Субекти

Обобщение

Въведение

Алогенната трансплантация на хематопоетични клетки е установена като лечебна терапия при хематологични злокачествени заболявания. 1,2 Поради по-доброто разбиране на важността на съвпадението на алеите HLA и напредъка в поддържащата грижа, резултатите от BMT на несвързани донори се подобряват. 3. 4. 5

стратификация

Клетъчната доза е един от основните фактори, които могат да бъдат манипулирани от лекарите и да повлияят на резултатите от трансплантацията. 6, 7, 8 Исторически значението му за присадката и хематологичното възстановяване е документирано при пациенти с апластична анемия. 9, 10 Няколко последващи проучвания демонстрират, че клетъчната доза е свързана и с по-добра преживяемост поради намалена нерецидивираща смъртност (NRM) при хематологични злокачествени заболявания. Други важни фактори, като например възрастта на пациента, заболяването, кондицията, GVHD профилактиката, ABO съвпадението, характеристиките на донорите и HLA съвпадението, също влияят върху резултата от трансплантацията. 11, 12 Следователно действителният ефект от клетъчната доза трябва да бъде потвърден след корекция за всички тези фактори при достатъчен брой пациенти.

От друга страна, ефектът GVL може да действа по различен начин в зависимост от етапите на заболяването. Rocha и сътр. 13 показва, че клетъчната доза е свързана с намаляване на честотата на рецидив на AML в първата CR, докато при други проучвания, включително няколко заболявания, не са наблюдавани значими връзки между клетъчната доза и честотата на рецидив. 7, 8, 11 Тези противоречиви резултати предполагат, че си струва да се анализира ефектът от клетъчната доза поотделно според етапите на заболяването.

В този доклад ние изследваме коригираните от дозата ефекти на клетките върху различни резултати от трансплантацията въз основа на стадии на заболяването и деца или възрастни, като използваме подробни данни от регистъра на 3559 пациенти, които са получили пълен несвързан Т-клетъчен BMT чрез Японската донорска програма за костен мозък.

Пациенти и методи

Пациенти

Наборът от данни се състои от 5071 несвързани BMT, предоставени от Японската програма за донорство на костен мозък между 1993 и 2005 г. От тези 5071 пациенти 3559 с AML, ALL, CML и миелодиспластичен синдром са получили първата си пълна миелоаблативна трансплантация с профилактика. GVHD, съдържаща калциневрин An за това проучване е избран инхибитор без антитимоцитен глобулин. Пациентите и донорите бяха японци. Информирано съгласие за това проучване на регистъра беше получено от пациенти и донори в съответствие с декларацията от Хелзинки. Това проучване беше одобрено от комитетите за управление на данните на Японската програма за донорство на костен мозък.

Процедура за трансплантация

Пациентите бяха подготвени с различни режими, определени от всеки трансплантационен център. Пропорциите на режима TBI бяха оценени от базата данни. Екстракцията на червени кръвни клетки и/или плазма от присадката се извършва за ABO-големи и/или несъответстващи малки трансплантации. Всички присадки бяха BM, тъй като дарението на PBSC от несвързани донори все още не е одобрено в Япония. Профилактиката на GVHD е класифицирана като CsA-базирана или базирана на такролимус профилактика.

HLA мач

Алелите HLA-A, -B и -DRB1 бяха идентифицирани чрез ДНК типизиране с висока разделителна способност, както е описано по-горе. 3, 4 Тъй като предишното ни проучване показа, че едно алелно несъответствие в локуса DRB1 не оказва влияние върху присадката, остри и хронични GVHD, NRM, рецидив и OS в японската популация, 4 се счита за HLA-съвместима трансплантация в това проучване.

Определение на стадия и резултатите от заболяването

Началният стадий се дефинира като състояние на първия и втория CR на AML и ALL, първата хронична фаза на ХМЛ и рефрактерната анемия на миелодиспластичния синдром, докато напредналият стадий се определя като друго състояние. За цитогенетична категоризация пациентите бяха разделени в три категории: добър риск (AML с t (15; 17), inv16 ot (8; 21)), междинен риск (различен от добър или лош риск) или нисък риск (ALL с t ( 9; 22) или t (4; 11), ХМЛ с допълнителни аномалии, различни от t (9; 21) или миелодиспластичен синдром със сложни аномалии или хромозома 7). 14 Присадката беше определена като ANC от над 500/μl за 3 последователни дни в периферна кръв и беше анализирана сред всички пациенти. Острата GVHD е класифицирана според установените критерии. 15 Хроничната GVHD е оценена при пациенти, които са оцелели след ден +100 и е класифицирана като ограничена или обширна според критериите в Сиатъл. шестнадесет

статистически анализ

Резултати

Характеристики на пациента

Броят на пациентите с AML, ALL, CML и миелодиспластичен синдром е съответно 1205 (34%), 1140 (32%), 755 (21%) и 459 (13%). Средните обеми на мозъка, събрани за деца и възрастни, са съответно 426 ml (диапазон, 83-1045) и 850 ml (диапазон, 220-1500) (P 8/kg (диапазон, 0,58-13,7) и 2,92 × 10 8/kg (диапазон, 0,16–12,1), съответно (P 8/kg за деца и 2,3 и 3,4 × 10 8/kg за възрастни. Характеристиките на пациента са обобщени в таблици 1 и 2. Получател на възрастта на пациента, съвместимост по пол между получател и донор, получател телесно тегло, GVHD профилактика и година на трансплантация показват статистически значими разлики според клетъчната доза при деца.Възраст на получателя, съвместимост между половете между получателя и донора на реципиента, телесно тегло на реципиента, несъответствие на ABO, тип заболяване в ранен стадий на злокачествено заболяване, GVHD профилактика и годината на трансплантация показват статистически значими разлики въз основа на дозата за възрастни клетки.

Таблица в пълен размер

Таблица в пълен размер

Присаждане

Присаждането е постигнато при 500 от 516 (97%) деца пациенти и 2882 от 3043 (95%) възрастни пациенти. Многовариантният анализ показва, че 8/kg е свързан с по-ниски нива на присаждане при деца с напреднал стадий на заболяването (съотношение на шансовете, 0,15; 95% доверителен интервал (CI), 0,03–0,74; P = 0,02) и 8/kg е свързано с по-нисък присаждане проценти при възрастни с напреднал стадий на заболяването (коефициент на шанс, 0,6, 95% CI, 0,37 до 0,97, P = 0,039).

Остра и хронична GVHD

Кумулативната честота на острата GVHD при степени от II до IV при деца и възрастни е съответно 50 и 43%. Многовариантният анализ не показва статистически значима връзка на клетъчната доза с честотата на остри GVHD степен II до IV при деца и възрастни.

Кумулативните честоти на ограничена или обширна хронична GVHD при деца и възрастни са съответно 34% и 45%. Многовариантният анализ при деца показва статистически значима връзка от 8/kg с по-висока честота на хронична GVHD при напреднал стадий на заболяването (коефициент на риск, 2,46; 95% CI, 1,17-5,17; P = 0, 017). Многовариантният анализ при възрастни не показва статистически значима връзка на клетъчната доза с честотата на хронична GVHD.

Кумулативните честоти на MRN при 5 години при деца и възрастни са съответно 21% и 39%. Многовариантният анализ не показва статистически значима връзка на клетъчната доза с честотата на MRN при деца (допълнителна таблица S1a) и възрастни (допълнителна таблица S1b). Причините за MRN според клетъчната доза не са статистически различни при деца. Като причина за MRN при възрастни, пропорциите на синдрома на идиопатична пневмония са статистически различни в зависимост от клетъчната доза (13, 14 и 23% за 3,4 × 10 8/kg, съответно; P = 0,002).

Рецидив

Кумулативните честоти на рецидив на 5 години при деца и възрастни са съответно 27% и 25%. Многовариантният анализ при деца не показва статистически значима връзка на клетъчната доза с честотата на рецидиви (Таблица 3а). Многовариантният анализ при възрастни показва статистически значима връзка от> 3,4 × 10 8/kg с по-ниска честота на рецидив в ранен стадий на заболяването (съотношение на риска, 0,60; 95% CI, 0,43–0,85; P = 0,004) (Таблица 3b) . Резултатите са подобни, когато ХМЛ в хронична фаза е изключена от анализ при възрастни (данните не са показани).

Таблица в пълен размер

Средната продължителност на проследяването при оцелелите е 57 месеца (диапазон, 9-140 месеца) при деца и 55 месеца (диапазон, 3-147 месеца) при възрастни. 5-годишните честоти на ОС сред деца с ранен стадий на заболяването са съответно 67, 75 и 68% за 4,6 × 10 8/kg (P = 0,74; Фигура 1а). Честотата на 5-годишната ОС сред деца с напреднал стадий на заболяването е 31, 36 и 40% за съответно 4,6 × 10 8/kg (P = 0,46; Фигура 1b). 5-годишните честоти на ОС сред възрастни с ранен стадий на заболяването са съответно 54, 57 и 65% за 3,4 × 10 8/kg (P = 0,0029; Фигура 1в). Честотата на 5-годишната ОС сред възрастни с напреднал стадий на заболяването е съответно 26, 28 и 31% за 3,4 × 10 8/kg (P = 0,27; Фигура 1г).

Каплан-Майер изчислява OS според клетъчната доза: ( да се ) сред деца с ранен стадий на заболяването; ( б ) сред деца с напреднал стадий на заболяването; ( ° С ) сред възрастни с ранен стадий на заболяването; Y ( д ) сред възрастни с напреднал стадий на заболяването.

Изображение в пълен размер

Многовариантният анализ при деца не показва статистически значима връзка между клетъчната доза и преживяемостта (Таблица 4а). Мултивариантният анализ при възрастни показва статистически значима връзка> 3,4 × 10 8/kg с по-добри проценти на преживяемост само в ранен стадий на заболяването (съотношение на риска, 0,74; 95% CI, 0,62-0, 90; P = 0,002) (Таблица 4b ).

Таблица в пълен размер

Дискусия

Това проучване показа, че ефектите на клетъчната доза върху резултатите от трансплантацията са различни при различните етапи на заболяването. Сред децата не успяхме да покажем статистически значим ефект от клетъчната доза, с изключение на по-ниски нива на присаждане и по-висока честота на хронични GVHD, свързани с 8/kg в напреднал стадий на заболяването. Сред възрастните клетъчната доза> 3,4 × 10 8/kg е свързана с намалени нива на рецидив и по-добри нива на преживяемост в ранен стадий на заболяването, докато клетъчната доза не е свързана с резултатите, с изключение на нивата на най-ниските нива на присаждане с 8/kg при заболявания в напреднал стадий.

Въпреки че много проучвания съобщават, че по-високата клетъчна доза подобрява честотата на ОС, 8, 11, 12, 18, 19, ефектите на клетъчната доза върху рецидивите и скоростта на NRM не са последователни между проучванията, вероятно поради разликите в заболяванията, етапите и процедурите по трансплантация. Освен това не е практично да се анализират заедно деца и възрастни пациенти, тъй като биологията на заболяването, протоколите за лечение и общите ядрени клетки, събрани на тегло, вероятно се различават помежду си. Следователно ние изследвахме ефектите на клетъчната доза поотделно според етапите на заболяването и децата или възрастните и разширихме анализа до различни резултати.

Въпреки че няколко проучвания показват, че честотата на присаждане се подобрява с по-висока доза от клетки 6, 11, нашите резултати не показват никакви статистически значими достойнства при висока доза клетки както при деца, така и при възрастни. Ниската клетъчна доза е свързана с по-ниски нива на присаждане при напреднал стадий на заболяването както при деца, така и при възрастни. Ефектите от ниската доза клетки биха били особено важни при заболяване в напреднал стадий, тъй като при напреднал стадий заболяването се появява по-често. 7

Ефектите на клетъчната доза върху честотата на рецидивите бяха противоречиви. Въпреки че няколко проучвания не показват никакъв ефект от клетъчната доза върху честотата на рецидивите, 7, 8, 11, резултатите от нашето проучване подкрепят тези на Rocha et al. 13 сред пациентите с ОМЛ в първия CR и тези на Barrett et al. 20 след идентичен двоен BMT. Интересното е, че нашите резултати показват по-ниски нива на рецидив, които не са свързани с по-висока честота на остра GVHD, което се наблюдава и в проучванията на Rocha et al. 13 и от Barrett et al. Ефектът от 20 GVL се влияе от видовете и стадиите на заболяването, вероятно поради разликите в експресията на туморни Ags, костимулиращи молекули, устойчивост на смърт и модели на растеж. 21, 22 Показано е, че ефектът на GVL действа по-ефективно при минимално остатъчно заболяване, отколкото при активно заболяване. 23, 24 Следователно е разумно намаляването на честотата на рецидиви с 3,4 × 10 8/kg да е ограничено до ранен стадий на заболяването. Въпреки че може да се твърди, че пациентите с хронична фаза на ХМЛ оказват силно влияние върху резултатите, 25 резултатите са подобни, дори ако тези пациенти са изключени от анализа.

Какво представляват ефекторните клетки на клетъчната доза? Изчислено от публикувани данни, 26 1 × 10 8/kg ядрени BM клетки включват 8 × 10 6/kg Т-клетки, 3 × 10 6/kg В-клетки и 2 × 10 6/kg естествени клетки-убийци. Като се вземе предвид клетъчната доза, използвана в адаптивни имунотерапии с тези клетки 27, 28, 29, този брой Т клетки може да промени резултата, но този на естествените клетки убийци няма. Следователно предполагаме, че Т-клетките биха били най-вероятната популация, която да повлияе на честотата на рецидивите. Тъй като регистърът не разполага с данни за състава на присадката през периода на проучването, не успяхме да потвърдим тази хипотеза в нашите данни. Използването на общо ядрени клетки като сурогат за клетъчна доза може да има ограничения, тъй като някои проучвания показват, че по-специфични фракции, като CD34 + клетъчна доза, също предсказват резултатите от трансплантацията. 30, 31 Бъдещите проучвания са оправдани, за да се анализира ефекта на субпопулациите върху присадките.

Много предишни проучвания съобщават, че по-високата доза клетки намалява NRM, особено по отношение на инфекцията. 7,8,12,32 Въпреки това, не са наблюдавани значителни ефекти от клетъчната доза върху скоростите на NRM в нашето проучване. За да се справим с това несъответствие, проведохме допълнителен анализ на причините за MRN по клетъчна доза, който не показа значителна разлика в пропорциите на смъртните случаи от инфекция както при деца, така и при възрастни. Това отчасти би обяснило несъответствието.

В светлината на проучването, което съобщава, че 7 × 10 7/kg ядрени клетки са достатъчни за индуциране на GVHD след инфузия на донорни левкоцити, 33 по-високи дози клетки могат да доведат до повишена честота на GVHD. Повечето предишни проучвания обаче показват, че клетъчната доза няма ефект върху острата GVHD или че по-високата доза намалява острата GVHD. 7,8,18 Те спекулират с възможен ефект на допълнителни клетки, като MSC, и възможността по-високата клетъчна доза да намали ранните инфекции след трансплантацията, които могат да усилят GVHD. Нашите резултати бяха в съответствие с тези доклади. Не можахме да обясним защо 8/kg води до повишена честота на хронична GVHD сред деца с напреднал стадий на заболяването.

Има две възможни обяснения за наблюдаваното несъответствие по отношение на ефекта на клетъчната доза върху ОС при деца и възрастни. Първо, много по-голям обем от добит на костен мозък за възрастни в сравнение с деца (почти два пъти по-голям от обема) може да доведе до по-голямо замърсяване на периферната кръв и да увеличи дозата на присадените Т клетки, за да предизвика различни ефекти. 34 Второ, ефектът от клетъчната доза може вече да е наситен при деца, тъй като повечето деца са получили много повече клетъчни дози от възрастните (7 × 10 7/kg повече в медианата). Различната аналитична сила между деца и възрастни не би обяснила несъответствието, тъй като точковата оценка на съотношението на риска при деца с ранен стадий на заболяването е повече от 1,0 с> 4,6 × 10 8/kg (Таблица 4а).

В обобщение, нашите резултати предлагат стратегия за определяне на оптимална клетъчна доза BMT според етапите на заболяването, за да се увеличи максимално ефикасността на BMT и да се сведе до минимум рискът от донори, въпреки че тези резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание поради техния ретроспективен характер. По отношение на общите ползи, клетъчна доза от 3,4 × 10 8/kg или повече се препоръчва само за възрастни с ранен стадий на заболяването. С броя на пациентите, налични за анализ в нашето проучване, не успяхме да покажем значителна полза, свързана с 4,6 × 10 8/kg или повече при деца.