Автори: Поланко Алуе I 1
1 Служба за гастроентерология и хранене. Университетска детска болница La Paz. Мадрид Испания).
Кореспонденция: Изабел Поланко Алуе. Имейл: [email protected]
Дата на приемане: 26.08.2011 Дата на приемане: 27.08.2011 Дата на публикуване: 07.07.2011
Целиакия (CD) е автоимунен и мултисистемен процес, който протича при генетично предразположени индивиди и се състои от трайна непоносимост към глутеновите протеини на пшеница (глиадин), ръж (секалин), ечемик (хордеин) и тритикале (хибрид на пшеница и ръж ). Последните проучвания показват, че чистият овес (не замърсен от пшенично брашно) изглежда не влияе върху патогенезата на болестта. Причината за CD е многофакторна и за развитието му допринасят генетичните (HLA DQ2 и DQ8), околната среда (глутен) и имунологичните фактори.
Контактът на чревната лигавица с глутен води до появата на увреждане на лигавицата, чийто спектър варира от случаи, в които се наблюдава само увеличаване на популацията на интраепителни лимфоцити (лимфоцитен ентерит) до напреднали форми на вилозна атрофия 1- 3. Всяка от хистологичните форми на заболяването, дори и най-леката, може да се прояви с различни състояния на дефицит, включително анемия, остеопения или остеопороза и широк спектър от храносмилателни и екстрадигестивни симптоми 4. Всички тези прояви, както и серологични и хистологични промени, изчезват при отстраняване на глутена от диетата и се появяват отново при повторното му въвеждане в диетата. Единственото ефективно лечение на цьолиакия е строга безглутенова диета за неопределено време.
CD засяга както деца, така и възрастни, а съотношението жени/мъже е 2: 1. Той присъства както в Европа, така и в страни, населени с хора от европейски произход, както и в Близкия изток, Азия, Южна Америка и Северна Африка. Това може да засегне до 1% от населението в западните страни и до 5% от местното население на Африка на юг от Сахара 5. Смята се обаче, че епидемиологията на CD има характеристики на айсберг, тъй като това разпространение може да бъде много по-голямо поради факта, че значителен процент от случаите остават неоткрити. В днешно време безшумните форми се считат за по-чести от симптоматичните, което прави диагнозата предизвикателство за здравната система.
Клиничната история и физическият преглед представляват крайъгълния камък за насочване на диагнозата в областта на първичната медицинска помощ 7,8 и трябва да се основават на познаването на различните модели на представяне на заболяването, включително атипични, пауцисимптоматични или моносимптоматични форми, без съмнение най-много чести в момента (Таблица 1). Принадлежността към рискови групи (Таблица 2), било поради заболяване, което може да бъде свързано с цьолиакия, или защото пациентът е засегнал роднини, трябва също да предупреди педиатъра и лекаря за първична помощ.
маса 1. Симптоми, признаци и лабораторни отклонения, които налагат да се обмисли диагнозата на цьолиакия. Покажи скрий
Таблица 2. Рискови групи. Покажи скрий
Серумните маркери са много полезни като показатели на CD, при условие че тяхната интерпретация е правилна (възраст, прием на глутен, лечение с имуносупресивни лекарства и др.). Те помагат да се изберат индивидите с най-голяма вероятност да го представят, като е особено полезен при тези без стомашно-чревни симптоми, при пациенти със заболявания, свързани с CD, и за тяхното търсене при роднини от първа степен на диагностицирани пациенти 9-11. Трябва обаче да се има предвид, че отрицателността на тези маркери не изключва окончателно диагнозата, понякога е необходимо да се прибягва до по-сложни тестове (генетично изследване), когато диагностичното съмнение е високо 12 .
Доказано е, че човешките антитела срещу трансклутаминаза от клас IgA (AAtTG) са най-полезните, евтини и печеливши маркери при скрининга на заболяването и трябва системно да се изискват, заедно с плазмените нива на общия серумен IgA, в случай на клинично подозрение за CD. Не е необичайно да се открие дефицит на IgA в популацията от целиакия, което може да доведе до фалшиво отрицание при определяне на антителата. В такава ситуация AAtTG от клас IgG могат да бъдат анализирани и само в отрицателен случай окончателно да потвърдят серологията като отрицателна.
Неотдавна беше публикувано интересно проучване, проведено при 5000 италиански ученици, в което се съобщава, че CD може да бъде открит чрез определяне на антитела срещу свръхтрансглутаминаза клас IgA в слюнка 13 Въпреки че това е прост и безвреден скринингов тест (който може да позволи ранна диагностика на заболяването с несъмнените предимства, които би довело до прилагането му), са необходими повече изследвания, за да се потвърди чувствителността и специфичността на слюнчените антитела. Във всеки случай те също имат ограничението да не бъдат открити при пациенти с изолиран IgA дефицит.
Антиглиадиновите антитела (AGA) са първите, които се използват. За предпочитане са тези от клас IgA и тяхната ефективност за скрининг на CD е по-голяма при деца, отколкото при възрастни. Те са чувствителни, но много неспецифични, поради което в момента не е посочено използването им при скрининг на CD. По-голям интерес би могло да бъде определянето на антитела към дезамидиран глиадин пептид (DGP), въпреки че неговата специфичност не е по-добра от AAtTG или анти-ендомизиевите антитела (EMA) 15 .
Използва се също EMA откриване на клас IgA. Неговата чувствителност и специфичност варират според възрастта. Те имат недостатъка на трудолюбието на своята решителност и че тяхното тълкуване е субективно. Въпреки това, нива, по-големи от десет пъти пределната стойност на нормата, могат да се считат за силно специфични за CD, дори когато AAtTG са отрицателни (Symposium Gastroenterology: New Diagnostic criteria for Celiac disease. Работната група на ESPGHAN за диагностика на CD. 43-та годишна среща на ESPGHAN, 9 -12 юни 2010 г., Истанбул) .
На практика резултатът от серологията определя поведението, което трябва да се следва и следва да се вземат предвид следните ситуации 9-11:
Въпреки че необходимостта от извършването му във всички случаи се разглежда, 15,16 златният стандарт за установяване на окончателна диагноза се състои от биопсия на проксималния дванадесетопръстник или йеюнума (най-честата процедура при деца). Винаги трябва да се провежда, преди да се пристъпи към отстраняване на глутена от диетата (необходимо е да се направи предишно проучване на коагулацията, тъй като някои пациенти могат да имат дефицит на протромбин, вторичен спрямо малабсорбцията на витамин К).
Като се има предвид, че хистологичните лезии могат да бъдат неравномерни, препоръчително е да се вземат поне четири проби за хистологичен анализ 2. Резултатите от патологичното проучване потвърждават съществуването на съвместими лезии и установяват етапа на лезията (класификация на Марш 17). Спектърът на хистологичните лезии, представени от тези пациенти, е широк и варира от форми на лимфоцитен ентерит, където се установява само увеличение на популацията на интраепителни лимфоцити (> 25%, Марш 1), до форми на тежка атрофия на лигавицата (Марш 3) . Имунооцветяването е важно за извършване на интраепителния брой на лимфоцитите, когато хематоксилин-еозиновите петна не са категорични. Само по този начин форми на лимфоцитен ентерит (> 25 лимфоцити/100 епителни клетки) могат да бъдат диагностицирани с разумна сигурност.
Всяка от споменатите хистологични форми е съвместима със заболяването, но нито една от тях не е специфична. Оттук и значението на серологичното проучване и генетичното изследване (в случай на отрицателна серология и висока клинична подозрителност), за засилване на диагнозата и необходимостта от проверка на клиничното подобрение след елиминиране на глутена от диетата. Що се отнася до провокационния тест с глутен, той ще се извършва само когато има съмнения относно сигурността на диагнозата.
В класификацията на лезии на тънките черва по Marsh 17 (Фигура 1) патологичните критерии са както следва: Marsh 0 (преинфилтративна лигавица); Марш 1 (увеличаване на броя на интраепителните лимфоцити); Марш 2 (хиперплазия на криптата); Марш 3 (частична вилозна атрофия 3а, междинна сума 3b, общо 3c); Марш 4 (хипоплазия).
Фигура 1. Класификация на болотите при наранявания на тънките черва. Покажи скрий
Разнообразието и различната чувствителност и специфичност на диагностичните методи, използвани при диагностицирането на CD, означават, че в момента те се подлагат на глобален преглед, особено в търсене на нови неинвазивни диагностични стратегии.
Единственото ефективно лечение на цьолиакия е строга безглутенова диета през целия живот 18,19. С това подобряването на симптомите се постига приблизително след две седмици, серологичното нормализиране между 6 и 12 месеца и възстановяването на чревните власинки около две години след започване на лечението.
През последните години бяха изследвани и други възможни терапевтични стратегии, различни от безглутенова диета. Преди клинично приложение обаче те трябва да докажат своята ефикасност и безопасност по отношение на безглутенова диета.
Необходимо е клинично проследяване на пациентите, за да се проследи развитието на симптомите, да се проследи растежа при децата и да се следи спазването на диетата. Определянето на AAtTG е полезно за контрола на правилното проследяване на диетата, когато серологията е положителна. При тези пациенти, които продължават да имат симптоми или имат рецидиви въпреки безглутеновия режим, е необходимо умишлено търсене на скрити източници на глутен в диетата или минимални нарушения. И двете ситуации обясняват повечето случаи, които продължават да са симптоматични или поддържат високи титри на серумните маркери.
Как да цитирам тази статия
Polanco Allué I. Текущо състояние на диагнозата цьолиакия при деца и юноши. Evid Педиатър. 2011; 7:52.
Библиография
Подобни публикации
AVC | Целиакия може да бъде открита с определяне на анти-трансглутаминазни антитела в слюнката
Cuesta Montañés E, Ortega Páez E. Целиакия може да бъде открита с определяне на анти-трансглутаминазни антитела в слюнката. Evid Педиатър. 2011; 7: 56.