Диета за рак на дебелото черво.

Автори: Л. Родриго и С. Риестра

Испански вестник за храносмилателни заболявания

Диета и рак на дебелото черво

Услуга на храносмилателната система. Централна университетска болница в Астурия. Овиедо

Колоректалният карцином (CRC) е една от най-разпространените новообразувания в западните страни и по-специално у нас, тя е втората най-честа причина за рак сред всички видове злокачествени тумори, като се предшества само от местоположението му в белия дроб при мъжете и жените за гърдите при жените. Честотата му в Испания се изчислява на около 25 000 диагностицирани случая годишно, със смъртност около 50%, което представлява, че около 12 500 пациенти умират годишно от КРС у нас, което представлява втората водеща причина за смърт от рак в Испания. ниво 1)

черво

Въпреки че по-голямата част от случаите (70-75%) съответстват на спорадични форми, при които за момента предразполагащите фактори за неговото развитие са неизвестни, в останалите 25-30% може да има фамилна анамнеза, която благоприятства развитието и появата на това новообразувание.

По този начин, в 3-5% от случаите, CRC се появява в контекста на заболяване с известна наследствена основа, главно фамилна аденоматозна полипоза (FAP), чието разпространение е 1%, или в рамките на форма на наследствен CRC, който не е свързан с полипоза (CCHNP ) или синдром на Линч, чието разпространение у нас е от порядъка на 2,5%, както е елегантно демонстрирано чрез отлично национално многоцентрово проучване, наречено Epicolon I, проведено за тази цел от съвместна група в рамките на Испанската асоциация по гастроентерология ( 2). Тази цифра е малко по-ниска от тази, регистрирана в американските и европейските страни, с изключение на Италия (3-5). При по-малко от 1% CRC се появява при пациенти с възпалителни заболявания на червата (фиг. 2).

Връзка между полипите на дебелото черво и развитието на CRC

Терминът "полип" включва всеки ограничен растеж, който излиза от стената в чревния лумен. В зависимост от хистологичната си природа, колоректалните полипи се класифицират като неопластични и неопластични.

Неопластичните полипи на дебелото черво включват предимно аденоми (тубуларни, тубуло-вилозни и вилозни), които представляват между 70-80% от всички колоректални полипи, докато останалите не-неопластични включват хиперпластични, назъбени, младежки, възпалителни и хамартоматозни.

Аденомите са лезии на предшественици за повечето от CRC, открити в западния свят. Понастоящем се приема, че по-голямата част от CRC възниква в резултат на генетични промени, които водят до трансформация на епител на дебелото черво, първо в аденом и накрая в аденокарцином. Фамилната аденоматозна полипоза (FAP) е наследствено заболяване, предавано по автозомно доминиращ начин и се причинява от наследствени мутации в APC гена (аденоматозна полипоза коли). Честотата му е ниска и представлява приблизително 1% от всички случаи на CRC, характеризиращи се с появата на множество аденоматозни полипи на дебелото черво (повече от 100), в ранна възраст от живота и с риск от развитие на CRC от 100% ( 6). Познаването на генетичните механизми, които водят до развитието на CRC във FAP, ни позволи да разберем по-добре етапите в процеса на канцерогенеза на дебелото черво. Първата стъпка се състои от инактивиране на APC супресорния ген, като впоследствие се добавя активирането на K-Ras онкогена и инактивирането на други супресорни гени (TP53, SMAD4 и други); всичко това води до развитие на колоректален карцином (фиг. 3).

В допълнение към предишния процес на канцерогенеза, има и друг алтернативен път, който се състои от натрупване на мутации в повтарящи се фрагменти на ДНК (микросателити), като последица от промяната на механизмите, отговорни за възстановяването на грешки в репликацията на ДНК. Този път, наречен мутатор, се среща главно при пациенти с наследствен неполипоиден карцином (HNCCC) (7).

20-40% от асимптоматичната популация на възраст над 50 години имат колоректални аденоми. Приблизително 80% обаче имат само един или два полипа и те са малки (

Преобладаващите доказателства, които понастоящем съществуват за важната роля, която аденоматозните полипи на дебелото черво играят в канцерогенезата на дебелото черво, ясно показват, че стратегиите за превенция на CRC за предпочитане са насочени към ранното откриване на тези лезии.

Първична профилактика на КРС

В допълнение към ранната диагностика на прекурсорните лезии на CRC (аденоми), има и други стратегии, които имат за цел да намалят риска от развитие на CRC (първична профилактика), като химиопрофилактика с ASA или COXIB (COX-2 инхибитори) и модификации в начин на живот и хранителни навици; Този последен подход се основава на съществуването на фактори на околната среда в CCR. Има големи географски разлики в честотата и смъртността от този вид рак между различните страни и раси по света, с прогресивно увеличаване на броя на случаите на различни места и очевидно увеличение на честотата сред мигрантите от райони с нисък риск, когато те се преместват да живеят в други страни с по-висок риск, което говори ясно в полза на голямото влияние, което различните фактори на околната среда играят при тяхното представяне и развитие.

Влияние на начина на живот: консумация на тютюн и алкохол, физическа активност и затлъстяване

Различията в начина на живот на различните популации в световен мащаб могат да изиграят важна роля в риска от развитие на КРС; по този начин консумацията на тютюн и алкохол, липсата на физическа активност и затлъстяването представляват сами по себе си, а също и свързани рискови фактори за развитието на КРС (10). Ранното излагане на тютюневи изделия е свързано с повишен риск от развитие на колоректален карцином.

Например, добре е известно, че прекомерната консумация на алкохол е рисков фактор, както при мъжете, така и при жените, за развитието на рак на дебелото черво и ректума. Неотдавнашен съвместен анализ на 8 кохортни проучвания, в които бяха включени половин милион души от 5 различни страни (11), показа, че рискът е увеличен от консумацията на 30 грама алкохол на ден и не зависи от вида на консумираната напитка.

Връзката между физическата активност и CRC не е добре изяснена, тъй като въпреки че проучванията за контрол на случая откриват защитен ефект, същото не се случва при кохортните проучвания; от друга страна, физическата активност не влияе върху развитието на рак на ректума (12). Различни епидемиологични проучвания показват съществуването на ясна връзка между наднорменото тегло и затлъстяването и риска от рак на дебелото черво (не ректално) при мъжете (не при жените) (13) и тази връзка е по-изразена при хора с ниска физическа активност.

Интересно е да се припомни, че захарният диабет и CRC споделят няколко рискови фактора и е доказано, че нивата на пептид С в плазмата сами по себе си представляват предсказващ фактор за появата и развитието на CRC, независимо от индекса на телесна маса (16).

Плодове, зеленчуци и фибри

Въпреки че допреди няколко години, сравнително, от проучванията за контрол на случаите се предполагаше, че приемът на плодове и зеленчуци ще намали риска от CRC, кохортните проучвания показват противоречиви резултати (благоприятен ефект при някои и без ефект при други). Взети заедно, консумацията на тези храни може би може да има малка превантивна роля в развитието на КРС (17).

Приемът на фибри е свързан с намаляване на риска от CRC въз основа на епидемиологични данни (по-ниска честота на CRC в слабо развити общества, където има значителен прием на фибри) и патогенни теории (ускорен чревен транзит, който би предотвратил контакта на канцерогените с дебелото черво лигавица). Проучванията за контрол на случаите показват защитен ефект на фибрите, докато наскоро сборен анализ на публикувани кохортни проучвания, включващ над 8 000 случая, не успя да демонстрира този благоприятен ефект (18). Обяснение за различните публикувани ефекти може да бъде, че въпреки че количеството фибри е еднакво в анализираните кохорти, съставът му може да бъде много различен (разтворими или неразтворими фибри, произхождащи от зърнени култури, плодове или зеленчуци). От друга страна, добавките с фибри не са ефективни за предотвратяване на рецидив на аденоми на дебелото черво (19).

Връзка с консумацията на червено месо и мазнини

Както при предишните хранителни вещества, проучванията за връзката между консумацията на червено месо (овце, говеждо и свинско месо) и CRC показват различни резултати, вероятно поради включването на преработени или произведени меса (например колбаси) в някои от тях, и за различния начин на приготвяне на месата. Най-новите проучвания с големи кохорти показват слаба връзка между консумацията на червено месо и CRC (20).

Смята се, че различните методи за приготвяне на червено месо (пържено, на скара) ще генерират различни мутагенни вещества (хетероциклични амини, полициклични ароматни въглеводороди) в месото; от друга страна е възможно хората с бърз генотип на ацетилатор да са по-податливи на тези канцерогени на месото.

Изглежда, че има ясна връзка между консумацията на преработени меса и риска от CRC, който е количествено определен с увеличение от 50% за дневен прием на 25 g от този вид месо (20). Спекулира се, че този риск се дължи на наличието на нитрозамини в сушеното месо.

Приемът на мазнини не може да бъде свързан с повишен риск от CRC.

Млечни продукти и калций

Консумацията на млечни продукти е свързана в съвместен анализ на 10 кохортни проучвания, включващи 5000 случая, с 11% намаляване на риска от CRC (21). Тази връзка е наблюдавана и с калциеви добавки, които намаляват рецидивите на аденомите на дебелото черво с 19% в сравнение с плацебо групата (22).

Коментари по текущата испанска работа, публикувана по темата

В този брой на списанието Solera Albero et al. представят резултатите от популационно проучване на напречно сечение на ниво първична грижа в три области на провинция Албасете за влиянието на определени начина на живот и хранителните навици върху риска от развитие на КРС (23). Те проведоха проучване чрез писмен въпросник при 414 индивида, диагностицирани с колоректален рак, над 50-годишна възраст, от които 55% бяха мъже и 45% жени, с многовариатен статистически анализ и логистична регресия, в която те анализираха различни променливи както начина на живот и вид диета. Те получават значителна корелация с различни очаквани променливи, като наличието на фамилна анамнеза от първа степен, известна степен на заседнал начин на живот и умерена или висока консумация на алкохол.

Интересното е, че авторите намират пряка връзка с дневната консумация на вода и над 2 литра на ден наблюдават по-висока честота на CRC.

Те също така наблюдават известна корелация с консумацията на тестени изделия, ориз и яйца. Би било интересно да се отдели консумацията на тестени изделия (направени със зърнени храни, които съдържат глутен) от ориз (тъй като той не съдържа глутен) и асоциацията, открита с консумацията на яйца, също е любопитна, което е трудно да се обясни.

Подобно на други международни проучвания, те не намират ясна връзка с консумацията на растителни фибри, червено месо или риба, а вероятният полезен ефект, наблюдаван при консумацията на зехтин, е интересен.

Струва си да се подчертае голямата трудност при провеждането на този тип епидемиологични проучвания, базирани на проучвания на населението в рискови групи, особено с широкия спектър от повдигнати въпроси и вариативността и богатството на испанската диета. Това прави опитите за установяване на причинно-следствени връзки изключително трудни, поради значителното пристрастие, което само по себе си предполага, отговаряйки на различните въпроси, които го включват, строго и надеждно.

Това обаче не намалява нито йота достойнства и интерес от качеството на извършената работа и големите усилия, положени при проектирането, изпълнението и интерпретацията на получените резултати. Справедливо е да се каже, че това е първата работа, извършена в Испания по тази интересна тема и че тя трябва да служи като пример и стимул за реализирането на следващи в различни региони на страната ни.

В нашата среда има огромен интерес към този вид епидемиологична работа и истинска суша на публикации по този въпрос на испански език. По този начин при скорошно търсене, извършено в най-използваната международна медицинска библиографска търсачка PUBMED, под показателите „Диета и рак на дебелото черво“ успяхме да намерим само 6 публикации на испански, в сравнение с общо 2483 на английски език.

Любопитното е, че последната испанска публикация е направена преди двадесет години от групата на д-р Пахарес от Храносмилателната служба на болница Ла Принцеса де Мадрид, в която в ретроспективно проучване те описват промените, наблюдавани в честотата на рак на дебелото черво и стомаха в неговата болница, в период от 20 години (1960-79), в който вече започва да се наблюдава прогресивно намаляване на честотата на рак на стомаха, свързано със съответно нарастване на рака на дебелото черво, с пресичане в неговите линии (низходящ и друг низходящ), които остават много по-ясно до момента (24).

Също така трябва да се помни, че има отличен преглед по тази тема, публикуван наскоро, преди две години, в който различните хранителни фактори, които вероятно са включени, са анализирани подробно (25).

Въпреки че има много механизми за изясняване, има някои доказателства от различни епидемиологични и експериментални проучвания, че различни диетични фактори, фактори, свързани с околната среда и начина на живот имат голямо влияние върху развитието на КРС.

От анализираните микроелементи и витамини, най-добрият защитен профил в момента е фолиевата киселина и нейният полезен ефект се изследва в различни контролирани проучвания, които се провеждат в момента.

Вярваме, че публикуването на тази работа ще послужи като стимул за новите работни групи да извършват различни изследвания на национално ниво, които се опитват да намерят интересни корелации между диетата и КРС (нека не забравяме, че 70% от случаите са спорадични) и което дори би могло да демонстрира възможния полезен ефект на средиземноморската диета за нейната профилактика.