Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Указания за терапевтичния му подход
Терминът дислипидемия показва висока концентрация на липиди в кръвта. Има няколко категории на това разстройство, в зависимост от променените липиди. Двете най-важни форми са хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия, въпреки че има и други нарушения, които могат да бъдат чести, като хиперхиломикронемия или намаляване на HDL холестерола. В настоящата работа се обсъждат метаболитните основи на дислипидемии и техният терапевтичен подход, или чрез промени в начина на живот, или с фармакологично лечение.
Дислипидемията се счита за един от основните рискови фактори за коронарна болест на сърцето, заедно с хипертонията и тютюнопушенето. Съществуват обаче и други рискови фактори, които трябва да се вземат предвид (Таблица 1).
Когато говорим за артериосклероза, имаме предвид възпалителен процес, при който много различни молекули като липопротеини, съдови ендотелни клетки, макрофаги, гладкомускулни клетки, Т лимфоцити си взаимодействат, чрез адхезионни молекули, цитокини, хемокинини и протромботичен фактор и тромбоцити.
Клинично значението на възпалението в артериосклеротичния процес се демонстрира от прогностичната сила на С-реактивния протеин (CRP) при прогнозирането на бъдещи коронарни събития.
Атеросклерозата е основната причина за сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и периферни съдови заболявания, за които както контролът на плазмените липиди, така и глобалната диагноза на риска са от голямо значение. В този смисъл епидемиологичните доказателства напълно потвърждават липидната теория за артериосклероза, чието основно клинично усложнение, исхемична болест на сърцето, е една от основните причини за смърт в Западния свят. Заедно с общия холестерол, както триглицеридите (TG), така и стойностите на HDL са независими фактори, риск в първия случай и защитни в случая на HDL.
Рискът, свързан с определени нива на холестерол, се умножава, когато съжителстват други сърдечно-съдови рискови фактори, които трябва да се имат предвид, като високо кръвно налягане, тютюнопушене и диабет, наред с други.
Разпространението на дислипидемия в Испания е високо. В проучвания, проведени в няколко автономни общности, са получени холестеролемии над 200 mg/dl при 50% от възрастните и над 250 mg/dl при 20%.
Метаболитни основи на дислипидемии
Четири основни типа липиди циркулират в кръвта: холестерол, естери на холестерола, TG и фосфолипиди. Предвид хидрофобната природа на мазнините е необходимо транспортно средство до различните органи, които са липопротеини. Те се състоят от ядро, съдържащо TG и естери на холестерола, и обвивка, образувана от свободен холестерол, фосфолипиди и аполипопротеини. Аполипопротеините служат като допълнителен интерфейс между липидите и водната среда и участват като активатори или инхибитори на ензимните процеси на липидния метаболизъм.
Липопротеините се класифицират в пет класа според тяхната плътност след процес на ултрацентрифугиране. Те също се различават по своя произход, съдържание на липиди и съдържание на аполипопротеин. Характеристиките на всеки един от тях са показани в таблица 2.
Холестеролът е основен компонент във всички клетки на бозайниците, той служи като предшественик на кортикостероидните хормони и жлъчните киселини. Той се синтезира в повечето тъкани и особено в черния дроб и чревната лигавица, благодарение на действието на хидроксиметилглутарил-коензим А (HMG CoA) редуктаза. Когато клетките го натрупват в прекомерни количества, една част се естерифицира с мастна киселина и продуктът се съхранява като естер на холестерола, докато се изисква. Има чернодробна екскреция на холестерол в червата, част под формата на жлъчна киселина и част директно, която се реабсорбира в червата, преминавайки в порталната кръв (ентерохепатална циркулация).
TG са глицеринови съединения, ковалентно свързани към три вериги на мастни киселини. Те се съхраняват в мастната тъкан и, когато е необходимо снабдяване с енергия, те се подлагат на липолиза, освобождавайки свободни мастни киселини, които преминават в циркулацията заедно с албумин. Мастните киселини се транспортират главно до черния дроб, мускулите и сърцето. Черният дроб също е в състояние да ги използва за синтезиране на нов TG. Мастните киселини се различават една от друга по дължината на веригата си и различната степен на насищане. Разграничават се два вида - наситени мастни киселини и полиненаситени мастни киселини.
В липидния метаболизъм се разграничават три основни процеса:
* Екзогенен транспорт на липиди. Диетичните липиди се хидролизират като свободни мастни киселини, моно и диглицериди. В ентероцитите те се реестерифицират, за да образуват TG, фосфолипиди и естери на холестерола. Оттам, под формата на хиломикрони, те преминават в лимфа и кръв. В циркулацията част от TG се хидролизират и отстъпват мастните киселини в периферните тъкани. По този начин тези липопротеини се трансформират, те губят част от ядрото си и Apo C от повърхността, която преминава към HDL. Остатъчната частица, наречена остатък, се поема от черния дроб.
* Ендогенен липиден транспорт. Черният дроб синтезира холестерол и TG от мастни киселини. И двете, заедно с Apo B 100 и C III, съставляват основната част на VLDL. В плазмата те губят TG чрез действието на липопротеин липаза (LPL) и Apo C и стават IDL. Част от IDL се връща обратно в черния дроб, а друга част се трансформира в LDL. LDL транспортират по-голямата част от холестерола в плазмата и са тези, които ги пренасят в тъканите, част за използване и част за съхранение като естери на холестерола.
* Обратен транспорт на холестерола. Черният дроб и червата синтезират зараждащи се HDL липопротеини, които по време на циркулацията улавят излишния холестерол от тъканите и от други липопротеини към черния дроб, като по този начин позволяват техния метаболизъм и елиминиране през жлъчния канал.
Целите на лечението на дислипидемии се установяват въз основа на нивата на LDL и то е повече или по-малко агресивно в зависимост от съществуването на други добавени рискови фактори. Първата терапевтична препоръка винаги ще бъде модифицирането на навиците на начина на живот, където трябва да включим диета и физически упражнения. В случай на съществуване на хипертриглицеридемия, независимо дали е изолирана или свързана с хиперхолестеролемия, трябва да се наблегне на диета, абсолютно без алкохол и сладки напитки и на безспорната необходимост от отслабване; така че първоначално установяването на фармакологично лечение не е показано, ако е изолирана хипертриглицеридемия. В случай на съществуване в рамките на системно заболяване като диабет, желаните липидни стойности са следните: CT 49 mg/dl.
Избраните лекарства в случай на изолирана хипертриглицеридемия са фибрати, които не оказват отрицателно действие върху гликемичния контрол. Ако има смесена хиперлипидемия, с преобладаване на повишаване на холестерола, избраните лекарства са статини. Обменните смоли увеличават TG на VLDL, така че те са противопоказани.
СЪВЕТИ ОТ АПТЕКАТА
Роля на фармацевта
Общинският фармацевт, в допълнение към фармакотерапевтичното проследяване на пациенти с дислипидемия, ще се опита да им внуши някои предписания на здравното образование, за да отговори на следните въпроси:
Какво представляват лекарствата за понижаване на холестерола?
* Те са лекарствата, които служат за намаляване на нивата на холестерол в кръвта.
* Холестеролът е много необходимо мастно вещество за организма, защото се използва при образуването на хормони и тъкани. Когато обаче има излишък, това може да бъде много важен здравословен проблем.
* За да намалите нивата на холестерола, е важно да спортувате и да се храните с ниско съдържание на мазнини. При някои хора тези мерки не са достатъчни и поради това се нуждаят от помощта на лекарства.
Как да го взема?
* Статини и фибрати (ако това е еднократна доза) трябва да се приемат през нощта, защото тогава синтезът на холестерол е по-висок.
* Единственият статин, който трябва да се приема с храна, е ловастатин, тъй като той се усвоява по-добре. В останалата част от статините усвояването им не се променя от диетата.
* Единственият фибрат, който трябва да се приема 30 минути преди вечеря или закуска (ако е две дози на ден), е гемфиброзил.
* Смолите трябва да се приемат 15 минути преди хранене.
* Всяка форма трябва да бъде придружена с най-малко 150 ml вода, сок или мляко.
Предпазни мерки, които трябва да се имат предвид
* Някои лекарства за дислипидемия причиняват коремна болка, така че е най-добре да се приемат с храна (с изключение на смоли и гемфиброзил).
* Смолите често причиняват запек. Пиенето на вода, упражненията и яденето на плодове и зеленчуци ще помогнат за борбата с нея. Ако не разреши, потърсете Вашия лекар. Не е препоръчително да се пият газирани напитки, тъй като метеоризмът е често срещан при смолите.
* Ако пациентът има рампи, мускулни болки, изтръпване, умора или треска, потърсете лекар.
* Контролът, препоръчан от лекаря, трябва да се извърши.
Промени в начина на живот
* Намалете приема на наситени мазнини и холестерол.
* Намаляване на теглото.
* Повишена физическа активност.
* Оттегляне на тютюн.
* Умерена консумация на алкохол.
* Диетични мерки за засилване на намаляването на LDL, като прием на разтворими фибри или ядене на храни, богати на растителни станоли или стероли. Въглехидратите трябва да съставляват 50-60% от диетата, главно под формата на сложни хидрати с бавно усвояване. Протеините трябва да съставляват 15% от общия прием.
* Диетични препоръки за профилактика на атеросклероза сред населението.
Пациентите с дислипидемия или хиперхолестеролемия трябва да следват редица насоки, изброени в таблица 3.
Трябва да готвите с малко олио и да избягвате, ако е възможно, пържени храни и яхнии. За предпочитане яжте храна, приготвена на скара или на скара. Също така е препоръчително да премахнете видимата мазнина от месото преди готвене.
Препоръчителна честота на месо и птици
Яжте червено месо само два дни в седмицата, а пилешко, пуйка без кожа или заек 2-3 дни в седмицата. Препоръчителното количество е не повече от 200 g веднъж дневно.
Допустимо е при възрастни до 2-3 чаши вино на ден. Не е препоръчително при пациенти с наднормено тегло, бременни жени и пациенти с хипертриглицеридемия.
Избраното лечение е статини.
Статините инхибират HMG-CoA и по този начин намаляват ендогенното му производство. Те трябва да се прилагат през нощта, на вечеря или преди лягане, с изключение на аторвастатин, който може да се прилага по всяко време на деня, в допълнение към този, който най-много благоприятства намаляването на TG, ако има свързана триглицеридемия. Това е така, тъй като холестеролът се увеличава, синтезът му през нощта. Трябва да се избягва асоциирането на статини с фибрати, основно гемфиброцил. Ако е необходимо, могат да се комбинират правастатин или флувастатин, които най-малко увеличават риска от миопатия заедно. Липидните ефекти на почти всички статини са много сходни. Те постигат намаление на общия холестерол между 28-35%, LDL, между 24-60% и леко увеличение на HDL между 5-15%. Намаляването на TG е 10-20%, в зависимост от общата доза на лекарството. Намаляването на общия и LDL холестерол зависи от дозата, но при логаритмична връзка се постигат значително по-големи намаления на милиграм лекарство, ако лекарството се прилага в ниски, а не високи дози. Ефективността на препарата за същото количество лекарство ще бъде:
Розувастатин> аторвастатин> симвастатин> правастатин = ловастатин> флувастатин. Тези препарати са показали широк спектър от благоприятни ефекти върху ендотелната функция, подобряване на вазодилатацията, намаляване на пролиферацията на гладкомускулни клетки, намаляване на LDL окислението и агрегацията на тромбоцитите, подобряване на сърдечната перфузия и др. Те са изключително полезни лекарства. Най-честите неблагоприятни ефекти са стомашно-чревен дискомфорт, мускулни болки и хепатит (честота на фибрати
Те стимулират ядрените рецептори PPAR-гама и увеличават окисляването на мастните киселини в черния дроб и мускулите, като по този начин намаляват чернодробната секреция на богати на TG липопротеини и увеличават действието на мускулната липопротеинлипидаза (LPL), което увеличава липолизата на VLDL. Те насърчават бета-окисляването на мастни киселини, като по този начин намаляват синтеза на TG и увеличават експресията на гените Apo A-I и Apo A-II (основни апопротеини в HDL). Всички имат мощен ефект на понижаване на хипотриглицеридите, въпреки че ефектът на понижаване на холестерола е нисък и варира в зависимост от използвания фибрат. Най-честите неблагоприятни ефекти са стомашно-чревни оплаквания, холелитиаза, еректилна дисфункция и миозит при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Те изместват оралните антикоагуланти в тяхното свързване с протеини, като по този начин увеличават риска от кървене.
Имаме на разположение фенофибрат, безафибрат и гемфиброзил. Както вече видяхме, комбинацията със статини е вторият избор след смоли и езетимиб, въпреки че това не е така при комбинираните хиперлипидемии, при които е достатъчно изключително използването на статини. Обърнете специално внимание с гемфиброзил.
Йонообменни смоли
Те са неразтворими съединения, устойчиви на храносмилателна ензимна атака, така че остават в стомашно-чревния тракт, хелатни жлъчни соли и в дългосрочен план по-ниски LDL концентрации. В дългосрочен план те намаляват риска от развитие на исхемична болест на сърцето. Неговият голям проблем, въпреки че е мощен липидопонижаващ агент, е огромният брой неблагоприятни ефекти, което прави придържането към лечението много ниско. Те трябва да се прилагат непосредствено преди или непосредствено след хранене, с техния максимален ефект, когато настъпи максималната секреция на жлъчни мастни киселини, т.е. в първите моменти след поглъщане. Препоръчителната доза е 2-6 сашета дневно, между 8 и 25 g/ден, в зависимост от засегнатата смола; холестирамин, колестипол или филикол. Колесевелам все още не е на пазара, очевидно нова смола с много по-малка честота на странични ефекти и доказана ефикасност.
Това е единственото лекарство, което се предлага като инхибитор на чревната абсорбция на холестерол, както диетичен, така и от жлъчен произход. Той не пречи на усвояването на жлъчните киселини, TG, мастноразтворимите витамини или лекарства. Той има ентерохепатален цикъл и се елиминира по чревния път. Той също така не взаимодейства с цитохром P450. Той е слабо ефективен при монотерапия, намалява LDL с приблизително 15%, TG с 5-7% и почти не променя концентрациите на HDL. Интересът му се крие в комбинацията със статини. В допълнение, той постига 13-20% намаление на LDL, в допълнение към това, получено от последния при монотерапия. Прилага се в еднократна доза от 10 mg преди лягане и не изисква корекция при възрастни хора, бъбречна или чернодробна недостатъчност и може да се прилага с храна. Той е противопоказан в случай на асоцииране със статин по време на бременност, кърмене, активно чернодробно заболяване или постоянно повишаване на трансаминазите. Едновременното лечение с циклоспорин или фибрати повишава плазмената концентрация на езетимиб.
Никотиновата киселина е отлично лекарство за постигане на понижаващи липида ефекти, но нейният огромен брой неблагоприятни ефекти (зачервяване на кожата, конюнктивит, диария, акантоза, ихтиоза, хиперурикемия, подагра, хипергликемия, хепатит, изместване на орални антикоагуланти и др.) Прави своето използването днес почти никога не е оправдано.
Torcetrapib, инхибитор на протеиновия транспортер на холестеролов естер, се изследва и може да увеличи концентрациите на HDL с около 50% и от своя страна да намали нивата на LDL с 17%. Ефектът му върху HDL е интересен, тъй като това би било първото лекарство, което конкретно ще доведе до увеличение в това отношение. Сега да видим дали е ефективен, безопасен и способен ли е да намали сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.