доктор

22 септември ФРУКТУРИ НА ТИБИАЛЕН ПИЛОН

Здравейте всички. Въпреки че те не са чести, фрактурите на пилоиса на пищяла са много важни, тъй като са трудни за лечение и имат висок риск от усложнения и следователно от последствия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Фигура 1

Френският рентгенолог Десто описва фрактури на пилон през 1911 г. като фрактури на глезена, които засягат ставната носеща повърхност на дисталния край на пищяла. Терминът "пилон на пищяла" се използва от Destot, сравнявайки пилона с пестика. Френската дума „пилон“ означава пестик, инструмент, използван за смачкване или удряне на хоросана (Фигура 1).

Фигура 2

Бонин през 1950 г. описва същия тип фрактури и аз ги наричам фрактура на тибиалния плафон, тъй като засяга горния край на глезенната става (Фигура 2).

Те са редки фрактури, 5% от фрактурите на крака и 1% от фрактурите на долните крайници.

Те обикновено се причиняват от падане от крак и от определена височина или от пътнотранспортно произшествие, при което има аксиална сила на подметката на крака, предаваща тази сила на талуса, който е по-устойчив от пищяла ( дистален крайник), произвежда спукана фрактура на пилона с костна загуба, което затруднява намаляването.

Фрактурите, произведени от торсионен механизъм, които са класифицирани като нискоенергийни, имат спироидален модел с малко натрошаване и нараняването на меките тъкани е по-малко тежко, отколкото при фрактури с висока енергия.

Фигура 3

Аксиалните компресионни фрактури са високоенергийни, сложни наранявания с екстензивно разрушаване на ставите, раздробяване на метафиза и голямо увреждане на меките тъкани.

Те са най-сериозните наранявания на глезенната става поради сложността им при лечението и важните последици, които могат да причинят. Могат да бъдат свързани и други наранявания, като най-често това е засягането на талуса (Фигура 3).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Класификациите са полезни, защото помагат на хирурга да избере техниката на лечение, дават ни прогноза за конкретна техника на лечение и позволяват на хирурга и пациента да са наясно с възможния краен резултат.

Видовете фрактури са променливи и зависят от силата на удара и според позицията на стъпалото (плантарна или гръбна флексия, супинация или пронация); Той също така влияе върху телесното тегло, качеството на костите, скоростта на превозното средство (ако се дължи на пътнотранспортно произшествие) или височината на падане.

1. - Класификация на Rüedi

• Тип I: не изместени сегментирани фрактури
• Тип II: изместени фрактури с големи остеохондрални фрагменти без раздробяване
• Тип III: раздробени и ударени фрактури с всякакъв мащаб

Фигура 4

Наличието на свързана фрактура на фибула трябва да се вземе предвид при планирането на лечението (Фигура 4).

2.- Класификация на OTA (Асоциация за ортопедична травма)/AO (Асоциация за изследване на остеосинтезата)

Фигура 5

Фигура 6

Фигура 7

Фигура 8

Тази класификация се основава на даване на номер на всяка кост и костен сегмент (Фигура 5). Дългите кости са разделени на три сегмента и са номерирани 1,2 и 3 от проксимален до дистален (Фигура 6). След местоположението на фрактурата, в костта и сегмента, се определя „видът“ на фрактурата: A, B, C; ако е прост тип, това е A, ако е прост мултифрагментарен (клин), това е B, а ако е по-сложен многофрагментарен, е C (Фигура 7). При метафизарни/епифизарни „типове“, като фрактури на пилони на пищяла, ако е извънставна, тя съответства на тип А, ако е частична ставна, В и ако е тотална, С (Фигура 8).

Фигура 8

И накрая, метафизарните/епифизарните фрактури (костен сегмент 1 - 3) са разделени на подгрупи: 1,2,3, в зависимост от тяхната сложност (прост, клин или смачкване, сложен мултифрагментарен).

Виждайки начина за класифициране на фрактурите, ние виждаме по-долу тези на пищяла на пищяла (фрактури 43 от класификацията).

а). - Фрактури 43А: тибии/фибула, дистални и извънставни фрактури (Фигура 9)

Фигура 9
• 43A-1➡ просто метафизарно засягане (Фигура 10)
• 43A-2➡ метафизарен клин (Фигура 10)
• 43A-3➡ сложно метафизарно засягане (Фигура 10)

Фигура 10

б). - Фрактури 43В: тибии/фибула, дистални и частични ставни фрактури (Фигура 11)

Фигура 11

• 43B-1➡ прости фрактури на линии (Фигура 12)
• 43B-2➡ фрактури на линията плюс смачкване (Фигура 12)
• 43B-3➡ фрактури с многофрагментарна депресия (Фигура 12)

Фигура 12

в) .- 43С фрактури: пищяла/фибула, дистални и тотални ставни фрактури (Фигура 13)

Фигура 13

• 43C-1➡ със съвместно и просто метафизарно засягане (Фигура 14)
• 43C-2➡ с проста ставна и мултифрагментарна метафизарна ангажираност (Фигура 14)
• 43C-3➡ с многофрагментарно участие на ставите (Фигура 14)

Фигура 14

ЛЕЧЕНИЕ

Първото успешно хирургично лечение на фрактури на глезена е извършено в Швейцария в края на 50-те години.

Rüedi извърши незабавно фиксиране за фрактури на пилони за първи път, постигайки добри резултати. Прилаганият алгоритъм на лечение беше: редукция на ставите, поддържане на дължината на фибулата, реконструкция на метафизата и принос на присадката. Алгоритъм, който все още е валиден в определени случаи.

В края на 90-те години се наблюдава забележимо намаляване на усложненията, като се използва протоколът за лечение ORIF (отворена редукция и вътрешна фиксация) в две фази, което отчита еволюцията на меките тъкани.

Въпросният протокол се състои от първоначална външна фиксация около глезена, със или без фиксация на фибула, и окончателно отворено намаляване и вътрешна фиксация (ORIF), когато меките тъкани го позволяват (Фигура 15).

Фигура 15

Това лечение на два етапа улеснява първичната стабилизация с остеотаксис (https://es.wikipedia.org/wiki/Fijación_externa) и позволява подобряването на състоянието на меките тъкани. Противоречието е в определянето на това кой е идеалният момент за извършване на остеосинтезата на фибулата, ако за първи или втори път; има изследвания, които показват по-добри клинични и функционални резултати при извършване на синтез на фибула на първия етап (Фигура 16).

Фигура 16

Други автори се позовават на противоречията в синтеза на фибулата в първия етап на извънставните фрактури на пищяла, тъй като те могат да увеличат случаите на несрастване.
По този начин методът на лечение остава противоречив, като най-добрият метод е най-предпочитан и опитен от хирурга. Но какво, ако има консенсус относно грижата за покриването на кожата и че използването на временна външна фиксация свежда до минимум усложненията (Фигура 17).

Фигура 17

Фигура 18

Решението кой хирургичен подход да се използва е трудно, като се налага да се избягват ангиозомите (анатомични области, подхранвани от различни артерии на крака) с намален кръвоток (Фигура 18).

Класическите подходи са антеролатерален, преден и антеромедиален, но поради сложността на фрактурите можем да използваме и други подходи, така че знанието за естеството на фрактурата чрез КТ изследване е необходимо за решението на подхода, който улеснява нейното намаляване.

Избраният метод на лечение зависи от вида на фрактурата, тежестта на нараняването, състоянието на меките тъкани, профила на пациента и хирургичния опит. Като цяло има по-добри резултати за съвпадение на ставите с вътрешна фиксация; но при затворени фрактури с промяна на меките тъкани и при отворени фрактури ORIF е противопоказан.

За всичко казано, бихме могли да обобщим схемата на лечение, „Златният стандарт“ за лечение на тези фрактури, в: план-сканиране-план (план за изчакване-сканиране да се извърши).

Има поддръжници на ортопедичното лечение, но то трябва да бъде ограничено до леко изместени фрактури или при тези изместени, при които фрагментите са били подравнени от предишно непрекъснато сцепление.

След всяко лечение трябва да вземем предвид някои рентгенологични критерии:

• Постигнато добро➡ анатомично намаление

• Regular➡ продължава изместване след лечение под 4 mm без сублуксация на талуса

• Лошо➡, ако изместването на фрагментите е по-голямо от 4 mm при задна сублуксация на талуса,

УСЛОВИЯ

Трябва да поддържаме критериите за анатомично намаляване на ставите и да извършваме внимателна грижа за меките тъкани, за да избегнем усложнения.

Сложните фрактури на пилон на пищяла, особено при пациенти с множество травми или такива, произведени от високоенергийни механизми, са свързани с висока степен на усложнения. Добър резултат може да се очаква от доброто лечение при фрактури тип А и В; а при тип С клиничните, функционални и рентгенографски резултати в много случаи ще бъдат недостатъчни.

20% от тези фрактури са отворени, с висок риск от инфекция, потенциално най-опустошителното усложнение.

1.- Ранни усложнения

Те могат да бъдат:

• Дехисценция на хирургичната рана
• Следоперативна инфекция
• Лошо намаляване
• Загуба на костна фиксация

2.- Късни усложнения

Те могат да бъдат:

• Хронична инфекция
• Закъснение на консолидацията
• Псевдоартроза
• Посттравматичен остеоартрит

За да се избегнат тези усложнения, е необходимо внимателно внимание към раните и по този начин можем да избегнем инфекция, забавяне и неуспех на съединението. Артродезата на глезена остава златният стандарт след неуспех при лечението на фрактурата на пилон на пищяла (Фигура 19).

Фигура 19

Увеличение на влака Рафаел
Специалист по травматология и ортопедична хирургия
Президент на Кордованския институт по медицински изследвания и хуманитарни науки