Въведение

Неотдавнашен систематичен преглед от сътрудничеството на Cochrane относно ефекта от намаляването на солта в диетата, който включва 7 проучвания, 6 257 участници и 665 смъртни случая, стига до заключението, че „все още няма достатъчна статистическа мощност за изключване на клинично важните ефекти от диетата с ниско съдържание на сол. при сърдечно-съдова смъртност или заболеваемост “1. В друга статия от тази поредица ще бъде направен подробен анализ на този преглед и статиите, включени в него, но според нас заключението на авторите: че не знаем точно дали намаляването на приема на сол, при субекти с висок прием на това, той намалява сърдечно-съдовите събития; вярно е.

Препоръките за намаляване на количеството сол в диетата се основават на две валидни наблюдения:

  1. Че намаляването на приема на натрий може да понижи кръвното налягане и
  2. Че рискът от сърдечно-съдови инциденти намалява постепенно, колкото по-ниско е кръвното налягане.

Гореспоменатият преглед на Cochrane обаче установява, че въпреки че е имало леко намаляване на налягането при тези, които са намалили приема на сол, не е имало статистически значимо намаляване на сърдечно-съдовите събития.

Тази статия ще направи преглед на доказателствата от наблюдателни и експериментални проучвания, на които се основава становището относно защитния ефект на ограничаването на солта. Доказателствата, получени от основни науки, ще бъдат прегледани от други автори.

Исторически статии

Първите наблюдения, свързващи приема на сол и хипертонията, датират от началото на 20 век. Диетата с ориз и плодове, предложена от Kempner, е първият успешен опит за контрол на кръвното налягане с диета с ниско съдържание на натрий 2. Екологичните проучвания, които свързват приема на сол в общността с преобладаването на хипертонията в същото, дават допълнителна подкрепа на тази теория. Общностите с нисък прием на сол имат по-ниско разпространение на хипертония и това се увеличава с увеличаване на приема на сол в общността (Фигура 1) 3 .

доказано

Фигура 1. Съотношение между дневния прием на сол и разпространението на хипертонията в различни географски райони и между различни етнически групи. Взето от Knudsen K, Dahl L. Есенциална хипертония: вродена грешка на метаболизма на натрия. Postgrad Med J 1966; (42): 148.

Кохортни изследвания

Ekinc, в потенциална кохорта от 638 пациенти с диабет, проследявани средно в продължение на 9,9 години, съобщава за 175 смъртни случая, от които 75 са сърдечно-съдови. Налице е обратна връзка между екскрецията на натрий в урината и смъртността, с 28% намаление на смъртността за всяко увеличение на 100 mmol натрий в урината, връзка, която остава значима след статистическо коригиране на данните 5. Тези резултати, противно на общата догма или индикация за намаляване на приема на сол, подклаждат противоречията по този въпрос. Това кохортно проучване има силата да продължи дълго проследяване и да включва по-обективно измерване на консумацията на сол, като екскреция на натрий в урината, но има слабостта да включи избрана група пациенти с диабет, които посещават здравен център с университетска справка, което може да допринесе за генерирането на референтни пристрастия, а също и объркване, предвид характеристиките на по-голямата уязвимост на тази популация.

Друг елемент, който трябва да се вземе предвид, е този, повдигнат от Алдерман, който разглежда възможността връзката между консумацията на сол и сърдечно-съдовите събития да има J-крива, с по-висок риск при ниски и високи нива на консумация на сол и по-малък риск при междинни консумация. Този автор посочва, че резултатите, наблюдавани в повече от 20 кохортни проучвания, с повече от 200 000 участници и почти 10 000 фатални събития, имат противоречиви резултати. Проучванията, които отчитат по-добра прогноза в групата с най-ниска консумация на натрий, се наблюдават в общности с консумация над 5 грама натрий на ден; От друга страна, когато изследването се извършва в общности, в които среднодневната консумация на натрий е между 2 и 4 грама, групата с най-ниска консумация на натрий има по-висока смъртност, което би подкрепило възможността за крива тип J за това асоциация 6, 7 .

Споменатите кохортни проучвания, както и всички наблюдателни проучвания, описват какво се случва при субекти, които консумират различни количества натрий и които могат да се различават в други аспекти, свързани или не с консумацията на натрий. Данните са последователни, като се посочва, че субектите с по-висок прием на натрий имат по-високо налягане и повече сърдечно-съдови събития, но не предоставят информация за ефекта от намаляването на консумацията при тези с висок прием, поради което техните заключения трябва да се считат за косвени или генериращи хипотези доказателства, не толкова категорични по отношение на очакваната полза от намаляването на консумацията на сол.

Клинични изпитвания за намаляване на солта и кръвното налягане

Въз основа на населението интервенции и клинични проучвания показват, че значително намаляване на кръвното налягане може да бъде постигнато чрез намаляване на солта в диетата, както при пациенти с хипертония, така и при пациенти с нормално кръвно налягане 8 .

Експериментални оценки на ефекта на солта са извършени при различни условия. Сукането сравнява в кросоувърния ефект ефекта на супа, съдържаща 6 грама сол, със супа без сол при група нормотензивни доброволци. Натраемията е била с 3,13 ± 0,75 mmol/L по-висока след соленото хранене и е имало по-високо систолно налягане. Увеличението на натрий с 1 mmol/L е свързано с повишение на систолното налягане с 1.91 mmHg. По-интензивните интервенции, като диетата DASH (проучване за спиране на хипертонията с диетичен подход (DASH)) 10, могат значително да намалят приема на сол и кръвното налягане; обаче може да не е възможно да се приложи широкото му използване.

Хипотензивният ефект от намаляването на приема на сол е анализиран в систематичен преглед на сътрудничеството на Cochrane, който включва 17 проучвания при пациенти с хипертония и 11 при пациенти с нормална хипертония. Умерено намаляване на солта за 4 седмици или повече значително понижава кръвното налягане. При пациенти с хипертония намаляването на солта, което води до намаляване на екскрецията на натрий от 78 mmol, еквивалентно на 4,6 грама сол, намалява систолното кръвно налягане с 4,97 mmHg и диастолното кръвно налягане с 2,74 mmHg. При нормотензивни пациенти подобно намаляване на приема на натрий намалява систолното налягане с 2,03 mmHg и диастолното налягане с 0,99 mmHg. Демонстрирана е и корелация между степента на намаляване на приема на сол и интензивността, при която кръвното налягане е било намалено 11 .

Мерки за намаляване на солта и последици за общественото здраве

Въз основа на ефекта от високия прием на сол върху кръвното налягане и силното въздействие на кръвното налягане върху сърдечно-съдовите заболявания, се предполага, че намаляването на приема на сол в цялото население може да намали честотата на сърдечно-съдови събития 12. Смята се, че 5,5 милиона смъртните случаи от инсулт и 17,5 милиона от сърдечно-съдови заболявания се случват всяка година в света. Намаляването на приема на сол може да намали честотата на инсулт с 23% и сърдечно-съдови заболявания със 17%, като следствие това ще намали смъртността от инсулт между един милион на един милион и една четвърт от хората и от сърдечно-съдови заболявания с 3 милиона годишно 13 .

Въз основа на мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания е изчислено, че намаляването на обичайния прием на сол с 6 g/ден при пациенти с хипертония би довело до намаляване на систолното налягане от 7 mmHg и диастоличното налягане от 4 mmHg; а при нормотензивни пациенти това би довело до намаляване с 4 и 2 mmHg, съответно 14. Екстраполирайки ефекта от този спад на налягането на популационно ниво, се изчислява, че той ще намали инсултите с 24% и коронарната болест с 18% 15 .

PAHO, в своите приоритети за сърдечно-съдово здраве в Америка, препоръчва „прилагане на устойчиви, финансирани, основани на факти програми за намаляване на солта, интегрирани с други програми за храна, хранене и здравно образование, които включват цялото население, и особено децата. Намаляването на популацията на консумация на сол е една от най-рентабилните мерки (и намаляване на разходите), които са на разположение за подобряване на здравето, и е свързано с намаляване на честотата и смъртността от заболявания, свързани с високия й прием “16 .

Завършеност

Валидирането на ефекта от намаляването на приема на сол чрез рандомизирани клинични проучвания с достатъчна мощност за откриване на ефекти върху сърдечно-съдовите събития, особено смъртността, е изискване за окончателно потвърждаване на ефективността на тази интервенция. Трудно е обаче това проучване да се проведе поради свързаните с това разходи и време, което принуждава - както в други области на здравеопазването - да взема решения, въпреки че няма оптимално ниво на доказателства. Ако към това добавим, че намаляването на консумацията на сол е икономическа мярка, приета и че не е доказано, че причинява вреда на здравето, продължаването на даването на препоръки въз основа на съществуващите знания може да е подходящо.

Декларация за конфликт на интереси

Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за извършване на статията/изследването; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор.