The Вестник по гастроентерология на Мексико Той е официалният орган на мексиканската асоциация по гастроентерология. Неговите пространства са отворени за членове на Асоциацията, както и за всеки член на медицинската общност, който проявява интерес да използва този форум, за да публикува своите произведения, съобразявайки се с редакционните политики на изданието. Основната цел на списанието е да публикува оригинални произведения от широката област на гастроентерологията, както и да предоставя актуална и подходяща информация за специалността и свързаните с нея области. Научните трудове включват области на клинична, ендоскопска, хирургична, детска гастроентерология и сродни дисциплини. Списанието приема за публикуване, на испански и английски, оригинални статии, научни писма, прегледни статии, клинични насоки, консенсус, редакторски коментари, писма до редакторите, кратки съобщения и клинични изображения по гастроентерология.

дози

Индексирано в:

Каталог на списанията с отворен достъп (DOAJ), Индекс на цитиране на възникващи източници (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексикански индекс на биомедицински списания (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Класификационна система на мексиканските научни списания и CONACYT Технология (CRMCyT)

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Папилата на Ватер е описана от Бойдън през 1936 г. Тя се намира в задномедиалната стена на втората част на дванадесетопръстника и включва три фокални зони на мускулно удебеляване, известни като общ сфинктер на жлъчния канал, канал на панкреаса и общ сегмент в ампулария част. 1

Сфинктерът на Оди се характеризира с постоянната си двигателна активност с контрактилни вълни, които се наслагват върху базално налягане и релаксационни вълни, позволявайки транспапиларния поток на жлъчката и панкреатичния сок и предотвратявайки дуоденалния рефлукс. 1-6 Първоначално тази структура е била изследвана чрез косвени методи, базирани на изчистването на контрастния материал от дванадесетопръстника, сцинтиграфия и електромиографски изследвания, но резултатите от нея не са били възпроизводими до появата на манометрията чрез ендоскопска холангиопанкреатография (CPE), което ни е позволило за да се знае по-подробно неговите физиологични аспекти. 7-12

За оптимално ендоскопско изследване се препоръчва интравенозна седация, за да се осигури адекватна аналгезия и амнезия по време на процедурата. 13-15 Въпреки че няма консенсус кое е идеалното лекарство за тази цел, в допълнение към локалните анестетици са използвани бензодиазепини, опиати и пропофол. Добре известно е, че опиатите, въпреки отличните си аналгетични свойства, модифицират двигателната активност на сфинктера на Оди поради съществуването на свързани рецептори. Тези промени варират от повишено базово налягане до спазъм. 16-41

Фентанил, най-старият от синтетичните опиоиди, взаимодейства предимно с μ рецептори. Той е приблизително 80 пъти по-мощен от морфина, силно липофилен, свързва се с плазмените протеини и основният му метаболизъм се осъществява в черния дроб. 42

Други лекарства, използвани като адюванти при CPE, са глюкагон и N-бутилскополамин (бутилхиосцин). Глюкагонът намалява честотата и амплитудата на фазата на свиване, без да променя базовото налягане, докато е ясно документирано, че бутилхиосцинът инхибира сфинктера на контракциите на Оди и по този начин улеснява канюлацията. 22,40,41

Провеждането на настоящото разследване произтича от противоречието около включването на опиати като част от интравенозната седация на пациенти, подложени на CPE. Интересът към фентанила се основава на достъпността в нашата среда, неговите фармакодинамични характеристики, несъответствието на докладите за ефекта му върху сфинктера на Оди 31 и предшестващото разследване, при което демонстрирахме, че няма абсолютно противопоказание да се използва като част от интравенозна седация в CPE и не пречи на канюлирането на папилата на Vater. 32

Изправен пред такава ситуация, възниква необходимостта обективно да се знаят промените, произведени от фентанил, прилаган интравенозно, в двигателната активност на сфинктера на Оди, ако споменатите модификации зависят от дозата и да се получат доказателства, че бутилхиосцин, прилаган по същия начин, е способни да модифицират ефекта, причинен от фентанил. Основното усложнение на сфинктера на манометрията на Оди е остър панкреатит (10% до 20%). Поради етичните последици, които това представлява, ние избрахме заека като експериментален модел, основан на лесното идентифициране на папилата на Ватер и анатомичната независимост на панкреатичните и жлъчните пътища.

Нашата цел беше да се оцени с помощта на манометрично изследване ефекта на fentaniIo при различни дози, както и този на бутилхиосцин върху сфинктера на Oddi на заека.

Няма предшественици, които определят ефекта на фентанил или бутилхиосцин върху сфинктера на Оди на заека, така че това е оригинално, експериментално, рандомизирано и двойно-сляпо проучване. Експерименталната фаза на работата беше проведена в звеното за хирургия на малки видове на Автономния аграрен университет Антонио Нарро Лагуна, с одобрението на изследователския комитет на посочения университет. Благосъстоянието на животните винаги е било търсено в съответствие с официалния мексикански стандарт NOM-062-ZOO-1999 и действащото международно законодателство.

Използвани са новозеландски зайци албиноси (Oryctolagos cunniculus), мъжки с тегло от 2,8 до 3 кг и на три месеца. Животните бяха настанени в метални клетки с многоперфориран под, естествена светлина и температура 22 ° C. Ден преди експеримента приемът на твърдо вещество е спрян и доставката на вода се поддържа само при поискване.

Като учебен процес, за да се определи теглото и възрастта на животните и да се протоколизира тяхното лечение с упойка, беше проведено предварително проучване с 15 зайци, чиито резултати не бяха включени в статистическия анализ.

Зайците бяха разпределени на случаен принцип към една от четирите проучвани групи: Група А, фентанил в доза от 1 μg/kg; група В, фентанил 5 ug/kg; група С, фентанил 10 ug/kg и; група D, инжекционна вода (контролна група). Лекарствата се прилагат интравенозно (IV).

Променливите на изследването са тегло, доза фентанил, базално налягане на сфинктера на Оди, честота, амплитуда и продължителност на контракционните вълни.

Анестетична техника: Приложена е премедикация с кетамин хидрохлорид (20 mg мускулно). След асептика на ухото и прилагане на прилокаин 25 mg и лидокаин 25 mg крем, граничната вена на ухото се канализира с 24 G катетър за вливане на 0,9% разтвор на NaCl (10 ml/kg/h при 36 ° C). Индукцията на анестезия се извършва с кетамин хидрохлорид в доза от 2 mg/kg тегло и пропофол при 0,8 mg/kg тегло интравенозно. Поддържането на анестезия се извършва с кетамин хидрохлорид 1 mg/kg тегло и пропофол 0,5 mg/kg тегло в непрекъсната инфузия, спонтанна вентилация с подаване на кислород при три литра в минута с помощта на маска за лице, с мониторинг на сърдечната честота и частично насищане с кислород.

Продължителността на записите, считани за валидни, във всички случаи е била по-голяма от 35 минути. Всички движения на животни, принудителни вдъхновения, срив на катетър или други инциденти са били записани и оценени като артефакти.

Манометрични променливи: Средната стойност на най-ниските стойности на налягането между две вълни, взети на всеки 20 секунди по време на запис и измерена в mmHg, се изчислява като базално налягане на сфинктера. Манометричният запис в сфинктера потвърждава фазова активност с вълни под налягане, насложени върху поддържаното базово налягане. Следните променливи бяха използвани за анализ на активността на сфинктера:

1. Честота: брой вълни под налягане/мин.

2. Амплитуда: Разлика между стойността на точката на максимално налягане в mmHg и стойността на базовото налягане на сфинктера във всяка вълна.

3. Продължителност: Време между двете минимални стойности на налягането, преди и след неговия връх.

В края на процедурата животните бяха умъртвени чрез IV предозиране на натриев тиопентал и останките им бяха надлежно кремирани, както се изисква от Официалния мексикански стандарт.

Статистически анализ: Изчисляването на размера на извадката се извършва въз основа на разликата в средните стойности за четири проучвани групи, грешка от тип I α = 0,05 до една опашка и грешка от тип II β = 0,2. Изискването беше 11 зайци на група, общо 44. Статистическият анализ беше извършен с помощта на SPSS версия 15.0 за Windows. Хомосцедастичността беше тествана с теста на Levene, количествените променливи, използвайки t-теста на Student за средна разлика, ANOVA, множественото сравнение на post hoc на Dunnett и ортогоналните контрасти. Стойност на p ? Резултати

Средното налягане на жлъчните пътища е 8,14 ± 2,10 mmHg, докато средното базално налягане на сфинктера на Оди е 30,67 ± 4,74 mmHg, без разлики между изследваните групи. Нито имаше разлика между групите по отношение на средната базална скорост в минута (3,87 ± 0,31), средната базална амплитуда (11,92 ± 2,52 mmHg) и средната базална продължителност в секунди (9,44 ± 0,55), както се наблюдава в таблици 1 и 2 .

Прилагането на фентанил в дози от 1 mg/kg тегло намалява с 10,04% налягането на сфинктера на Oddi спрямо изходното ниво (p = 0,003), докато дози от 5 и 10 mg/kg тегло го повишават значително ( 129,6% и 129,5% съответно, p Таблица 1).

Значително увеличение на честотата, амплитудата и продължителността на вълните се наблюдава след приложението на фентанил във всички изследвани групи, с изключение на контролната група, както е показано в таблица 2 .

Приложението на бутилхиосцин намалява сфинктерното налягане във всички групи през първата минута (p Таблица 1. Тридесет секунди по-късно се наблюдава намаляване на честотата, амплитудата и продължителността на вълните, което достига максимален ефект след две минути, без разлика между, тези промени бяха значителни при вътрешногруповия анализ, както е показано в таблица 2. След 10 минути двигателната активност на сфинктера на Оди се върна към изходните параметри във всички случаи (Фигура 1).

? Фигура 1. Налягане на сфинктера на Оди в заека: изходно ниво, след приложението на фентанил и бутилхиосцин.

Множественото сравнение на post hoc на Dunnett (Таблица 3) разкри, че единствената разлика, наблюдавана между група A и група D, е увеличаването на продължителността на вълната, докато групи B и C показват разлики с контролната група в налягането, честотата, амплитудата и продължителността на вълните което беше потвърдено с ортогонални полиномни контрасти. Няма смъртни случаи, пряко свързани с процедурата.

CPE се превърна в идеалното лечение при широк спектър от жлъчно-панкреатични заболявания, тъй като е по-малко инвазивно от операцията. Спокойният сфинктер на Oddi по време на CPE улеснява канюлацията, ендоскопската сфинктеротомия (EE) и намалява честотата на усложненията. По тази причина са търсени полезни и подходящи средства за интравенозната седация, необходима за успеха на тези процедури.

Най-често използваните фармакологични агенти за практикуване на CPE са диазепам и мидазолам. 8,44 Напоследък са включени нови агенти като възможни алтернативи, включително пропофол, който има предимства, когато се използва при продължителни или терапевтични процедури. 44-48 Опиоидите са в друга линия, изследвани в множество проучвания с несъответстващи резултати, особено поради фармакологичните ефекти, свързани със свиването на сфинктера на Оди. 21-30

Ефектът на синтетичния опиоиден фентанил върху сфинктера на Оди е обект на много дебати. Някои автори потвърждават, че базалното налягане се увеличава рано и интензивно с продължителност не повече от 10 минути. Други са документирали, че прилагането на 10 mg/kg тегло по частичен начин не променя налягането на общия жлъчен канал и честотата на сфинктера на спазъм на Оди е 3%. Някои от тях са показали повишаване на налягането в общия жлъчен канал, подобно на това, получено с морфин, докато други съобщават за подобрение в холангио-магнитно-резонансните изображения и на панкреатично-жлъчния преход, което предполага повишаване на налягането в сфинктера на Оди . За разлика от това, in vitro проучване демонстрира, че фентанил не предизвиква контрактилен отговор в сфинктера, а вместо това причинява зависима от дозата релаксация. 19,33-36 Клиничните изследвания показват, че седацията с пропофол и фентанил не възпрепятства канюлирането на папилата на Ватер или увеличава усложненията. 32.49

В нашето проучване изходните манометрични променливи са подобни на тези, съобщени от Laguna-Sastre et al. 43 Резултатите от нашето проучване показват, че фентанил в доза от 1 mg/kg телесно тегло намалява налягането на сфинктера на Oddi спрямо изходното ниво (p = 0,003), подобно на това, съобщено от Turan в проучването in vitro със сфинктера на Оди от овце. 19 Напротив, дозите от 5 и 10 mg/kg тегло повишават значително налягането (p 33, които съобщават за повишение от 188% над базовото налягане след интравенозно приложение на 0,05 mg фентанил, с повишаване през третата минута и максимален пик в минута пет, за да се върне към изходните параметри след 25 мин. Основната разлика между това проучване и нашето е, че те извършиха манометрично проследяване на сфинктера на Оди индиректно през Т-тръба, докато го направихме. правим под пряко виждане.

Бутилхиосцин модифицира двигателната активност на сфинктера на Оди, тъй като намалява контракциите, амплитудата, базалното налягане и има антагонистичен ефект спрямо увеличенията, индуцирани от фентанил (стр. 22,40

Приложението на бутилхиосцин намалява двигателната активност на този сфинктер и антагонизира ефектите на фентанила. Wu 22 демонстрира, че интрамускулното приложение на 20 mg бутилхиосцин може да блокира ефектите на морфина върху сфинктера на Oddi.

Нашето проучване няма прецеденти, които определят ефекта на бутилхиосцин върху сфинктера на Оди на заека, така че беше необходимо да се реши най-подходящата доза за това изследване. 50 смъртоносна доза от това лекарство, съобщена при мишки, е от 10 до 23 mg/kg телесно тегло. Скоростта на метаболизма на заека е по-висока в сравнение с други по-малки видове и това се отразява в по-високото изискване към лекарствата Според техническия лист на лекарството, в експерименти, където е изследвана локалната поносимост, са приложени 15 mg/kg тегло интрамускулно в продължение на 28 дни на новозеландски зайци, без да се показват промени на мястото на инжектиране. В предварителното проучване, проведено при 15 зайци, приложението на 20 mg бутилхиосцин като еднократна доза (еквивалентно на 6,6 mg/kg телесно тегло) не показва невротоксични ефекти или респираторна депресия, които могат да компрометират живота на заека . В тези ситуации беше взето решение да се прилагат 20 mg от лекарството като еднократна доза.

Нашите резултати са плод на добре проектирано проучване, което обаче не е лишено от възможни грешки. От планирането на проучването бяха идентифицирани потенциални пристрастия, които бяха сведени до минимум с критериите за подбор и чрез разпределяне на зайците на случаен принцип към различните проучвателни групи. Нямаше биологична променливост между групите. Пристрастията на interobserver са намалени с един хирург, който е извършил лапаротомията, един инженер, който се е занимавал с оборудването за манометрия, и един и същ ендоскопист, който е обработвал сфинктера на манометричния катетър Oddi. Разглежда се и възможното влияние на отвора на перитонеалната кухина върху налягането на сфинктера на Оди, но ние считаме, че това е минимално, тъй като тази структура има мускулен компонент и нейната функция се регулира от неврохормонални механизми, несвързани с интраперитонеалното налягане.

Необходими са контролирани клинични проучвания, за да се определи дали получените резултати могат да бъдат възпроизведени при хора и по този начин да се провери дали отпускането на сфинктера на Оди ще улесни канюлирането на папилата на Ватер, ще позволи да се извършват диагностични или терапевтични процедури в по-ефективен начин и би намалил усложненията.

Дозата от 1 mg/kg фентанил не повишава налягането на сфинктера на Oddi, за разлика от 5 mg/kg и 10 mg/kg тегло, които причиняват увеличаване на налягането, честотата, амплитудата и продължителността на контракционните вълни, които ни позволява да потвърдим, че споменатите модификации зависят от дозата.

Авторите дълбоко благодарят на ENDOMEDICA SA de CV и особено на Ings. Fernando Amigo Castañeda генерален директор и Luis Pérez Solís Brand Manager, тяхната подкрепа при осигуряването на оборудването за манометрия и правенето на това разследване възможно.

Авторите не са получили финансиране от никоя компания за това изследване и нямат конфликт на интереси.

Кореспонденция: д-р Алфредо Гуитрон-Канту.
Бул. Revolución и Calle 26, 27000. Torreón, Coahuila.
Телефон: 01 871 7290 800, разширение: 41741.
Имейл: [email protected]

Получено на 5 февруари 2011 г .;
приета на 22 март 2011 г.