Дълга гастроеюностомия. Спасителна процедура при течове при вертикална гастректомия или дуоденален превключвател

Обобщение

Дълга гастроеюностомия. Спасителна процедура за

течове във вертикална гастректомия или дуоденален превключвател

Lutrzykowski Marek MD, отделение по хирургия, болница Crittenton

10 West Square Lake Road Suite 200 Bloomfield Hills MI, САЩ

Обобщение: Въведение. Вертикална гастректомия (GV) е неразделна част от Дуоденалния превключвател (DC). Течовете на щапелни линии се случват в близост до хранопровод-стомашен възел (UEG) и засяга няколко cm. на основната линия и са по-чести в случаите на ревизии. Клиничен случай. Супер затлъстела жена, BMI-56, с неуспех на две предишни вертикални пръстеновидни гастропластики (AVG) претърпя отворен CD. Проучванията с метиленово синьо и езофагогастрална рентгенология на третия ден са отрицателни. Той се възстанови добре, но на 7-ия ден изяде месо и го накара да повърне неконтролируемо. Проучване на Gastrografín, последвано от CT, изключи изтичане. Но метиленовото синьо излезе от канализацията до стомашната сонда. Ендоскопията открива 4-5 см разделяне на телбод. Чрез лапаротомия перфорацията беше затворена с коприна и дренаж. Той се възстанови добре, докато отново се появи гноен дренаж. При повторна лапаротомия е направена гастроеюностомия на цикъл Roux-Y. Рентгенологичните и CT изследвания са отрицателни и тя е изписана на 12 дни, понасяйки добре течна диета. Неговият ИТМ е 36 на 12 месеца.

Ключови думи: Ревизия на бариатрична хирургия; стомашна сонда; Теч на телбод; Дълга гастроеюностомия; Дуоденален превключвател

___________________________________________________________________________

Въведение:

Вертикална гастректомия (GV) е ограничителният компонент на Дуоденалния превключвател (CD). При ревизионната хирургия често се изпълнява стомашна сонда. Тази ревизия може да бъде трудна поради промени в анатомията, множество сраствания и компромис със съдовото снабдяване. Премахването на ленти, окото или повторното свързване на торбичка от изключена част на стомаха причинява допълнително нараняване на тъканта и често е необходимо да се направи нова линия скоби, като по този начин допълнително се компрометира съдовата система, когато скобите се поставят върху предишна линия скоби.

Всички тези фактори причиняват значителна травма и правят ревизионните усложнения по-чести. Течът е най-сериозното усложнение. Малките течове се лекуват консервативно, но по-големите изискват хирургично лечение

Клиничен случай:

56-годишна жена със затлъстяване BMI-56 претърпя CD операция след две неуспешни GVA. Първият AVG е направен през 1974 г. и е прегледан за запушване на пръстена и прекомерна загуба на тегло. Втората лента е претеглена през 1982 г. и загубата на тегло е минимална и тя си я възвръща. Той е имал апендектомия през 1974 г., холецистектомия през 1974 г., абдоминопластика и редукция на гърдите през 1982 г. и хистеректомия през 1984 г. Страдате от хипертония, сънна апнея, гастроезофагеален рефлукс (RGE), артрит, синдром на болка в долната част на гърба и депресия.

През февруари 2008 г. той беше преобразуван в отворен CD с адхезионно разделение, CD 250-60 и 2 JP дренажи. VG беше направен с 36 F стент и 100 cm зелени скоби. Линията на телбод е обърната с копринени шевове Lambert 2/0. Мрежата на Марлеш се ерозирала и той излезе с пресъхнал стомах. Инжектира се метиленово синьо и стомаха без течове е 80 c/c.

След операцията имаше минимален дренаж на жлъчката поради разкъсване на черния дроб. Патологията на резецирания стомах е „хроничен гастрит с ерозии и язви и множество сраствания“

На 2-ри следоперативен ден (2DPO) проучването с Gastrografin при флуороскопия не показва контрастна екстравазация, стеноза или стесняване и преминаване на контраст към червата.

Пациентът е изписан до 4DPO в добро състояние и стабилен, афебрилен, понасящ течна диета и минимален жлъчен дренаж през JP тръбата. Бях на Nexium, Zofran, Vicodin и специални инструкции за диета и физическа активност в продължение на 6 седмици.

В 7DPO тя безотговорно погълна червено месо, което я накара да повърне без принуда. 8DPO, наречен хирург за тъмнозелен дренаж. Той влезе в този ден без болка и толерирайки диетата си. Направени са рентгенология и КТ, които са отрицателни. Но метиленовото синьо излезе от JP.

GD ендоскопията потвърждава диагнозата на 4-5 см теч в GEJ на следващия ден. Чрез лапаротомия дефектът беше затворен с копринени шевове 1/0. Синият тест беше отрицателен и 2 JP канализации бяха оставени над и под ремонтираната зона. Раната беше оставена отворена с Wound-vac.

При 7DPO състоянието му беше задоволително, но дренажът стана гноен. GD ендоскопията потвърди повторното отваряне с още 4-5 см по-ниско.

Ситуацията се обсъжда с пациента и неговото семейство и консервативни и хирургически възможности. И е избрано да се направи странично-странична гастро-йеюностомия като най-добрият вариант, въпреки че не е правено преди, в тази специфична област и поради това усложнение.

Няколко дни по-късно беше извършена планираната операция. На 50 см под лигамента на Treitz е направена примка Y-de-Roux и е повдигната в ретро-колична позиция до нивото на фистулата. Извършват се антимезентериален отвор и латеро-латерална анастомоза с прекъснати копринени шевове. Непрекъснатостта на червата е направена със синьо телбод Endo GIA 60. Тестът за синьо изтичане не показа екстравазация и бяха оставени два JP дренажа.

Пациентът се е възстановил без инциденти. Рентгенологията и КТ бяха нормални при 5DPO, а ендоскопията с EGD на 11 дни показа интактна анастомоза. Канализациите бяха извадени и тя беше изписана на следващия ден. Дванадесет месеца по-късно ИТМ е на 33 и той е освободен от всичките си медицински проблеми.

Дискусия:

GV е неразделна част от CD и наскоро придоби популярност като изолирана техника. Течовете на щапелни линии са едно от най-тежките усложнения на тази процедура. Течовете са редки (0,5-3,5%) и дори по-редки, когато се появят в стомаха над 120 c/c. Колкото по-малък е стомашният тугус, неговата честота се увеличава и това ще бъде свързано със стеснението на сондата и непосредствената му близост до EGJ.

Течовете са скъпи и имат висока заболеваемост и за съжаление, ако не се лекуват, те могат да доведат до смъртта на пациента. Те често се нуждаят от повторна операция, множество ендоскопии, продължително парентерално или ентерално хранене, IV антибиотици, перкутанни дренажи и спомагателни процедури.

Прилагането на интралуминални скоби, разширители или инжекции от фибриново лепило [3-10] са най-често използваните материали за контрол на теча. За съжаление нито един от тези методи не работи при големи или хронични фистули и те ще изискват оперативно решение като тотална гастректомия [6].

GV причинява прекомерно напрежение на тъканите и може да компрометира съдовото снабдяване на кардията, проявявайки се като изтичане. Течовете са по-чести при контролни прегледи, когато има други елементи като сраствания, удебелена или оточна тъкан, предишни щапелни линии или възпаление.

Малките течове се решават предимно с подходящ дренаж, антибиотици и хранителна подкрепа. Фибрин или стентове, без да са полезни при контрола на фистулата.

Baltasar [1,2] смята, че има „зона с високо налягане“ с ниско съответствие на тъканите и това води и обяснява защо затварянето на фистула е толкова трудно, особено в сравнение с течове от стомашен байпас в Y-de Roux. Изпразването на стомашния тугус е по-бързо, отколкото при здрави индивиди, особено в антралната област, ако няма пречка.

За съжаление затварянето на фистулата се проваля в много от оперативните опити. Затварянето на фистулата може да отнеме седмици или месеци и понякога не е възможно въпреки всички усилия. В тази ситуация решението е тоталната гастректомия и езофагеално-йеюналната анастомоза.

Baltasar [1,2] описва производна техника от мястото на изтичане на стомаха към йеюнума, като разширява размера на изтичането и отклонява йеюнума, като по този начин създава два пътя за оттичане (стомашната сонда и байпаса).

В настоящия случай разделянето на скобите беше на около 1 cm и почти 1 cm един от друг, което направи успешното решение за консервиране почти невъзможно. Ние вярваме, че продължителната гастроеюностомия, ако е възможно, е най-добрият вариант за тази ситуация. Стомахът вече е свързан без напрежение с добре васкуларизирана област на червата и "камерата с високо налягане" се декомпресира със система "ниско чревно налягане". Това е спасителна операция, която избягва пълна гастректомия на пациента или продължителна консервативна терапия и без сигурност за успех.

Завършеност:

GV като част от CD или изолирано може да бъде сложно (особено при контролни прегледи) със стомашна фистула. В нашия случай липсата на отговорност на пациента доведе до хирургично бедствие. Гастро-ентеро анастомоза спаси живота на пациента и стомаха му. Тази процедура трябва да се има предвид от хирурзите, изложени на трудни решения, когато се опитват да затворят сложна стомашна фистула.

Разкриване

Авторът няма търговска асоциация, която би могла да доведе до конфликт на интереси във връзка с тази статия.

Препратки:

1.-Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Serra C, Cipagauta L: Използване на крайник на Ру за корекция на езофагогастрална фистула на свързване след гастректомия на ръкава. Хирургия на затлъстяването, 17, 2007, 1408-1410

2.-Baltasar A, Serra C, Bengochea M.: Доклад за случая.: Използване на крайник Roux като лечебна хирургия при фистули на гастректомия на ръкава. SOARD 2008; 4: 759–763

3.-Mejia AF, Bolano E, Chaux CF, et al . Ендоскопско лечение на гастрокутанеална фистула след стомашен байпас за затлъстяване. Obes Surg 2007; 17; 544-6

4.-Langer FB, Wenzl E, Prager G et al.: Постоперативни езофагеални течове със саморазширяващи се покрити стентове Polyflex. Ann Thorac Surg 2004; 240: 801-7

5.-Consten EC, Gagner M, Pomp A, et al. Кървене след лапароскопска гастректомия на ръкава със или без дуоденален превключвател за болезнено затлъстяване, като се използва скопена подпорна абсорбираща полимерна мембрана Obes Surg 2004; 14: 1360-6.

6.-Serra C, Baltasar A, Perez N.: Тотална гастректомия за усложнения на дуоденалния превключвател, с обръщане. Obes Surg 2006; 16; 1082-6.

7.-Fukumoto R, Orlina J, McGenty J et al.: Използване на стентове Polyflex за лечение на остри течове на хранопровода след бариатрична хирургия. SOARD 2007; 3: 68-72.

8. - Serra C, Baltasar A, MD; Андрео L, Перес N, Bou R, Bengochea M, Chisbert JJ.: Лечение на стомашни течове с покрити саморазширяващи се стентове след гастректомия на ръкава. Obes Surg, 17, 866-872

9.-Papramidis ST, Eleftheriodis EE, Papramidis TS et al.: Ендоскопско управление на стомашно-кожната фистула след бариатрична хирургия чрез използване на фибринов уплътнител. Gastrointest Endosc 2004; 59: 296-300.

10.-Constein EC, Gagner M, Pomp A et al. Интралуминална миграция на говежди перикардни ленти, използвани за подсилване на стомашната основна линия при лапароскопска бариатрична хирургия. Obes Surg 2004; 14: 549-54.

11.-Tan JT, Kariyawasam S, Wijeratne Y, Chandraratna HS.: Диагностика и управление на стомашни течове след лапароскопска гастректомия на ръкава за болестно затлъстяване. Obes Surg. 2009; doi: 10.1007/s11695-009-0020-7.

12.-Casella G, Sircelli E, Rizzello M, et al . Нехирургично лечение на течове от щапелни линии след лапароскопска гастректомия на ръкава. Obes Surg 2009; 19: 821-6.

13.-Lutrzykowski M.: Байпас на тънките черва като лечение на функционална стомашна обструкция. Obes Surg.2008; 18: 1053-1055.