Дра. Олга Нниес Чавес юни 2007 г. СТРОЙНА СЕМИОЛОГИЯ Дра. Олга Нниез Чавес юни 2007 г. STB
Всички изследвания на патологията на щитовидната жлеза започват с палпация на STB на шията
Хипоталамо-хипофизарно-щитовидна ос STB
Хипоталамо-хипофизарно-щитовидна ос STB
Оценка на щитовидната жлеза Щитовидната жлеза е билобарна структура, свързана с тънка ивица тъкан върху трахеята близо до ларинкса. Оценката й се улеснява, като кара пациента да преглъща. Може да се палпира с различни техники. STB
-- Шекспир, "Бурята" Алпинистите са роси като бикове, чиито гърла висяха върху плътските им портфейли. - Шекспир, STB "Бурята"
Enf De Graves Basedow + DBM + Мукокутанна кандидоза STB Ендокринологична служба –HNAL, H.M.H-2003
ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ Повишена функция на щитовидната жлеза поради излишък на хормони на щитовидната жлеза Т4 и/или Т3. Известен от древни времена. Различни причини Най-честата болест на Graves Basedow Честота 4 към 1 жени Пик на представяне 20-40 до STS
КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА ХИПЕРТИРОИДИЗМА: А) Дифузен токсичен гуша НЕОБИЧАЛНИ ФОРМИ НА ПРЕДСТАВЯНЕ: А) Хипертиреоидизъм, свързан с подостър тиреоидит. Б) Хипертиреоидизъм, свързан с хроничен тиреоидит.В) Фактически хипертиреоидизъм. Г) Йод-индуциран хипертиреоидизъм Д) Хипертиреоидизъм поради активна метастатична щитовидна жлеза. Е) Хипертиреоидизъм поради трофобластни тумори. Ж) Хипертиреоидизъм поради тумор на хипофизата. З) Струма на яйчниците хипертиреоидизъм КЛИНИЧНИ ФОРМИ: A) Токсична дифузна гуша (Graves de Basedow Enf.) B) B.M.N. Токсичен C) B.N. Токсичен или токсичен аденом (PLUMMER Enf пълна форма) STB
Диагноза на: STB HYPERTHYROIDISM
Болест на Graves Basedow Определя се като мултисистемна промяна на организма, характеризираща се с: Дифузна хиперпластична гуша Тиреотоксикоза Инфилтративна офталмопатия Инфилтративна дерматопатия (случайна) Щитовидната болест и инфилтративните процеси могат да протичат изолирано или заедно и техният ход обикновено е независим. STB
GRAVES BASEDOW - КЛИНИЧНА КАРТИНА Pohl et al. HNERM 1993, ЧЕСТОТА НА СИМПТОМИ И ЗНАЦИ СИМПТОМИ Промени на S.N.C. Загуба на тегло Непоносимост към топлина. Изпотяване Палпитации Повишена жажда Миопатия Дигитален тремор Дискомфорт в очите Хиперорексия. ЗНАЦИ Гуша Тахикардия Цифров тремор Повишена температура на кожата Изпотяване Горещи и потни ръце. Миопатия Очни признаци Дермографизъм Еритема Палмар. STB
КЛИНИЧНА ТАБЛИЦА 1. - ЛИЦА - Изразяване на: безпокойство, мъка, страх - Уплашен поглед; лъскава - малко влага върху кожата, покриваща лицето. - Като цяло фасцията се дава до голяма степен от офталмологичните признаци, които съществуват. 2. - ИЗПИТ ЗА ВРАТА: - Гуша: това се доказва чрез палпационна инспекция. - Установете степента на гуша. - Търсете тръпката, мрънкането. - Наличие на артериални удари. STB
- Свръхвъзбудимост (малките стимули предизвикват максимални реакции. 3. - НЕРВНА СИСТЕМА: - Свръхвъзбудимост (малките стимули предизвикват максимални реакции. - Хиперкинеза (постоянно движение) - Лесна дума; словесност. - Голяма емоционална лабилност: лесна склонност към плач или смях) - Живи рефлекси - Дигитален тремор: фин и бърз тремор на разширените пръсти - Палпебрално-езичен тремор - В някои случаи (напреднала възраст) има по-скоро състояние на психическа депресия: апатия-летаргия, загуба на тегло, сърдечна аритмия, това е АПАТЕТИЧЕН ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ на възрастните хора STB
Enf De Graves Basedow + Декомпенсиран хипертиреоидизъм Наблюдава се дифузна гуша и наличие на изтънени плоски нокти. Служба за ендокринология на STB –HNAL, H.M.H-2003
Enf. 31-годишна пациентка с хипертиреоидизъм, базирана на De Graves Basedow, BAAF не определя DX, Abs TSI са много високи. Служба за ендокринология на STB –HNAL, H.M.H-2003
4. - СЪРДЕЧНО-СЪДИННА СИСТЕМА: - СИМПТОМИ: сърцебиене, пулсиране във врата, диспнея при средни усилия. - ЗНАЦИ: тахикардия; широк, силен пулс; се наблюдава артериално пулсиране във врата; енергичният връх шок се оценява. При аускултация: увеличена интензивност на шума; може да има шумове с умерена интензивност - Понякога се открива неправилен пулс: аритмия - В тежки случаи: признаци на застойна сърдечна недостатъчност: оток, хепатомегалия, хепато-югуларен рефлекс STB
5. - МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНА СИСТЕМА: (ТИРОТОКСИЧНА МИОПАТИЯ) - Миопатията е израз на намалена мускулна сила - Какви симптоми се проявяват при пациентите - Затруднено ходене; да се изкачва по стълби; за преминаване от седнало в изправено положение; да сложи крака на стол; да клякам или да клякам. - Внезапно падане поради накуцване на долните крайници. - Рядко: периодична парализа (параплегия или квадриплегия.), Предизвикана от усилие или прекомерен прием на H. Carbon. Това е хипокалиемична периодична парализа (азиатска мъжка раса) - Маневри: LAHEY-PLUMMER-ПОДОБРЕНО УСТОЙЧИВОСТ НА ЕДНА РЪКА ПРОТИВ ДРУГАТА STB
6. - ДЕРМАЛНА СИСТЕМА И ПРИЛОЖЕНИЯ: - Пациентите съобщават: прекомерно изпотяване, което лесно се предизвиква от най-малкото усилие. Те се отнасят до непоносимост към топлина: те предпочитат студена среда, загуба на коса. - Намерено: тънка, тънка, влажна кожа; температурата се повишава особено в ръцете. Палмарен еритем. Дермографизъм. Косата: тънка, фина, лесно пада; ранно плешивост. Нокти: тънки, крехки. МЕКСЕДЕМА ПРЕЦИБИАЛНА ОНИХОЛИЗА STB
- Отслабване; хиперорексия 7.- ХРАНОСМОТРИТЕЛНА СИСТЕМА: - Отслабване; хиперорексия - Понякога нормален или намален апетит - Повишена жажда. Хипердефекация. - Понякога при тежки случаи: гадене, повръщане, коремна болка, жълтеница, хепатомегалия. 8.- РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА: - ЖЕНИ: Хипоменорея; олигоменорея; може да достигне аменорея; повишено либидо и сексуална активност. Намалена плодовитост; чести аборти. - МЪЖЕ: повишено либидо и сексуална активност при тежки случаи намалено либидо; Импотентност на STB
Болест на Graves Basedow + бременност 38 седмици 36-годишна пациентка с анамнеза за болест на Graves Basedow + STB хипертиреоидизъм Ендокринологична служба –HNAL, H.M.H-2003
9. - ОКУЛАРНА СЕМИОЛОГИЯ: РЕАКЦИЯ НА ОЧИТЕ ЕКЗОФТАЛМОС МУШКУЛЕН АНГАЖМЕН ОПТИЧНИ НЕРВНИ АНГАЖМЕНТНИ ЗНАЦИ: увеличена палпебрална цепнатина (S. на DALRYMPLE) Тремор на горния клепач (S. на ROSEMBACH) Оток на периорбиталния оток (S. на ROSEMBACH надолу; склерата е видима (S. de VON GRAFE) Визуализация на склерата в погледа нагоре (S. de GRIFITH) Трудност при сближаване на очните ябълки (S. de MOEBIUS) STB
ХЕМОЗА: Оток на склерата или булбарна конюнктива ЛАГОФТАЛМИ: Затруднение при запушване на клепачите КЕМОЗА: Оток на склерата или булбарна конюнктива Симптоми: фотофобия, сълзене, усещане за чуждо тяло Признак: тънък слой течност, който покрива булбарната конюнктива. ЕКЗОФТАЛМОС: изпъкване на очната ябълка над 20 mm. STB
Лечение на хипертиреоидизъм Антитиреоиди: от тионамидната серия те блокират биосинтеза на тиреоиден хормон, като инхибират производството на тиреоидна пероксидаза. Започнете лечението с 30-60 mg метимазол в доза на всеки 8 часа. Терапията трябва да се поддържа в продължение на 2 г. Бета адренергични блокери, най-използваният е пропанолол, тъй като блокира прекомерната адренергична активност на хипертиреоидизма, в допълнение към блокирането на превръщането на Т4 в Т3. Доза 20-40 mgc/6h STB
Лечение с радиойоден хипертиреоидизъм, използвано повече от 40 години като окончателна терапия. Аблация на щитовидната жлеза се постига с доза между 5-15 mCi. Честотата на хипотиреоидизъм е от 10 до 20% след първата година и се увеличава от 2-4% всяка година с кумулативна честота от 50%. Тиреоректомията е ефективна терапия при големи гуши. Пациентите са предварително лекувани с тионамиди, IK и кортикостероиди в продължение на 8 дни, за да се постигне еутиреоидизъм. Неговите усложнения са 25% хипотиреоидизъм, 10% хипопаратиреоидизъм и 1% повтарящо се увреждане на ларинкса. STB
СЕМИОЛОГИЯ НА ХИПОТИРОИДИЗМА Дра. Сусана Олга Нуньес Червен Ребаляти 2007 STB
ХИПОТИРОИДИЗЪМ • Клинична картина, характеризираща се с дефицит на тиреоидни хормони в организма. • Като следствие, общо забавяне на всички метаболитни процеси. • Този дефицит засяга всяка телесна тъкан, така че симптомите са многобройни. STB
КЛИНИЧНА КАРТИНА При възрастни: много коварно начало. Клиничните прояви могат да отнемат години, за да се появят. Те остават незабелязани от пациента и неговата среда. Това се дължи на бавното прогресиране на хипофункцията на жлезата. Това е в AUTOIMMUNE хипотиреоидизъм. Напротив, клиничната картина е по-бърза при хирургичен или пост-радиойоден хипотиреоидизъм. Първоначалните симптоми при автоимунен или умерен хипотиреоидизъм са променливи и неспецифични. STB
ЧЕСТОТА НА СИМПТОМИТЕ И ЗНАЦИТЕ Умора Суха и груба кожа Склонност към студ- Склонност към сън Загуба на памет Косата: суха, груба, лесно пада. Трофични нарушения на ноктите Запек Менструални нарушения Натрупване на тегло. STB
Терминът микседем означава лигавичен оток. С течение на времето споменатите симптоми се усилват чрез натрупване на глюкозаминогликани - главно acd. Хиалуронова - в интерстициума на тъканите. Натрупването на това хидрофилно вещество заедно с увеличаването на пропускливостта на капилярите за албумин в крайна сметка причиняват интерстициален оток във всички тъкани. Всичко това обуславя, че в крайна сметка се достига до пълна и цветна картина на хипотиреоидизъм, наречена: MIXEDEMA. Терминът микседем означава лигавичен оток. Описано от GULL; някои все още го наричат enf. От ГУЛ. От появата на хипотиреоидизъм до микседем могат да минат 15-20 години. Ето защо рядко се среща пълен микседем, тъй като пациентите вече са диагностицирани в предишни етапи на STB.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ТЕЖК ХИПОТИРОИДИЗМ (МИКСЕДЕМА) 1.- ЛИЦА • Без израз; лош и безразличен израз. • Поява на умора или депресия • Кръгло лице: подпухнало. • Бледа, инфилтрирана кожа • Устни подути поради оток • Дебел глас; лошо формулирана, бавна дума (брадилалия) 2.- ИЗПИТ ЗА ВРАТА: • STB гуша обикновено не се палпира
Първичен хипотиреоидизъм 64-годишна пациентка с първичен хипотиреоидизъм без лечение на STS Ендокринологична служба –HNAL, H.M.H-2003
• Тотална депресия на способностите • Лоша асоциация на идеи. 3.- НЕРВНА СИСТЕМА: • Тотална депресия на способностите • Лоша асоциация на идеи. • Ефективна тъпота • Ниска интелектуална ефективност. • Трудно изразяване на идеи. Монотонност в израза 4.- ДЕРМАЛНА СИСТЕМА: • Бледа, груба, суха, студена, люспеста кожа, удебелена от микседематозна инфилтрация • Коса: суха, пада лесно; падане на опашката на веждата. • Намалено окосмяване по тялото • Ноктите: растат малко, чупливи, със стрии STB
Микседематозна кома 45-годишна жена с микседематозна кома умира 4 дни след започване на лечението за ендокринологична служба STB за остър миокарден инфаркт –HNAL, H.M.H-2003
5.- ОСТЕОМУСКУЛАРНА СИСТЕМА: • Намалена мускулна сила • Мускулна хипотония, особено в коремната стена • Мускулна и остеоартикуларна болка (чл. В крайниците; гръбначен и сакрален гръбначен стълб) поради микседно-матозална инфилтрация на връзки. 6.- СЪРДЕВО-СЪДИННА СИСТЕМА: • Брадикардия; уголемяване на сърдечната област при перкусия; заглушени сърдечни тонове (инфилтрация на миокарден микседем) • Понякога; диспнея при натоварване; прояви на сърдечна недостатъчност (СМЕСЕНО СЪРЦЕ) STS
• Запек; метеоризъм. • Халитоза, дължаща се на хипохлорхидрия 7.- ХАРАКТЕРИСТИЧНА СИСТЕМА: • Лош апетит; трудоемко храносмилане. • Запек; метеоризъм. • Намалена слюнчена секреция: сухота в устата • Халитоза поради хипохлорхидрия 8.- РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА: ЖЕНА: хиперменорея с полименорея; тенденция към метрорагия към стерилност и честота на абортите премахване на либидото МЪЖЕ: депресия или премахване на либидото; Импотентност на STB
Ендокринологична служба за първичен хипотиреоидизъм STB –HNAL, H.M.H-2003
ВТОРИЧЕН ХИПОТИРОИДИЗЪМ Когато няма TSH за стимулиране на щитовидната жлеза, има частична атрофия на жлезата с намаляване на действието на тиреоидните хормони. Клиничната картина е много по-слаба, отколкото при първичната - Кожата, макар и бледа и студена, има тенденция да бъде тънка и с малки линии. - Микседематозната инфилтрация в тъканите е минимална - Наблюдава се по-интензивна аксиларна и срамна косопад, отколкото при първичната - - Хипотрофия на гърдата. - Олигоменорея или аменорея тип менструални нарушения. - Тенденцията към хипогликемия е честа, т.е. при вторичен хипотиреоидизъм преобладават клиничните прояви на останалите засегнати жлези, особено тези на гонадната сфера STB
ВРОДЕН ХИПОТИРОИДИЗЪМ Наричан още КРЕТИНИЗМ Това е пренатална или ранна постнатална недостатъчност на щитовидната жлеза. Това може да бъде: а) ендемичен б) спорадичен STB
КЛИНИЧНА КАРТИНА Мирно; твърде тихо; летаргични Те спят много; те плачат малко и плачат дрезгаво. Хранителни проблеми: обикновено анорексични. Силата на засмукване намалява Чести запек поради чревна хипомотилитет Хипотония на коремната стена: херния. Забавена походка и говор Късно запушване на фонтанелите. Първоначалното и късното съзъбие се забавят STB
В по-късни етапи: - Намаляване на височината спрямо възрастта. - Наддаване на тегло/Височина (натрупване на мукоплозахариди и вода в тъканите) - Кожа: бледа. Студено, люспесто, с жълтеникав оттенък (хиперкаротинемия) В напреднали стадии: - По-малък от нормалния размер - Голяма глава с широки фонтанели и обикновено отворени конци STB
- Сънливо изражение - Лице: неловко изражение; Очи: присвити поради палпебрална инфилтрация - израз на сънливост - нос: широк, с хлътнал корен (малко костно развитие) - дебели устни; уста: често между отворени - Език: голям; в екстремни случаи може да се прояви леко извън устата - Глас: груб, монотонен, с трудности при произношението, често заекване. Глухота - Ограничаване на умствения капацитет във всички факултети - IQ при STB със забавен пубертет
ПРОГРАМА ЗА СКРИНИНГ НА НЕОНАТАЛНО ОТКРИВАНЕ Провежда се за откриване на вроден хипотиреоидизъм при новороденото. а) Определяне на TSH в серума на пъпната връв b) Определяне на TSH в капилярната кръв на петата Провежда се между 3-5 от извънматочния живот. Не приемайте преди 48 часа извънматочен живот поради възможността от фалшиви положителни резултати поради физиологично повишаване на TSH- Ако се съмнявате, повторете 14 дни след раждането. Особено при новородени от майки със заболявания на щитовидната жлеза или с деца с хипотиреоидна жлеза. При недоносени бебета: има забавяне в повишаването на TSH; може да има фалшиви отрицания. Честота: Един случай на 4000 новородени (САЩ) Един случай на 3000 новородени (PERU) STB
Хипотиреоидизъм: Диагностични тестове Измерване на свободни T4 и T3 в кръвта и техния TSH индекс, нормалната концентрация е в диапазона от 0,4-4 mU/l, може да бъде умерено повишена при хора с нормален T4 и показва компрометиране на щитовидната резерва и суб хипотиреоидна -клинична. TSH> 20 предполага тежък хипотиреоидизъм При проблеми с хипофизата или хипоталамуса и T4, и TSH са намалени, особено при хипоталамусна болест, при която TSH е нормално, но с намалено биологично действие STB