от администратор 28 февруари 2018 г.

фактори

Тази патология е особена: зависи от комбинацията от това, което ядем, как го ядем и очарователен биологичен процес. Болестите, леченията, индустриализираните храни, навиците при хранене и пиене му влияят; промяна на навиците, подобряване.

От: Д-р Патриша Н. Родригес, доцент на катедрата по обща и орална биохимия в Стоматологичното училище на Университета в Буенос Айрес.

Зъбната ерозия се определя като необратима загуба на минерализирани зъбни структури в резултат на химичен процес, без участието на бактериалната плака. Причинителите обикновено са киселинни вещества от външен и вътрешен произход.

В Латинска Америка липсва информация за разпространението на ерозията, въпреки че тя е определена като подходящ клиничен проблем. В Аржентина единствените данни за разпространението на ерозията при децата се извършват при ученици в град Буенос Айрес, осъзнавайки, че 65,6% от децата са показали ерозивна загуба, използвайки индекса на Смит като индикатор.

Ерозията на твърдите тъкани на зъба води до свръхчувствителност, изтъняване и в крайна сметка фрактура на зъбите и промени в запушването. Често се наблюдава едновременно съществуване на ерозия с процеси на абразия и износване.

Въпреки че както кариозният процес, така и ерозията са свързани патологии или се определят - по някакъв начин - от диетата, ерозията се произвежда от киселини с външен (диетичен) или вътрешен произход, присъстващи в устата и които къпят обширни повърхности на емайла. Вместо това кариозният процес се произвежда от киселини от бактериалния метаболизъм на диетичните въглехидрати, но тези киселини са ограничени до зъбната плака. Така че тези две патологии реагират на различни биохимични основи и следователно превантивните мерки, които можем да приложим, също са различни. Ерозията води до повърхностна деминерализация на емайла, за разлика от деминерализацията, произведена в началото на кариозния процес, който се случва на повърхността.

Ерозивната деминерализация на емайла е центростремителен процес, който започва с частична загуба на минералната повърхност, без подпочвени лезии, както при кариеса, което води до загуба на твърдост, която прогресира с непрекъснатостта на киселинната атака и прави повърхностите на Ерозираните емайлът е по-уязвим от физически въздействия. Появата на ерозията е на копринена, гладка повърхност, с липса на перикемати на повърхността. Клинично ерозията на зъбите се идентифицира по наличието на вдлъбнати и заоблени повърхности. Зъбната повърхност обикновено е гладка и матова. Възстановяванията остават непокътнати, разкривайки износената подлежаща тъкан. При кътниците зъбите се намаляват и ако лезията прогресира, дентинът става видим. По принцип емайлът не ерозира по венечния ръб, тъй като бактериалната плака би действала като бариера или венечната течност неутрализира рН. Когато причината се дължи на присъщи киселини, се засягат езиковите и небцовите повърхности на зъбите; докато когато е от външен произход, вестибуларните повърхности са засегнати главно.

Външните фактори включват кисели храни или напитки, както и излагане на киселинни замърсители на работното място. Без съмнение в западните общества външният фактор от диетичен произход е най-важен. През последните десетилетия начинът на живот се промени, увеличавайки консумацията на кисели храни и напитки. През последните 20 години потреблението на безалкохолни напитки в САЩ се увеличи с 300 процента; през 1995 г. между 56 и 85 процента от децата консумират тези напитки поне веднъж на ден, а юношите по-често.

В доклад, изготвен от Националния здравен институт на САЩ (NIH) през 1997 г., беше уверено, че през последните три десетилетия потреблението на мляко (основният източник на калций в диетата) е намаляло, както при децата и при възрастни, тъй като е заменен с прием на безалкохолни напитки и изкуствени сокове. Напитките, които съдържат киселини и захари, имат кариогенен и киселинен потенциал. Много проучвания положително свързват ерозията на зъбите и кариесите с консумацията на сода.

Диетичните навици обаче не са единствената причина за ерозия. В денталната практика обикновено се наблюдава киселинна ерозия поради вътрешни фактори поради пристигането на киселини от стомашен произход поради гастроезофагеален рефлукс или често повръщане. Тъй като клиничната проява на зъбна ерозия не настъпва, докато стомашната киселина не действа редовно върху твърдата зъбна тъкан в продължение на няколко години, зъбна ерозия, причинена от вътрешни фактори, се наблюдава само при онези заболявания, свързани с хронично повръщане или постоянен рефлукс за дълго време, както се случва при хранителни разстройства (анорексия и булимия нерва). При тези патологии първата орална проява поради ограничаване на калориите и повръщане се появява 6 месеца след установяване на симптомите.

Зъбната ерозия е многофакторна патология. За да се предотврати прогресирането му, ранна диагностика, основана на подход на риска, е от съществено значение и по този начин може да се прилагат превантивни мерки. Има различни предразполагащи фактори и етиологии. Взаимовръзката между химични, биологични и поведенчески фактори е от решаващо значение, за да се обясни защо някои пациенти имат по-голяма ерозия от други, дори изложени на същото предизвикателство на диетичните киселини. Познаването на различните фактори е предпоставката за започване на адекватни неинвазивни превантивни мерки и в крайна сметка терапевтични или интервенционни мерки.

Химичният фактор е представен от киселинни разтвори. Несъмнено при повечето пациенти с ерозия причините са от външен произход, т.е. поради консумация на кисели храни или напитки. Известно е, че безалкохолните напитки са силно ерозивни поради ниското си pH. Всички газирани напитки, както и повечето плодови сокове, имат рН под 5,5. Минералните и газирани води (сода) имат рН, близко до неутралност, докато ароматизираните води са кисели като сода (рН между 2,6 и 3,4) и с висок ерозивен потенциал, тъй като съдържат лимонена киселина, точно като десертния търговски желатин. Като се има предвид, че скалата на рН е логаритмична, рН 3 е десет пъти по-киселинно от рН 4 или сто пъти по-киселинно от рН 5. Сред киселините, открити в напитките и храните, можем да споменем лимонена киселина ( в цитрусови плодове и много храни), фосфорна (в безалкохолни напитки), млечна (в млечни), оцетна (оцет, в консерви), въглеродна (в газирани напитки). Последният не представлява рисков фактор, тъй като при рН на напитките не е дисоцииран, така че не отделя протони.

Различни изследвания инвитро и in vivo показват, че ерозивният потенциал на кисели напитки или хранителни продукти не зависи изключително от стойността им на pH. Въпреки че има линейна връзка между намаляването на pH и ерозивния ефект под pH 6, ерозивният потенциал е силно повлиян от неговия буферен капацитет, вида на киселината, която съдържа, колко прилепва към повърхността на зъба, както и особено от съдържанието на съединения с калциеви хелатиращи свойства и от концентрациите на калций, фосфат и флуориди.

Лимонената киселина, широко използвана в хранителната промишленост, съществува във воден разтвор като смес от лимонена киселина (недисоциирана молекула) и цитрат (киселинен анион) плюс протони, в количества, определени от нейната дисоциационна константа и рН на разтворите. Протонът атакува директно повърхността на кристала и от своя страна цитратните аниони могат да комплексират калция, дори да го отстраняват от кристалната повърхност. И така, лимонената киселина има двойно действие, причинявайки голямо увреждане на зъбната повърхност. Повече от 32 процента от калция в слюнката може да бъде хелатиран от цитрат при концентрации, често срещани в плодовите сокове, като по този начин се намалява пренасищането на слюнката и се увеличава разтварящият ефект на зъбната повърхност.

В допълнение, съдържанието на калций и фосфат в храна или напитка са важни фактори за ерозивен потенциал, тъй като те влияят на градиента на концентрация на тези йони в локалната среда на повърхността на

зъб. Добавянето на калциеви (и фосфатни) соли към ерозивни напитки намалява ерозивния им ефект. Ето защо на пазара има няколко обогатени с калций портокалови сокове и спортни напитки, които не са толкова ерозивни за повърхността на емайла. Киселото мляко е пример за храна с ниско рН (приблизително 4,0), но има слаб ерозивен ефект поради високото си съдържание на калций и фосфат, което го прави пренаситен по отношение на апатита.

Ето защо е важно да се отбележи, че само рН на дадена храна или напитка не е достатъчно, за да се обясни нейната ерозивна способност.

Слюнката е много важен биологичен фактор. По време на атаката на ерозивната киселина се активират няколко механизма за защита на слюнката: разреждане и измиване на устата на ерозивния агент, неутрализиране на киселината, намаляване на разтварянето на емайла поради ефекта на калций и фосфат, съдържащи се в слюнката. Многобройни проучвания показват, че ерозията е свързана с ниска скорост на потока на слюнката. В тази връзка трябва да се вземат предвид различните причини за хипосиалията. Известно е, че много лекарства причиняват намалена секреция на слюнката, както и лъчетерапия в главата и шията.

От друга страна, киселият вкус предизвиква хиперсаливация като изпреварващ рефлекс. По същия начин се появява хиперсаливация преди повръщане, в отговор на центъра за повръщане в мозъка; като важен защитен механизъм при пациенти с булимия или анорексия с тенденция да минимизира действието на стомашната киселина в устата. Напротив, пациентите с гастроезофагеален рефлукс не показват повишаване на слюнката преди постъпването на стомашния сок в устата, тъй като регургитацията е неволен рефлекс, който не се координира от автономната нервна система.

Поведенческите фактори играят важна роля по време и след атака с киселина, променяйки степента на ерозивно износване. Начинът, по който храната се въвежда в устата, определя кои парчета ще бъдат по-изложени, причинявайки например ерозия на оклузалните повърхности. Задържането на напитката в устата за дълъг период от време увеличава ерозията. Размахването на напитката в устата увеличава процеса на разтваряне, тъй като киселинният разтвор на повърхността на зъба бързо се обновява.

Излагането през нощта на ерозивни агенти може да бъде особено разрушително поради липсата на слюнчен поток. Например бебета, които консумират бутилка със сок, докато лежат или тези, които стават през нощта, за да пият газировка. Физическите упражнения, макар и полезни за здравето, могат да доведат до загуба на телесни течности, което води до дехидратация и намален слюнчен поток или до увеличаване на езофагеалния рефлукс. Консумацията на кисели напитки непосредствено след интензивни упражнения е рисков фактор.

И накрая, какво трябва да препоръчаме на нашите пациенти? Ако ерозията се дължи на вътрешни фактори, първо трябва да направим препоръка за медицинско лечение на основното заболяване. След това ще препоръчаме мерки за увеличаване на слюнчения поток като използване на дъвка и консумация на неутрализиращи храни след излагане на киселина (например сирена).

Ако причината е външна, т.е. ако се дължи на диетични фактори, трябва да се препоръча да се ограничи консумацията на кисели напитки. В случай на бебета избягвайте използването на бутилки със сокове или газирани напитки. Ако те се поглъщат по време на хранене, препоръчително е да ги консумирате с хранителни източници на калций; никога не ги консумирайте през нощта поради намален слюнчен поток. Спортистите трябва да избягват да пият сода или кисели напитки, когато са дехидратирани. Ако го направят, трябва да изпият чаша вода.

И никога не трябва да изпускаме от поглед, че това е патология на многофакторната етиология.