(Дълбока венозна тромбоза)

, Д-р, Университет Макмастър

венозна

Тези тромби се образуват, когато вените са ранени, когато някакво разстройство води до съсирване на кръвта или когато някаква пречка забави връщането на кръвта в сърцето.

Тромбите могат да причинят подуване на крака или ръката.

Те могат да се откъснат и да пътуват до белите дробове, наречени белодробна емболия.

Доплер ултразвук и кръвни тестове откриват дълбока венозна тромбоза.

Дават се антикоагуланти за предотвратяване на растежа на съсиреци и белодробна емболия.

Кръвни съсиреци (тромби) могат да се образуват в дълбоки вени, което се нарича Дълбока венозна тромбоза, или в повърхностни вени, което е известно като тромбоза на повърхностни вени (TVS). Повърхностните вени също често се възпаляват, но при липса на съсиреци (или тромбоза), тази комбинация от съсирване и възпаление се нарича повърхностен тромбофлебит.

Венозната тромбоемболия (VTE) се отнася до кръвен съсирек, който започва във вената и след това се освобождава, за да пътува през кръвообращението, обикновено до белите дробове. (белодробна емболия) Тъй като почти всеки съсирек (тромб) може да се откъсне и да се превърне в емболия, лекарите понякога наричат ​​ДВТ „тромбоемболично заболяване“.

Дълбоката венозна тромбоза се появява най-често в краката или таза, но може да се появи понякога и в ръцете.

Причини

Три основни фактора допринасят за развитието на дълбока венозна тромбоза:

Нараняване на лигавицата на вената

Повишена склонност към съсирване на кръвта

Намалена скорост на притока на кръв

Венозно нараняване

Вените могат да бъдат повредени по време на операция, в резултат на нараняване на ръката или крака, чрез инжектиране на дразнители, от възпаление или от някои състояния, като облитериращ тромбоангит (болест на Буергер). Те също могат да бъдат наранени от тромб, което прави втори тромб по-вероятно да се образува.

Повишена склонност към съсирване на кръвта

Някои нарушения, като рак и някои наследствени нарушения на кървенето, карат кръвта да се съсирва, когато не трябва. Някои лекарства, като орални контрацептиви, естрогени или други лекарства, които действат по същия начин като естрогените (като тамоксифен и ралоксифен), могат да доведат до по-лесно съсирване на кръвта. Пушенето също е рисков фактор. Понякога кръвта се съсирва по-лесно след раждане или след операция. В напреднала възраст дехидратацията е една от най-честите причини за бързо съсирване и допринася за генерирането на дълбока венозна тромбоза.

Намалена скорост на притока на кръв

След продължителен период на почивка в леглото, по време на който краката не се движат по обичайния начин (например поради нараняване или инсулт), притокът на кръв се забавя поради мускулите на прасеца, които не се свиват и не изтласкват кръв към сърцето. Например, дълбока венозна тромбоза може да възникне след прекаран инфаркт или други тежки състояния (като сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест [ХОББ] или инсулт) и след няколко дни в болнично легло, без да се движат достатъчно краката; или при хора с парализа на долната част на тялото и краката (параплегици). Може да се понесе и след тежка операция, особено на таза, тазобедрената става или коляното. Или дори при здрави хора, които седят дълго време, например, по време на пътувания с кола или на много дълги полети със самолет, но това е много рядко при такива обстоятелства и обикновено се среща при хора, които имат други рискови фактори.

Знаеше ли.

Макар и редки, здрави хора, които седят дълго време, като например при пътувания с кола или дълги полети, също могат да развият тромбоза.

Усложнения

Въпреки че дълбоката венозна тромбоза причинява дискомфорт, основната грижа е свързаните с нея усложнения например

Хронична венозна недостатъчност, която причинява дългосрочен дискомфорт и подуване на краката

Липса на приток на кръв (исхемия) към крака, причиняващ масивен оток и болка (рядко усложнение)

Белодробна емболия

Понякога тромбът се измества от дълбока вена и се превръща в ембола. Той може да пътува през кръвния поток, през сърцето и в белите дробове, където се настанява в кръвоносен съд, като по този начин блокира притока на кръв към част от белия дроб. Тази пречка се нарича белодробна емболия и може да бъде фатална, в зависимост от размера на съсирека. Малките тромби, които се образуват при тромбоза на повърхностни вени, обикновено не се развиват в емболи. Следователно само тромбите на дълбоките вени са потенциално опасни.

Тромбите в краката или таза са по-податливи на емболи от тези в ръцете, може би поради компресивното действие на мускулите на прасеца, което може да доведе до отделяне на тромба в дълбока вена.

Последиците от белодробната емболия зависят от размера и броя на емболите:

Малка емболия може да блокира малка белодробна артерия, причинявайки смъртта на малко парче белодробна тъкан (наречена белодробен инфаркт).

Голяма белодробна емболия може да блокира цялата или по-голямата част от кръвта, която тече от дясната страна на сърцето към белите дробове, като по този начин причинява хипотония и ниски нива на кислород, което води до бърза смърт.

Много големи емболи не са често срещани, но не можете да предскажете кога дълбоката венозна тромбоза, ако не се лекува, ще премине към масивна емболия.

Могат да възникнат различни емболии, които често се преместват в различни области на белите дробове. Поради тази причина се обръща специално внимание на всички случаи на дълбока венозна тромбоза.

Понякога има анормален отвор, наречен патентован (персистиращ) foramen ovale, между горната дясна и лява камера на сърцето (предсърдията). В този случай емболът може да влезе в артериалната циркулация и да блокира артерия в друга част на тялото, например в мозъка, където да причини инсулт.

Хронична венозна недостатъчност

Някои тромби заздравяват и се превръщат в белези, които могат да наранят клапите на вените. Тези повредени клапи пречат на вените да работят нормално, състояние, наречено хронична венозна недостатъчност или постфлебитен синдром. При това разстройство течността (състояние, наречено оток) се натрупва в глезена, а понякога и в долната част на краката. Кожата може да стане люспеста, сърбяща и червеникавокафява.

Исхемия (липса на приток на кръв)

В редки случаи голям тромб в крака причинява толкова голям оток, че блокира притока на кръв към този крайник. Кракът става бледо или синьо и болката е много силна. Гангрена може да възникне, ако притока на кръв не се възстанови.

Симптоми

Около половината от случаите на дълбока венозна тромбоза са асимптоматични. При тези хора болката в гърдите или задухът, причинени от белодробна емболия, могат да бъдат първите признаци на кръвен съсирек. В други случаи, ако е засегната дълбока вена на крака, телето става подуто и болезнено, нежно и топло. Глезенът, стъпалото или бедрото също могат да се подуят, в зависимост от това кои вени са засегнати. По същия начин, ако е засегната вена на ръката, ръката се подува.

Диагноза

Кръвни тестове за измерване на D-димер

Може да бъде трудно да се открие дълбока венозна тромбоза, особено ако няма болка или оток или те са много леки. При съмнение за това разстройство диагнозата може да бъде потвърдена с помощта на доплер ултразвук.

Понякога се прави кръвен тест за измерване на вещество, наречено D-димер, освободено от тромби. Ако нивото на D-димера в кръвта не е високо, вероятно няма дълбока венозна тромбоза.

Ако има симптоми на белодробна емболия, се извършва ангиография с компютърна томография (КТ) или рядко сканиране на белия дроб с помощта на радиоактивен индикатор, за да се открие възможна белодробна емболия, в допълнение към извършване на доплер ултразвук за проверка на възможното наличие на тромби в краката. Тези процедури не се извършват, ако човек изпадне от много ниско кръвно налягане или много ниски нива на кислород, тъй като това показва масивна белодробна емболия и изисква незабавно лечение.

Предотвратяване

Въпреки че рискът от дълбока венозна тромбоза не може да бъде напълно елиминиран, той може да бъде намален по няколко начина:

Избягвайте обездвижване

Използвайте прекъсващи пневматични компресионни устройства

Превантивните мерки се избират според наличните рискови фактори и индивидуалните характеристики.

Ако той рискът от дълбока венозна тромбоза е нисък, Както например, когато трябва да сте временно неактивни за дълги периоди от време, например по време на полет със самолет, или когато трябва да се подложите на лека операция, но няма други рискови фактори, мерките са прости. В тези случаи, по време на дълъг полет, краката трябва да се повдигнат, глезените да се огъват и разгъват около 10 пъти на всеки 30 минути и трябва да ходите и да се разтягате на всеки 2 часа, докато сте будни.

Ако има по-висок риск, необходимо е допълнително превантивно лечение. Тези хора включват

Хора, подложени на лека операция, които имат специфични рискови фактори за дълбока венозна тромбоза (например рак или прекомерно съсирване на кръвта)

Хора без рискови фактори, които ще се подложат на голяма операция (особено ортопедична хирургия)

Хора, които са хоспитализирани със сериозно заболяване (например инфаркт или сериозно нараняване)

Хората с тези рискови фактори трябва да поддържат краката си повдигнати и да започнат да се движат и да ходят възможно най-скоро. В допълнение може да се използва антикоагулант, като хепарин или нискомолекулен хепарин, или по-нов директен орален антикоагулант. Тези лекарства предотвратяват развитието на дълбока венозна тромбоза, като намаляват способността на кръвта да се съсирва, но имат лек риск от прекомерно кървене.

От друга страна, прекъсващите пневматични компресионни чорапи са ефективен начин за предотвратяване на образуването на тромби, когато има голям риск, особено ако имате операция, при която има висок риск от кървене или ако току-що сте имали кървене. Тежка рана, в този случай не трябва да се прилага антикоагулант. Тези чорапи, които обикновено са изработени от пластмаса, се напомпват и изпускат автоматично с помощта на електрическа помпа. Те многократно компресират прасците, така че вените да се изпразнят. Чорапите се обличат преди интервенцията и се държат по време и след операцията, докато пациентът не може да ходи отново.

Постоянното носене на еластични чорапи със силно сгъстяване кара вените да се стесняват леко и кръвта да тече по-бързо, намалявайки вероятността от образуване на тромби. Еластичните чорапи обаче не осигуряват достатъчна защита срещу развитието на дълбока венозна тромбоза. Освен това те могат да осигурят фалшиво чувство за сигурност и да обезкуражат използването на други по-ефективни методи за превенция. Ако не се използват правилно, те могат да се набръчкат и влошат проблема, като възпрепятстват притока на кръв през краката.

Лечение

Лекарства, които разтварят съсиреците (тромболитици)

Основната цел на лечението на дълбока венозна тромбоза е предотвратяването на белодробна емболия. Отначало може да е необходима хоспитализация, но благодарение на напредъка в лечението, в повечето случаи тя може да се извърши у дома. Не се нуждаете от почивка в леглото, но облекчава симптомите. Можете да правите физическа активност, колкото искате. Физическата активност не увеличава риска от кръвен съсирек да се разхлаби и да причини белодробна емболия.

Лечението обикновено се състои от

Антикоагуланти (най-често срещани)

Лекарства, които разтварят съсиреците (тромболитици)

В редки случаи, филтър за блокиране на съсиреци (чадър)

Знаеше ли.

Хората с дълбока венозна тромбоза могат да получат физическа активност, колкото искат. Физическата активност не увеличава риска от кръвен съсирек да се разхлаби и да причини белодробна емболия.

Вземете антикоагуланти

Всички хора с дълбока венозна тромбоза получават антикоагулантно лечение. Обикновено се използва хепарин с ниско молекулно тегло (като еноксапарин, далтепарин или тинзапарин) или фондапаринукс, прилаган чрез подкожно инжектиране (под кожата), придружен от перорален варфарин. Инжекционното лекарство действа незабавно, но са необходими няколко дни, за да бъде варфаринът напълно ефективен. След като варфаринът подейства, инжекционното лекарство се спира. При някои хора (тези с рак или такива с повтарящи се проблеми със съсирването въпреки лечението с перорални антикоагуланти) лекарите използват само инжекционното лекарство и не започват лечение с варфарин.

Продължителността на лечението (с варфарин или инжекционното лекарство) варира в зависимост от степента на риск. Ако тромбозата на дълбоките вени е вторична за конкретна и временна причина (като операция или лекарство, което е спряно), антикоагулантната терапия трябва да продължи от 3 до 6 месеца. Ако не е установена конкретна причина, варфарин трябва да се приема поне 6 месеца. Варфарин трябва да се поддържа за неопределено време, ако причината не е временна (например нарушение на кръвосъсирването) или ако лицето е имало два или повече епизода на дълбока венозна тромбоза.

Прилагането на варфарин увеличава риска от кървене, както вътрешно, така и външно. За да се сведе до минимум този риск, е необходимо да се извършват редовни кръвни изследвания, за да се знае степента на антикоагулация на кръвта. Дозата на варфарин се коригира въз основа на резултатите. Кръвните тестове се правят веднъж или два пъти седмично в продължение на 1 до 2 месеца и на всеки 4 до 6 седмици след това. Много различни лекарства и храни променят начина, по който тялото разгражда варфарин (вж. Също Лекарствени взаимодействия). Някои лекарства и храни те се увеличават неговото разграждане, което прави дозата варфарин по-малко ефективна и увеличава риска от нов кръвен съсирек. Други лекарства и храни забави разграждане на варфарин, така че всяка доза е по-ефективна и е по-вероятно да причини кървене. Някои хора също са по-чувствителни към варфарин, така че лекарите могат да поръчат тестове за чувствителност към варфарин, за да им помогнат да коригират нивата си.

Има нови лекарства, приемани през устата, които могат да бъдат предписани като алтернатива на варфарин. Тези лекарства, наречени директни перорални антикоагуланти (DOAC), включват ривароксабан, апиксабан, едоксабан и дабигатран етексилат. Тези лекарства имат по-бърз антикоагулантен ефект от варфарина и са толкова ефективни, колкото варфарин при лечение на кръвни съсиреци. С тези нови лекарства не е необходимо да се правят чести кръвни изследвания, за да се коригира дозата, тъй като това трябва да се прави с Варфарин, въпреки че рискът от кървене продължава да се увеличава.

The прекомерно кървене, което може да бъде животозастрашаващо, е най-честото усложнение на антикоагулантите. Рисковите фактори за прекомерно кървене включват