ефикасност

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнично хранене

версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В vol.20В no.6В МадридВ Ноември/ДекемвриВ 2005

Ефикасност и усложнения на бариатричната хирургия при лечението на морбидно затлъстяване

J. Ocón Bretón, S. Pérez Naranjo, S. Gimeno Laborda, P. Benito Ruesca и R. García Hernández

Служба по ендокринология и хранене. Хранително звено. Университетска клинична болница Лозано Блеса. Сарагоса. Испания.

(Nutr Hosp 2005, 20: 409-414)

ЕФЕКТИВНОСТ И УСЛОЖНЕНИЯ НА БАРИАТРИЧНАТА ХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА МОРБИДНО ЗАТЪЛВАНЕ

(Nutr Hosp 2005, 20: 409-414)

Кореспонденция: Д-р Джулия Окон Бретон
Служба по ендокринология и хранене
Университетска клинична болница Лозано Блеса
Авда. Сан Хуан Боско, 15
50009 Сарагоса
Имейл: [email protected]

Въведение

Днес затлъстяването е един от основните проблеми на общественото здраве във всички развити страни поради нарастването на разпространението му, по-големия риск от заболеваемост и смъртност поради свързани медицински усложнения и разходите за здравеопазване, произтичащи от това. Той е важен сърдечно-съдов рисков фактор и е свързан със заболявания като захарен диабет тип 2, артериална хипертония (HBP), дислипидемия, синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS), някои форми на рак и е причина за инвалидизиращи увреждания поради остеоартикуларна патология 1. Наскоро проучването SEEDO_2000 изчислява, че разпространението на затлъстяването в Испания е 14,5%, като е по-високо при жените и при хората над 55-годишна възраст. Терапевтичният подход към затлъстяването се основава на комбинирано лечение с диетични мерки, упражнения, лекарства и модификация на поведенческите навици.

При пациенти с болезнено затлъстяване, неподлежащо на медицинско лечение, се препоръчва хирургично лечение, тъй като се постига значителна загуба на тегло в средносрочен и дългосрочен план, както и подобряване или излекуване на повечето от свързаните съпътстващи заболявания и качеството на живот. Бариатричната хирургия предизвиква анатомични и функционални промени на стомашно-чревно ниво, които ще доведат до намаляване на приема на храна и/или малабсорбция на хранителни вещества, които могат да нарушат хранителния статус на пациента, което води до недохранване на протеини и енергия или селективен дефицит на някои микроелементи 3 . За да се сведат до минимум тези усложнения, практиката на бариатричната хирургия трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип и да се подчинява на строги правила за подбор на пациенти, протокол и адекватно дългосрочно клинично проследяване 4 .

Целта на това проучване е: 1) Да се ​​анализира ефекта, който бариатричната хирургия има върху антропометричните параметри и върху основните сърдечно-съдови рискови фактори при пациенти с болестно затлъстяване; 2) Оценяване на храносмилателните и хранителни усложнения, свързани със споменатата хирургическа техника; 3) Оценете промените, настъпили в качеството на живот на тези пациенти след бариатрична хирургия.

материали и методи

Проведено е ретроспективно дескриптивно проучване, при което са анализирани група пациенти със затлъстяване, претърпели бариатрична хирургия. Scopinaro classic 6. Всички пациенти са подложени на протоколирана предоперативна оценка, която включва клинична анамнеза и физически преглед, биохимични и хормонални определяния, както и други допълнителни изследвания за определяне на свързаните съпътстващи заболявания, тестове на дихателната функция, психиатрична оценка, оценка на анестезия и информирано съгласие. Всички пациенти отговарят на критериите за подбор, за да бъдат включени в програма за бариатрична хирургия (Таблица I). При изписване от болница всички пациенти бяха насочени към консултации за амбулаторно хранене, където им беше приложена добавка от витамини и микроелементи и получиха хранително образование относно диетичните промени, които да последват. Времето, изминало от хирургичната техника, е 2 години.

Бяха оценени антропометрични параметри като височина и тегло и от тези данни беше определен индексът на телесна маса (ИТМ), който беше изчислен по следната формула: ИТМ = тегло (Kg)/височина 2 (m) преди бариатричната техника, при 6 месеца, 1 година и 2 години след хирургично лечение. Също така е оценен процентът на пациентите, които са представили съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването в началото на проучването, както и излекуването на сърдечно-съдови рискови фактори в края на проучването, за които плазмените определяния на изходната гликемия, пероралното претоварване с глюкоза и хемоглобина гликозилиран, общ холестерол и неговите фракции (LDL, HDL), триглицериди, пикочна киселина и измерване на кръвното налягане.

В края на проучването всички пациенти бяха изследвани за съществуването на храносмилателни симптоми, които се появиха след операция: гадене, повръщане, диария/стеаторея и метеоризъм/раздуване на корема. За оценка на хранителните усложнения, свързани с хирургичната техника, бяха извършени следните плазмени определяния: протеинограма (общи протеини и албумин), хематологично изследване (хемограма, протромбинова активност, сидеремия, феритин, фолиева киселина и витамин В12) и метаболизъм на фосфокалцик (калций, фосфор и PTH) Качеството на живот беше оценено с помощта на BAROS (система за оценка и анализ на резултатите от хирургия при затлъстяване) 7 .

Това е въпросник, в който се анализират 5 променливи, като самооценка, физическа активност, социална, трудова и сексуална сфера. Според крайния резултат качеството на живот е разделено на 5 категории: отлично, много добро, добро, справедливо и лошо.

По време на периода на изследване са оценени 70 пациенти, 56 жени (80%) и 14 мъже (20%) със средна възраст 36,5 ± 11 години. От тях 45 са били подложени на билиопанкреатична диверсия съгласно техниката на Скопинаро, а 25 чрез лапароскопски стомашен байпас.

Свързани съпътстващи заболявания и модификация на сърдечно-съдови рискови фактори
Преди операцията процентът на пациентите, които са представили някакъв вид коморбидност, свързана със затлъстяването, е бил 77,1%, като преобладава HT (41,4%), последван от дислипидемия (38,2%), хиперурикемия (34, 7%), захарен диабет (29,4%) и артропатия (26%). Други патологии, наблюдавани с по-ниска честота, са OSAS (8,5%) и сърдечно-съдови заболявания (4,2%). В края на проучването 100% от пациентите с дислипидемия, 90% от диабетиците, 79,1% от пациентите с хиперурикемия и 72% от пациентите с хипертония нормализират съответните си метаболитни профили, както и цифрите на кръвното си налягане.

Антропометрични данни
Средното хирургично тегло е 129,7 ± 25,6 kg при среден ИТМ 48,8 ± 8,8 kg/m 2. На 2 години след бариатрично лечение средното тегло е 82,3 ± 15,5 kg, а ИТМ е 31,0 ± 6,6 kg/m 2. Модификациите, наблюдавани в антропометричните параметри на 6 месеца, една година и две години след хирургичната техника, са отразени на фигури 1 и 2. Окончателното средно намаление на теглото е 47,7 кг, а процентът на загуба на тегло е 36, 5%. Процентът на излишно изгубено тегло е 73,2%.

Най-честото хранително усложнение е анемията, която се появява в 54,4% от случаите. В рамките на тази група 29,4% от пациентите са имали хемоглобин (Hb) по-нисък от 11g/dl и при 25% от тях техният Hb е бил по-нисък от 12g/dl. Анемията е свързана по същество с билиопанкреатичната диверсия, тъй като само 4 пациенти със стомашен байпас са представили това усложнение. Дефицитът на желязо и феритин е открит съответно при 36,6% и 14,5% от пациентите. Наблюдавахме лека хипоалбуминемия в 20,3% от случаите, само един пациент имаше албумин под 3g/dl. Това усложнение се появява по-често в случаите на билиопанкреатична диверсия (69,2%). Доказано е и намаляване на протромбиновата активност (14,9%) и плазмените нива на фолиева киселина (17,8%). Дефицит на витамин В12 се наблюдава при 12,5% от пациентите; С изключение на един случай, всички те са преминали през стомашен байпас. По отношение на метаболизма на фосфокалцик, повишени нива на PTH са наблюдавани при 45,4% от пациентите и хипокалциемия при 23,8% от тях.

Качество на живот
След попълване на въпросника за самооценката, физическата, социалната, сексуалната и работната сфера, по-голямата част от пациентите откриха подобрение в качеството си на живот, считайки резултата от операцията за отличен или много добър в 64,2% от случаите, добър в 28,5%, справедливо в 5,3% и лошо в 1,7%.

Затлъстяването е хронично заболяване, което влияе отрицателно върху здравето и качеството на живот на хората, които страдат от него поради множеството физически, медицински, психологически, социални и икономически последици, които причинява. В развитите страни разпространението на затлъстяването нараства тревожно и вече се счита от СЗО като епидемия от 21 век. В САЩ тя представлява втората причина за смъртност, която представлява 14% от всички смъртни случаи и причинява здравни разходи от 238 милиарда долара 4. Процентът на пациентите с морбидно затлъстяване е около 5% от американското население 8 и 0,5-1% от испанското население 9, тази степен на затлъстяване включва значително увеличение на заболеваемостта и риск от смъртност от 6-12 пъти по-висок 10 .

При пациенти с морбидно затлъстяване, които не са успели да постигнат приемлива дългосрочна загуба на тегло с конвенционална терапия, Националните здравни институти препоръчват хирургично лечение 11. Като цяло бариатричната хирургия предлага много по-добри резултати от конвенционалното медицинско лечение по отношение на загуба на тегло, намаляване или излекуване на съпътстващи заболявания и подобряване на качеството на живот 12 .

Повечето пациенти, претърпели бариатрична хирургия, имат няколко съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването им. Shauer 13 et al съобщават за средно 6,8 съпътстващи заболявания на пациент, като най-често е дегенеративно заболяване на ставите (64%), последвано от дислипидемия (62%), хипертония (52%), депресия (41%), OSAS (36%), чернодробна стеатоза (28%) и захарен диабет тип 2 (22%). Както байпасът на стомаха, така и билиопанкреатичният байпас, най-ефективните техники за намаляване на теглото, имат много сходни ефекти при лечение или подобряване на съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, особено по отношение на сърдечно-съдовите рискови фактори, чиято степен на излекуване достига 80% -100% Няколко автори са наблюдавали степен на излекуване от 85% -100% за захарен диабет, 85% -100% за дислипидемия, 62% -66% за хипертония и 91% в случай на хиперурикемия 15,16. Нашето проучване също потвърждава високата степен на излекуване на сърдечно-съдови рискови фактори.

При хирургичните техники, при които е свързан малабсорбционен компонент, може да има дефицит на мастноразтворими витамини (особено витамин D и А) и ако дуоденумът също е изключен, абсорбцията на калций е нарушена, което в дългосрочен план може да доведе до развитие на вторичен хиперпаратиреоидизъм и намаляване на костната маса. Slater et al 23 показват, че две години след операцията 27% от пациентите им са имали хипокалциемия, а 48% от тях са имали вторичен хиперпаратиреоидизъм. Тази честота се увеличи съответно до 48% и 69% след четири години проследяване. Резултатите от нашето проучване са подобни на тези, наблюдавани от гореспоменатите автори, с проценти от 23,8% за хипокалциемия и 45,4% за вторичен хиперпаратиреоидизъм.

Затлъстяването като хронично заболяване оказва негативно влияние върху качеството на живот на пациента. Загубата на тегло след операция подобрява качеството на живот на тези пациенти, тъй като повишава тяхното самочувствие и физическа активност и това влияе положително на социалните и сексуални отношения, увеличавайки очакванията за намиране на работа 24. В нашата работа открихме ясно подобрение в качеството на живот на пациентите, както се вижда от факта, че 64,2% от тях смятат резултата от операцията за отличен или много добър.

Заключения

Понастоящем бариатричната хирургия може да се счита за избрано лечение и най-ефективна в дългосрочен план за пациенти с морбидно затлъстяване, които са били внимателно подбрани. С тези техники се постига голямо подобрение в антропометричните параметри, в сърдечно-съдовите рискови фактори и в качеството на живот на тези пациенти. Тези методи обаче не са без усложнения, някои от тях са много важни. Необходимо е да се знаят анатомичните и функционални модификации, които се случват в стомашно-чревния тракт, за да се разберат и предотвратят хранителните усложнения, свързани с тези техники.

Винаги трябва да имаме предвид, че за да се минимизират или избегнат тези хранителни дефицити, е необходимо да се допълват с витамини и микроелементи, строг контрол и хранителен медицински контрол, както и приемането и ангажимента от страна на пациента да спазва правилата, определени от мултидисциплинарният екип.

Препратки

1. Национални здравни институти: Здравните последици от затлъстяването. Consens Dev Conf Consens Statement 1985; 5: 1-7. [Връзки]

2. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majen LI et al.: Преобладаване на затлъстяването в Испания: Проучване SEEDO_2000. Med Clin (Barc) 2003; 120: 608-12. [Връзки]

3. Steinbrook R: Хирургия за тежко затлъстяване. N Engl J Med 2004; 350: 1075-9. [Връзки]

4. DJ Stocker: Управление на пациента с бариатрична хирургия. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 437-57. [Връзки]

5. Wittgrove AC, Clark GW, Temblay LJ: Лапароскопски стомашен байпас, Roux-en-Y: Предварителен доклад за пет случая. Obes Surg 1994; 4: 353-7. [Връзки]

6. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM et al.: Билиопанкреатична диверсия. World J Surg 1998; 22: 936-46. [Връзки]

7. Oria HE, Moorehead MK: Бариатричен анализ и система за докладване на резултатите (BAROS). Obes Surg 1998; 8: 487-99. [Връзки]

8. Knol JA: Управление на проблемния пациент след бариатрична хирургия. Gastroenterol Clin N Am 1994; 23: 345-69. [Връзки]

9. Aranceta Batrina J, Pérez Rodrigo C: Епидемиология на затлъстяването. В: Moreno B, Monereo S, Alvarez J (eds). Затлъстяването епидемия от XXI век. Диас де Сантос, Мадрид, 2000: 124-148. [Връзки]

10. Drenick EJ, Bale GS, Seltzer F et al.: Прекомерна смъртност и причини за смърт при мъже със затлъстяване. JAMA 1980; 243: 443-5. [Връзки]

11. Конферентен панел за оценка на технологиите на NIH: Методи за доброволно отслабване и контрол. Ann Intern Med 1992; 116: 942-9 [Връзки]

12. Balsiger BM, Mur MM, Poggio et al.: Бариатрична хирургия. Хирургия за контрол на теглото при пациенти с морбидно затлъстяване. Med Clin N Am 2000; 84: 477-89. [Връзки]

13. Schauer PR, Ikramuddin S: Лапароскопска хирургия за болестно затлъстяване. Surg Clin N Am 2001; 81: 1145-79. [Връзки]

14. Larrad Jiménez A, Sánchez Cabezudo C, Quadros Borrajo P, Peñalver D, Vega B, Montoya T, Flandez B: Хирургия на затлъстяването. В: Moreno B, Monereo S, Álvarez J (eds). Затлъстяването през третото хилядолетие. Panamericana S.A, Мадрид, 2004: 309-321. [Връзки]

15. Greenway FL: Хирургия за затлъстяване. Endocrinol Met Clin North Am 1996; 25: 1005-27 [Връзки]

16. Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA et al.: Диабет и хипипертензия при тежко затлъстяване и ефекти от индуцирана от байпас загуба на тегло. Ann Surg 2003; 237: 751-56. [Връзки]

17. Monteforte MJ, Turkelson CM: Бариатрична хирургия за болестно затлъстяване. Obes Surg 2000; 10: 391-401. [Връзки]

18. Amaral JF, Thompson WR, Caldwell MD et al.: Проспективна хематологична оценка на операция за изключване на стомаха за болестно затлъстяване. Ann Surg 1985; 201: 186-93. [Връзки]

19. Byrne TK: Усложнения на операцията за затлъстяване. Surg Clin N Am 2001; 81: 1181-93. [Връзки]

20. Rhode B, Shustik C, Christou N et al.: Абсорбция на желязо и терапия след стомашен байпас. Obes Surg 1999; 9: 17-21. [Връзки]

21. Brolin RE: Стомашен байпас. Surg Clin N Am 2001; 81: 1001-24 [Връзки]

22. Mason EE, Hesson WW: Информиран пациент за хирургия при затлъстяване. Obes Surg 1998: 8: 419-28. [Връзки]

23. По-късен GH, Ren CJ, Siegel N et al.: Дефицит на разтворим витамин в мазнини в серума и абнормен метаболизъм на калция след малабсорбираща бариатрична хирургия. J Gastrointest Surg 2004; 8: 48-55. [Връзки]

24. Martínez Y, Mellado C, Moreno-Torres A et al.: Промени в качеството на живот, оценени от BAROS (бариатричен анализ и система за докладване на резултатите) при пациенти със затлъстяване, оперирани със техниката на сьомга. Nutr Hosp 2004; 19 (Доп. 1): 2. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons