) или периферна еозинофилия (напр. При алергична диария и еозинофилен гастроентерит) и хипоалбуминемия.

5. Дехидратация: тя е основното усложнение на острата и хронична диария. Нивото му определя формата и интензивността на лечението с течности (PO или IV, в амбулаторни или болнични условия, както и количеството течности, които трябва да се прилагат). Изчислението може да се извърши чрез установяване на намаленото тегло, понесено от пациента, и изразяването му като процент, който определя обема на течностите, които трябва да бъдат заменени. Степента на дехидратация може да бъде оценена въз основа на клиничните симптоми.

Степени на дехидратация:

1) без характеристики на дехидратация (лека загуба (3-5% загуба на mc.): Засилена жажда (не при възрастни хора, които страдат от дефицит в усещането за жажда), сухота на устната лигавица

3) умерена (загуба> 5-9% от mc.): Видимо увеличаване на жаждата, сухота на устната лигавица, тъмни кръгове, олигурия, ортостатична хипотония, удължаване на времето за пълнене на капилярите> 1,5-2 s (това е най- чувствителният знак се изследва чрез натиск върху нокътното легло, за да се предизвика капилярна анемия и след това налягането се освобождава, розовото оцветяване трябва да се възстанови при тежки (≥ 9% от mc.): налице са признаци на тежка дехидратация, а също симптоми на хиповолемичен шок.

6. Електролитни нарушения и метаболитна ацидоза: трябва да се направят подходящи тестове в случай на хронична диария и ако се обмисли IV рехидратация.

1. Показания за хоспитализация (необходимост от IV рехидратация):

1) тежка дехидратация (загуба на> 9% от mc. Или симптоми на хиповолемичен шок)

2) симптоми на дехидратация при пациенти в напреднала възраст; пациентите често не изпитват жажда и пият малко течност

3) общото състояние на пациента е сериозно

4) невъзможност за рехидратиране на PO: постоянно повръщане, паралитичен илеус

5) неуспех на орална рехидратация (симптомите на дехидратация се влошават въпреки приемането през устата на достатъчно количество течности или има затруднения при пиене на необходимото количество течност).

2. Хидратация: това е основният метод за симптоматично лечение на диария. Повечето пациенти с лека или умерена дехидратация (загуба ≤9% от mc.) Могат да се рехидратират перорално амбулаторно или у дома. Течностите (вода, сокове, спортни напитки, супи) и обикновена сол (напр. Крекери) обикновено са достатъчни. За хидратиране на деца и възрастни хора с тежка диария се препоръчва да се използва хипоосмотичен (осмоларитет 245 mOsm/l) перорален рехидратиращ разтвор, съдържащ глюкоза и електролити (ORS), със следната формулировка: 75 mmol/l натрий, 20 mmol/l калий, 65 mmol/l хлориди, 10 mmol/l цитрати и 75 mmol/l глюкоза. ORS се понася по-добре, ако се охлажда в хладилник и се приема често и в малки количества. Течното третиране включва две фази.

1) R еп възникване на недостатъци (рехидратация): През първите 3-4 часа се прилага само ORS, в обем, равен на очакваното загубено телесно тегло (пациентът ще бъде помолен да пие течности, докато жаждата му бъде утолена):

а) без признаци на дехидратация: до

б) с лека дехидратация:

в) със средна дехидратация:

г) изчисленият обем трябва да се увеличи с възможните произтичащи загуби: 5 ml/kg mc. след всеки епизод на диария с изпражнения или повръщане.

В случай на тежка дехидратация (загуба на> 9% от mc.), Симптоми на шок или запушване на стомашно-чревния тракт → незабавна хоспитализация и интравенозна инфузия на кристалоиди (разтвор на Рингер, NaCl 0,9%). След като пациентът се стабилизира (нормализиране на пулса и кръвното налягане, подобряване на съзнанието, липса на симптоми на обструкция), постепенно заменете прогнозния дефицит на течности въз основа на полученото подобрение, продължавайки iv. или VO под формата на ORS (→ по-горе).

две) Поддържащо лечение: Продължете да давате ORS, за да замените загубите на вода и електролити с изпражнения и повръщане (→ по-горе) и започнете храненето (дохранване). В допълнение, пациентът трябва да приема ORS или безопасни течности (без ограничение, докато се задоволи жаждата) в обем, еквивалентен на основната дневна нужда от течности (изваждане на обема на изядената храна). Продължете да прилагате ORS, докато диарията изчезне.

3. Лечение на други нарушения: ако е необходимо (обикновено при тежко дехидратирани пациенти), лекувайте: метаболитна ацидоза, хипернатриемия, хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия. Най-честата е изотоничната дехидратация, при хронична диария също недохранване, дефицит на витамини и микроелементи.

1) L op eramide PO: това е опиатно производно, което забавя чревната перисталтика, увеличава абсорбцията на вода и намалява броя на изпражненията. Помислете за допълнително лечение при пациенти с водниста диария без температура или с лека температура. При юноши и възрастни се понася добре, има малък риск от нежелани реакции. Започнете с еднократна доза от 4 mg перорално, последвано от 2 mg след всеки стол с диария (макс. 8 mg/ден или, само в случай на двудневно лечение, максимум 16 mg/ден). Той е противопоказан при диария с дизентериални характеристики или в случай на висока температура. Морфинът, използван като болкоуспокояващ, в същото време противодейства на диарията.

2) D io смектит PO: 3 g 2-3 × d. Не се предлага в Чили.

3) Друга отида: използва се при симптоматично лечение на диария, свързана с химиотерапия, синдром на Zollinger-Ellison, карциноид, илеостомия, фистула, чревна обструкция, при хронична диария при пациенти със СПИН. Намалява висцералния кръвен поток, инхибира секрецията и нормализира перисталтиката. Прилагайте VSc като непрекъсната инфузия, обикновено 300-600 μg/d (може да се смесва в спринцовка с морфин, халоперидол, мидазолам и хиосцин).

вътрешна

Фиг. 9-1. Диагностичен алгоритъм за хронична диария (въз основа на насоките на BSG, модифициран)