Болест на Fournier. Лечение *

лечение

Гангрена на Фурние. Лечение

Д-р GUNTHER BOCIC A. 1, MARIO ABEDRAPO M. 1 RODRIGO AZOLAS M. 1, JOSÉ LUIS LLANOS B. 1

Отделение по хирургия Болница Clínico Universidad de Chile. Сантяго, Чили.

Описан за първи път от Жан Алфред Фурние в края на 19-ти век, когато публикува своя клиничен опит, основан на пет случая, със 100% смъртност, нозологична единица, за която той описва като заключение: „Това е локализирана гангрена в перинеалната област, много сериозна, бързо развиваща се и фатална във всички случаи ".

Той съответства конкретно на некротизираща инфекция, разположена в меките тъкани на кожата, особено в този случай в перинеалната област, която произвежда тъканна некроза с много бърза прогресия, до 1,5 cm/час, която се разпространява през регионалните фасции и е придружен във всички случаи от сепсис 1-3 .

Инфекцията винаги е полимикробна с наличието на грам положителни и отрицателни кокацеи и бацили, както аеробни, така и анаеробни; Последните са тези, които поради производството на азот и водород имат като клиничен превод наличието на локализирана крепитация в засегнатия регион 1-5 .

Реалната му честота е трудно да се уточни, тъй като е доста рядка, литературата дава малко светлина по въпроса, но е възможно да се предоставят някои данни. Между 1883 и 1935 г. са описани 467 случая, от 1935 до 1980 г. е възможно да се наблюдава значително намаляване на регистрираните случаи, може би поради въвеждането на антибиотици, но от тази до 2010 г. има трайно нарастване на честотата на това патология, може би обяснена с увеличаването на продължителността на живота, както и с появата на естествена бактериална резистентност към използваните антибиотици 1,6,7 .

Това е много по-често при мъжете (6: 1), засяга предимно населението, което граничи с петото десетилетие от живота и които са имуносупресирани или имат някаква добавена патология, като захарен диабет, алкохолизъм и недохранване 2,3,8- 12 .

Източникът на произход може да бъде кожен, гинекологичен, урологичен и колопроктологичен, но е доста трудно да може да се уточни ясно, тъй като първоначалните симптоми са с ниска степен и остават незабелязани, към което се добавя бързо прогресиране на системния токсичен картина, следователно пациентите не го съобщават или го правят съвсем неточно. Колоректалният фокус се оказва най-често определян, с цифри, които граничат с 50% от случаите 2,3,8,9,13,14 .

Заболеваемостта е около 30%, а общата смъртност надхвърля 10%. Основните прогностични фактори, свързани със смъртността, биха били възрастта на пациента, броят на съпътстващите патологии, големината на септичния компромис, източникът на ректоаналния произход и увредената повърхност на кожата. Понастоящем има поне два индекса на тежестта, които позволяват класифициране на величината, както и прогнозиране на смъртността на тази нозологична единица 1,6-9,13-18 .

Използването на производна колостомия е силно обсъждана тема, докато някои автори като Di Falco и Abcarian я отхвърлят категорично, други като Lambr и Hiatt я смятат за съществена част от лечението на болестта на Fournier 1 .

Цялостното управление на тези пациенти се оказва от съществено значение за постигане на добри резултати, от съществено значение е да има отделение за интензивно лечение (ICU), присъствие на мултидисциплинарен екип, който включва не само интензивиста и лекуващите хирурзи, но трябва да има и уролог, гинеколог, пластичен хирург и диетолози, както и медицински сестри с опит в заздравяването и почистването на тези наранявания, тъй като тяхното следоперативно управление, особено на увредената област, е от съществено значение за постигане на добри клинични резултати 1,11 .

Въз основа на нашия потенциален клиничен опит, започващ през юли 1990 г. и до юни 2010 г., можем да предоставим някои съвети хирургични процедури, които могат да служат като референтна рамка, като учебен материал за младите общи хирурзи в провинцията и да постигнат, защо не?, национален консенсус с цел оптимизиране на управлението на тази патология.

1. Първично ниво на грижа. Тъй като в повече от 50% от случаите ректалната ректума е основният фокус, от съществено значение е да се подозира диагнозата и да се извърши добро хирургично лечение рано за анални абсцеси. В тази връзка всеки пациент, който има силна анална болка, която се увеличава с маневри на Valsalva, свързана с хипотоничен анален сфинктер, има абсцес, докато не се докаже противното, дори когато клинично не е видим, тъй като може да е дълбок абсцес, разположен на асансьора ани мускул. Лечението на анален абсцес винаги е хирургично, в никакъв случай и при никакви обстоятелства не трябва да се оставя антибиотично лечение в очакване на регресия или поява на флуктуация. При тези пациенти с асоциирана коморбидност лечението с антибиотици трябва да се остави, след като абсцесът бъде дрениран и клиничният ход трябва да се проследява след 48 часа. В случай на неидентифициране на абсцеса, пациентът трябва да бъде хоспитализиран и да насочи управлението към колопроктолог.

две. Ранна диагностика на болестта на Fournier. Свързаните симптоми в повече от 70% от случаите са болка в перинеума, усещане за увеличаване на обема, повишена температура и отделяне на лоша миризма, която оцветява бельото. От съществено значение е да се извърши добро физическо изследване на перинеалната област, т.е. в странично декубитално положение, с добра светлина, за да може да се наблюдава появата на еритем, мехури, огнища на некроза и крепитация. Според нашия опит 30% от пациентите, консултирали се в други центрове за грижи, не са преминали добър физически преглед на региона. След като диагнозата за наличието на това заболяване е сигурна, помислете, че трябва да има отделение за интензивно лечение и мултидисциплинарен екип за постоперативното му управление.

3. Получавайте производна колостомия само когато е необходимо. Както беше уточнено по-рано, това се оказва спорен момент в управлението на тази патология. Ние вярваме, че употребата му трябва да бъде ограничена само до онези случаи, когато това е строго необходимо, а именно много сериозни пациенти, които ще се нуждаят от продължително управление на интензивното отделение, което според нашия опит е средно 6 дни, така че в повечето случаи случаите не се получават да е необходимо. По този начин нашият екип свързва стомията само в 45% от случаите. Освен това трябва да се помни, че напускането на производна стома изисква втора операция за възстановяване на чревния транзит, с заболеваемост и смъртност и нови свързани разходи, в допълнение, че възстановяването на чревния транзит не винаги може да се извърши; Според нашия опит от 21 пациенти, при които е била използвана тази хирургическа алтернатива, тя може да бъде възстановена в 50%, в останалите случаи пациентите са починали, отказали втора операция или са представили сфинктер за физически преглед и манометрично изследване с много лошо качество което гарантира анална инконтиненция след затварянето на нейната колостома.

4. Изисква се втора граница на хирургично сечение на 6 сантиметра отвъд границите които изглеждат макроскопски здрави. Както наблюдаваме в нашия клиничен опит, феноменът на подкожната артериална обструкция се простира на 5 см отвъд тези граници, които граничат с активно кървене и очевидно здрава подкожна клетъчна тъкан, поради което, ако не свържем тази втора резекция, ще възникнат нови огнища на некроза в рамките на 24 до 48 часа след първата операция. Извършвайки тази хирургическа техника, средният ни брой тоалетни при тези пациенти беше 1,2/пациент. Само при 9 пациенти, 18% от случаите, беше необходимо повече от едно хирургично почистване и от тях при 8 имаше по-малко от три и само в 4 тоалетни, трябва да се отбележи, че от тези девет, трима пациенти умират, което сътрудници тежестта на картината с необходимостта от повече тоалетни.

Човек не трябва да се страхува от това агресивно хирургично поведение и от обширните решения за приемственост, които са останали, в 12% от случаите е необходимо участието на пластична хирургия за извършване на клапи или присадки, като участието му е от съществено значение при тези пациенти, при които тестисите изложени. В останалите случаи се очакваше повторно намерение за повторна епителизация, което беше успешно постигнато във всички тях за период от време, който продължи между 8 и 18 месеца.

5. Сестрински екип, обучен за почистване на кървавия регион. Този момент се оказва основен при управлението на тези пациенти, описани са множество специални легла, както и аксесоари за добро излекуване, но ние смятаме, че насърчението и желанието на сестринския екип са достатъчни за постигане на оптимално резултати, като са необходими тоалетни чрез механично увличане само с физиологичен разтвор, поне два пъти на ден, плюс тези, които пациентът изпразва, покривайки ги с опакована марля и превръзки.

6. ОИТ и мултидисциплинарен екип. Тази тема е много значима, достатъчно е да се каже, че 40% от нашите пациенти се нуждаят от инвазивна механична вентилация, 50% използват вазоактивни лекарства и 50% се нуждаят от подкрепа с парентерално, ентерално или смесено хранене. Работата в тези устройства е от съществено значение в много случаи.

С този клиничен опит и въз основа на току-що описаните принципи, ние постигнахме, че нашата смъртност е 6,25%, като само три случая от 48 анализирани.

Като екип по колопроктология, ние смятаме, че този управленски опит може да помогне за цялостното лечение на болестта на Fournier, подобрявайки резултатите ни на национално ниво.

Препратки

1. Bannura G. Болест на Fournier. Rev Med Чили 1992; 120: 304-310. [Връзки]

2. Ghnnam W. Fourmier's ganggrene in Manso ura Egypt: преглед на 74 случая. J. Postgrad.Med 2008; 54: 106-109. [Връзки]

3. Basoqiu M, Ozbey J, Atamanalp S, Yudirgan M, Aydinil C, Polat O, et al. Управление на гангрена на Фурние: преглед на 45 случая. Surg Today 2007; 37: 558-563. [Връзки]

4. Thum P, Lubbe N, Djamilian M, Kirchner E. Гангрена на Fourniers. Опит и промени в картината на заболяването от първоначалното му описание. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1995; 30: 315-319. [Връзки]

5. Safioleas M, Stamatakos M, Mouzoponios G, Diab A, Kontzogiou K, Papachristodoulou A. Гангрена на Fournier: съществува и все още е летална. Int Urol Nephrol 2006; 38: 653-657. [Връзки]

6. Paty R, Smith A. Гангрена и гангрена на Fourniers. Urol Clin North Am 1992; 19: 149-162. [Връзки]

7. Stephens B, Lathrop J, Rice W. Fourniers гангрена: историческа (1764-1978) срещу съвременни (1979-1988) разлики в етиологията и клиничното значение. Am Surg 1993; 59: 149-154. [Връзки]

8. Benizri E, Fabiani P, Migliori G, Quintens H, Chevallier D, Amiel J, et al. Gangrenes du perineum. Анализ на 24 наблюдения. Prog Urol 1992; 2: 882-891. [Връзки]

9. Yeyinol C, PisozgenT, Arslan M, Ayder A. Гангрена на Fournier: опит с 25 пациенти и използване на индекса за тежест на гангрена на Fournier. Урология 2004; 64: 218-222. [Връзки]

10. Tuncel A, Aydin O, Tekdonan U, Naicacioqiu V, Capar Y. Fournier'gangrene: тригодишен опит с 20 пациенти и валидност на индекса за тежест на гангрена на Fournier's. Eur.Urol 2006; 50: 838-843. [Връзки]

11. Kuo C, Wang W, Lee C, Liu C, Tseng H. Гангрена на Fournier: десетгодишен опит в медицински център в Северен Тайван. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40: 500-506. [Връзки]

12. Tahmaz L, Erdemir F, Kibar Y, Cosar A, Yalcyn O. Гангрена на Fournier: доклад за тридесет и три случая и преглед на литературата. Int J Urol 2006; 13: 960-967. [Връзки]

13. Salvino C, Hardford F, Dobrin P. Некротизиращи инфекции на перинеума. South Med J 1993; 86: 908-911. [Връзки]

14. Corcoran A, Smaldone M, Gibbons E, Walsh T, Davies B. Валидиране на индекса на тежест на гангрена на Fournier в голяма съвременна поредица. J Urol 2008; 180: 944-948. [Връзки]

15. Medina Polo J, Tejido Sánchez A, De la Rosa Kehrmann F, Felip Santamaría N, Blanco Alvarez M, Leiva Galvis O. Гангрена на Fournier: оценка на прогностичните фактори при 90 пациенти. Actas Urol Esp 2008; 32: 1024-1030. [Връзки]

16. Enríquez J, Moreno S, Devesa M, Morales V, Platas A, Vicente E. Синдром на Fournier с урогенитален и аноректален произход. Ретроспективно сравнително проучване. Dis Col Rec 1987; 30: 33-37. [Връзки]

17. Yaghan R, Al-Jaberi T, Bani-Hani I. Гангрена на Fournier: промяна на лицето на болестта. Dis Col Rec 2000; 43: 1300-1308. [Връзки]

18. Xeropotamos N, Nousias V, Kappas A. Гангрена на Fournier: диагностичен подход и терапевтично предизвикателство. Eur J Surg 2002; 162: 91-95. [Връзки]

19. Zielmann S, Thies K, Sydow M, Brinck U, Fischer G, Wassmann K, et al. Coli-Sepsis bei Fournierscher gangran. Анестезист 1994; 43: 121-125. [Връзки]

* Получено на 15 юни 2009 г. и прието за публикуване на 15 юли 2010 г.

Кореспонденция на: Гюнтер Бочич А. Сантос Дюмон 999, Сантяго, Чили. Електронна поща: [email protected]