Д-р Габриела Санчес G, резидент на PUC по семейна медицина.

Редактор:

Дра Изабел Мора М., семеен лекар на PUC.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Строго погледнато, доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е хистологична диагноза, така че в момента, за да се позовем на това състояние, се предпочита да се говори за мъж със симптоми на долните пикочни пътища. Както знаем, растежът на простатата е физиологичен процес, присъщ на възрастта; Някои проучвания показват, че 50% от мъжете> 50 години вече имат хистология на ДПХ и 90% от мъжете> 85 години. Някои от тези уголемени простати причиняват обструкция на пикочните пътища, а някои от тези запушвания (повечето) причиняват обструктивни симптоми. Ето защо тези хистологични промени не винаги са свързани с наличието на симптоми и всъщност симптомите, обема на простатата и степента на обструкция могат да се държат независимо. Симптомите на долните пикочни пътища, свързани с ДПХ, са напълно неспецифични и могат да бъдат свързани с други патологии.

ДПХ може да причини така наречените симптоми на долните пикочни пътища (LUTS) чрез поне два механизма:
1. - Препятствието за изпразване на пикочния мехур, породено от растежа на жлезата, наричано още статичен компонент. Симптомите, свързани с този статичен фактор, са: слаба струя, интермитентност, латентност, усилие, дизурия и крайно капково.
2. - Повишеният тонус и съпротивление на гладката мускулатура в рамките на уголемената простата или динамичен компонент се характеризира със симптоми като спешност, честота, никтурия, спешност и тазова болка.

В патофизиологията на ДПХ има множество фактори, включително хормонални фактори, растежни фактори, генетични, диетични, расови и др. Поради всички тези фактори, не всички добре изяснени, се получава анатомична промяна, която води до всички симптоми.
Приетият в момента анатомичен модел разграничава четири области в простатата (вж. Фигура 1):

  • Предна зона или фибромускулна строма: заема почти една трета от общия обем на простатата, не съдържа жлези и не участва в никоя патология на простатата.
  • Периферна зона: това е най-големият анатомичен регион на жлезистата простата, съдържа 75% от тази тъкан и почти всички карциноми на простатата произхождат от тази област.
  • Централна зона.
  • Преходна и периуретрална зона: представлява 5% от жлезистата маса на простатата. Въпреки размера си, преходната зона и периуретралните жлези представляват специфичното място на произход на ДПХ.

Фигура 1: Зонална анатомия на простатата (5)

хиперплазия

Клинична конфронтация:
Много е важно при пациент, който идва да се контролира със симптоми на ниски урини, да извърши някои интервенции.
Трябва да се извърши пълна анамнеза, която да включва историята на техните симптоми, когато са се появили, ако са се увеличавали, ако са свързани със скорошното стартиране на което и да е лекарство, да се попита за съпътстващите заболявания и емоционалните фактори.

Физическият преглед трябва да включва дигитален ректален преглед за други възможни причини за симптоми на долната част на урината, коремен преглед за балон на пикочния мехур, както и оценка на външните гениталии за отделяне на уретрата, фимоза или рак на пениса. Трябва да се извърши неврологично изследване за двигателни и сензорни дефицити на долните крайници и перинеума и намален тонус на аналния сфинктер за идентифициране на неврогенни нарушения.

В рамките на изследванията се препоръчва да се направи тест за урина, за да се идентифицират състояния като инфекции на пикочните пътища, хематурия и глюкозурия; и PSA, който е полезен за оценка на обема на простатата, добър предиктор за клинична прогресия и риск от остра задръжка на урина и операции, свързани с ДПХ. Европейското ръководство по урология също препоръчва извършването на плазмен креатинин (тъй като усложнение на ДПХ може да бъде разширяване на горните пикочни пътища и бъбречна недостатъчност) и, ако е променено, препоръчва да се поиска бъбречна ехотомография. Той също така предлага проучване с везико-простатна екотомография за измерване на остатъци след изпразване, което ни насочва да оценим степента на запушване и риска от други усложнения като бъбречна недостатъчност и рецидивираща инфекция на пикочните пътища.

Много е важно да се оцени тежестта на симптомите със скалата IPSS (International Prostatic Symptom Score) (Фигура 2), която се състои от самоуправляващ се въпросник, който позволява степенуването на симптомите (леки, умерени, тежки) и качеството на въздействието от живота (лек, умерен или важен). Тази скала позволява да се измери тежестта и отговора на лечението, ако се използва в няколко консултации.

Фигура 2: Скала IPSS (Международен резултат за простатния симптом) (8)

Резултат от 0 до 7 говори за леки симптоми, малко притеснителни; резултат между 8 и 19 говори за умерени симптоми, които вече са доста досадни, но без усложнения; и 20 или повече точки ориентират към тежки симптоми, които обикновено водят до усложнения, произтичащи от хронична обструкция за преминаване на урина.

Лечение:

Съществува нефармакологично лечение, което се предлага на пациенти с леки умерени симптоми и слабо въздействие върху качеството им на живот. В тези случаи се препоръчва внимателно изчакване, включително информация за пациента за естеството на симптомите, съвети относно начина на живот и рутинно наблюдение. Като общи мерки е препоръчително да намалите консумацията на течности, особено преди сън, да ограничите консумацията на алкохол и кофеин, да направите „двойно уриниране“ и техники за релаксация. Решението за избор на активно лечение (фармакологично или хирургично) в лицето на бъдещо лечение ще зависи от интензивността на симптомите и степента, до която качеството на живот на пациента е засегнато.

Фармакологично лечение се предлага, когато пациентът има умерени до тежки симптоми (IPSS ≥ 8) и/или когато те не се подобряват задоволително с промени в начина на живот.

Α 1 блокери на адренергичните рецептори: през 1-ва година те са по-ефективни от 5α редуктазните инхибитори за подобряване на симптомите. Ефектите се проявяват в рамките на часове до дни от започване на лечението (пълен отговор в рамките на седмици). При пациенти с добър отговор и поносимост може да се прилага в продължение на няколко години и да се използва периодично при пациенти с променлива интензивност на симптомите, поради бързото му начало на действие.

Инхибитори на ензима 5α редуктаза (5-ARI): намаляване на размера на простатата и PSA. Поради бавното начало на действие, те са подходящи за дългосрочно лечение (подобрение в рамките на шест месеца след започване на лечението). Две от тези лекарства са достъпни за клинична употреба: Дутастерид и Финастерид.

Инхибитор на фосфодиестераза тип 5: Тадалафил е единственият инхибитор на фосфодиестераза тип 5, одобрен от FDA за лечение на симптоми на изпразване, свързани с ДПХ. Това е идеално лечение за мъже със симптоми на уриниране с еректилна дисфункция, тъй като може да подобри и двете състояния. Подобряване на симптомите на уриниране може да настъпи в рамките на една седмица, но максималното подобрение може да отнеме 2 месеца. Може да се използва като начална терапия при леки симптоми с еректилна дисфункция. Ако няма отговор, той може да се използва в комбинация с α-адренергични блокери.

Мускаринови рецепторни антагонисти (антихолинергици): употреба при пациенти с иритативни симптоми, свързани със синдром на свръхактивен пикочен мехур, без тежки обструктивни симптоми, с нисък остатъчен обем. В случай на липса на отговор, той може да се използва и в комбинация с α-адренергични блокери.

Има проучвания, които са изследвали ефикасността на комбинираната терапия на α1-адренергичен блокер и 5α-редуктаза ензимни инхибитори. Най-важните са проучването MTOPS (проучване на медицинската терапия на симптомите на простатата) и проучването CombAT (комбинация от дутастерид и тамсулозин).

В MTOPS (13) се наблюдава, че комбинираната терапия в сравнение с плацебо намалява риска от глобална клинична прогресия (степента на глобална клинична прогресия сред мъжете в плацебо групата е 4,5 на 100 човеко-години и при комбинирана терапия 1,5 на 100 човек -години, така че е имало относително намаляване на риска (RRR) от 66% (CI 54-76)) и намаляване на влошаването на симптомите по IPSS рейтинговата скала (степента на прогресия в плацебо групата е била 3,6 на 100 човека- години и в групата на комбинираната терапия тя е била 1,3 на 100 човеко-години, като по този начин е имало RRR от 64% (CI 48-75). Освен това, въпреки че има по-висока честота на някои нежелани ефекти като абнормна еякулация (1,1 на 100 човеко-години в групата с доксазоцин, 1,78 в групата с финастерид срещу 3,05 в групата с комбинирана терапия); периферен оток (0.88, 0.72 срещу 1.25) и диспнея (0.93, 0.56 срещу 1.2), се наблюдава само, че мъжете, преустановили терапията поради неблагоприятни ефекти, са 27% от тези, които са получавали монотерапия с доксазоцин, 24% от тези с финастерид срещу 18% при комбинирана терапия.

В проучването CombAT (14) се наблюдава, че комбинираната терапия намалява честотата на остра задръжка на урина и свързана с ДПХ хирургия (RRR 69,3% (CI 48,2-81,8), сравнявайки комбинираната терапия спрямо монотерапията с тамсулозин при простати от 42 на 57,8 ml; и RRR от 72,6% (CI 58,7-81,9) при сравнение на комбинираната терапия спрямо монотерапията с тамсулозин при простати с размер над 57,8 ml). Също така се наблюдава, че комбинираната терапия намалява относителния риск от влошаване на симптомите с 41,3% в сравнение с тамсулозин (CI 27,5 - 52,5) и 35,2% в сравнение с дутастерид (CI 19,7 - 47, 7). Появата на нежелани ефекти е по-висока при комбинирана терапия; процентът на отнемане при тях е сходен между различните групи на лечение (6% в групата на комбинирана терапия, 4% с дутастерид и 4% с монотерапия с тамсулозин).

При пациенти, които вече са на свързано лечение с алфа адренергичен блокер и инхибитор на 5 алфа редуктаза и които все още продължават да имат иритативни симптоми, може да се свържат антихолинергици. В случай на пациенти, които са проявили леки до умерени иритативни симптоми и които вече са на лечение с антихолинергици, но които персистират със симптоми, алфа адренергични блокери могат да бъдат свързани. По същия начин, при пациенти, които са показали леки до умерени ниски пикочни симптоми едновременно с еректилна дисфункция, започва монотерапия с тадалафил и ако техните уринарни симптоми продължават, алфа адренергичните блокери могат да бъдат свързани (7,10).

Фитотерапия: Serenoa repens (видях палмето)И накрая, билковите терапии за ДПХ, като палмето, често се използват в Европа за лечение на ДПХ; наличните данни обаче не предполагат, че палмето има клинично значим ефект (15), поради което не се препоръчва хранителна добавка, комбинирано билково лекарство или друго нетрадиционно лечение за контрол на пикочните симптоми, вторични на ДПХ (7, 16).

Кога да се обърнете:
Вторично насочване се препоръчва, когато пациентът няма симптоматично облекчение при медикаментозна терапия или когато съществуват усложнения като персистираща хематурия, задържане на урина, повтарящи се инфекции на пикочните пътища или разширение на горните пикочни пътища поради ДПХ със или без недостатъчност.

Трябва обаче да се помни, че фармакологичното и хирургично лечение на ДПХ са обхванати от GES, така че преди диагнозата тя трябва да бъде насочена незабавно, тъй като има терапевтичен арсенал на ниво болница.

2. ЗАКЛЮЧЕНИЯ:

1. ДПХ е една от най-често срещаните патологии на възрастни мъже и със застаряващо население.
2. Първоначалната оценка включва анамнеза, физикален преглед, анализ на урината, бъбречна функция, специфичен за простатата антиген, везикопростатична и бъбречна ехотомография и оценка на тежестта на симптомите със скалата IPSS.
3. Има нефармакологично лечение, което може да бъде показано на пациенти с леки симптоми, което по същество се състои от бъдещо лечение с обучение на пациентите, съвети за начина на живот, с периодични контроли.
4. Фармакологично лечение се предлага на пациенти с умерени до тежки симптоми, което се състои главно от свързването на алфа адренергични блокиращи лекарства и 5 алфа редуктазни инхибитори, с положителни ефекти при намаляване на симптомите и малко неблагоприятни ефекти.