От д-р Карлос Молина Калзада
Специалист по онкология. Прикрепен към онкологичната служба на Регионалната болница с висока специалност Ixtapaluca.
Дивертикулозата може да засегне една трета от населението на възраст над 45 години и две трети от тези над 85 години, сред които 10 до 25% ще развият дивертикулит.
Дивертикуларната болест (ЕД) е едно от заболяванията, което се увеличава в Мексико, вероятно поради западността на нашите навици или поради увеличаване на затлъстяването, заседнал начин на живот, висока консумация на наситени мазнини, диета с ниско съдържание на фибри и висока прием на червено месо.
Колон ED показва широк спектър от признаци и симптоми, вариращи от дивертикулоза, която е единственото присъствие на дивертикули на нивото на стените на дебелото черво, без непременно да се превърне в някакви симптоми, простиращи се до дискретен дискомфорт в долния квадрант вляво на корема, до усложнения на дивертикулит, който се интегрира, когато има възпаление и инфекции.
Усложненият дивертикулит се дефинира като състояние, придружено от периколични абсцеси, силна болка, фистули, чревна обструкция или перфорация и ако тези перфорации не се съдържат, това може да доведе до перитонит и/или сепсис или септичен шок.
Етиологията на дивертикуларната болест е многофакторна. Дивертикулите на дебелото черво се образуват от комбинация от повишено интралуминално налягане в дебелото черво и слабост на мускулната стена. Това локализирано налягане би било следствие от прекомерно свиване на мускулите, което причинява изолиране на „септираните“ сигмоидни сегменти. В тези сегменти се развиват много високи импулсни сили, благоприятстващи херния на лигавицата и субмукозата в слабите места на стената на дебелото черво, където влизат кръвоносните съдове.
В западните страни дивертикулозата може да засегне една трета от населението на възраст над 45 години и две трети от тези на възраст над 85 години, сред които 10 до 25% ще развият дивертикулит.
Диетата с ниско съдържание на фибри винаги се е считала за рисков фактор за ЕД. Диетичните фибри намаляват риска от дивертикулит, докато приемът на червено месо го увеличава. Краткосрочните диетични интервенции могат да модифицират тази тенденция.
Други фактори, които са свързани с дивертикуларна болест, включват бездействие, затлъстяване, тютюнопушене и лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Дивертикулозата протича безсимптомно в 80% от случаите. Някои пациенти могат да получат някакъв дискомфорт, разположен по-често в долния ляв квадрант на корема, свързан със симптоми на анорексия, метеоризъм, гадене и промени в чревния навик. Най-честите симптоми са коремна болка, подуване на корема и промени в нормалните навици на червата.
Ректалното кървене не е често срещано при хора с неусложнена дивертикуларна болест. От друга страна, дивертикулитът обикновено се проявява със снимки на коремна болка, анорексия и треска. Местни признаци като твърдост и осезаема маса могат да се появят предимно в долния ляв квадрант.
Разпространението на дивертикулозата е известно благодарение на констатациите от колоноскопии по други причини и точния анализ на причините за смъртта.
Най-застрашеното население е на възраст 65-70 години. Изчислено е, че между 5 и 10% от хората под 40-годишна възраст могат да имат дивертикули, но с увеличаване на възрастта, например възрастни над 70-годишна възраст, до 66% могат да страдат от дивертикуларна болест.
Като цяло клиничната класификация на Европейската асоциация на ендоскопските хирурзи се използва за насочване на лечението:
Степен I: Симптоматично, неусложнено
Степен II: Повтарящо се, симптоматично заболяване без усложнения
Степен III: Усложнено заболяване
Междувременно, радиологичната класификация на Hinchey описва тежестта на сложния дивертикулит и определя резултатите от изображението от компютърна томография (CT):
• I степен: Дивертикулумит/периколичен абсцес
• Степен II. Септален абсцес
• Степен IIa. Далечни абсцеси
• Степен IIb. Сложни абсцеси с фистула
• III степен. Фекален перитонит
Диагноза. Диагнозата остър дивертикулит се поставя с клинични данни, може да бъде потвърдена в острата фаза чрез КТ, със специфичност 100% и чувствителност 97%, което е особено добро при диагностицирането на удебеляване на чревната стена, образуване на абсцес и екстралумална болест.
Най-честото усложнение, възпаление на дивертикулите, може да се прояви клинично като обструкция, перфорация или фистулизация на съседен вискус.
При физически преглед на корема болката в долния квадрант предполага болестта и наличието на доказателства за дразнене на перитонеума предполага сложно заболяване и дори повече, ако има загуба на чернодробна тъпота.
По същия начин присъствието на тахикардия и треска може да присъства при дивертикулит. При пациенти с предишни епизоди в долната част на корема може да се палпира коремна маса, съответстваща на флегмон.
При хора с данни, предполагащи дивертикуларна болест или колит, свързани с дивертикули, е препоръчително да се извърши ендоскопско изследване, за да се изключи злокачествено новообразувание.
Лечение. Извършва се въз основа на представянето на дивертикуларна болест, когато симптомите са леки, за които е показана употребата на антибиотици с интралуминално действие, които не се абсорбират в кръвта, като рифаксимин, модулатори на чревно възпаление и увеличена консумация на фибри.
В случай на усложнен дивертикулит се използват антибиотици, насочени към грам-отрицателни и анаеробни бактерии. Ципрофлоксацин или цефтриаксон и метронидазол могат да се комбинират. Лечението обикновено е в болница.
Консервативното лечение на неусложнен дивертикулит има успех от 70 до 100% при разрешаване при пациенти, които го представят. Когато клиницистът има данни за усложнен дивертикулит, той се нуждае от интервенционално лечение.
Ще има пациенти, които пристигат с перфориран дивертикул, трансформиран в перитонит, основното лечение е лечението на перитонит, въпреки че това са редки случаи.
Лекарите от първо ниво трябва да бъдат внимателни към симптомите на пациента и да помнят, че коремните симптоми обикновено са неспецифични, не са изключителни за даден субект, така че трябва да бъдат много изчерпателни и да мислят, че в рамките на диференциалните диагнози на заболяването дивертикулярното дебело черво е рак на дебелото черво.
По настояване или искане на пациент да се лекуват дискомфортите в корема, първият лекар за контакт трябва да помисли за широк спектър от състояния, които могат да се срещнат, и първо да изключи най-сериозните и да завърши, като нареди тестове за потвърждаване или отхвърляне на всеки един. Медицинската история и извършването на CT сканиране могат да открият повече от 90% от случаите на дивертикуларно заболяване.