Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

surgery

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Установеното лечение на дивертикула на Zenker се състои от хирургична миотомия на крикофарингеалния мускул, свързана с дивертикулектомия или дивертикулопексия и, като алтернатива, ендоскопска дивертикулостомия. Отворената екстралумална хирургия 1,2 отстъпи на интралуминалната крикофарингомиотомия, извършена чрез твърд езофагоскоп с или без механичен шев и без директна намеса върху дивертикула, което осигурява подобни функционални резултати с по-ниска заболеваемост и смъртност и престой в болница 3,4. Като алтернатива на последното се появи гъвкава ендоскопска хирургия, която не изисква обща анестезия, с припокриващи се резултати 5-7. Целта на това проучване е да представи нашия опит в гъвкавото ендоскопско лечение на дивертикула на Zenker.

Пациенти и метод

От 2002 г. 3 пациенти с диагноза дивертикул на Zenker са лекувани чрез крикофарингомиотомия с гъвкав ендоскоп без обща анестезия в нашето звено. Таблица 1 показва клиничните характеристики на 3-те лекувани пациенти.

Фиг. 1. Пациент 1. Начална ситуация. Двете сонди, въведени в лумена на хранопровода (в горната част) и сфинктеротома на иглата се наблюдават с наклонен връх и опиращи се в преградата на крикофаринкса. Долният лумен съответства на дивертикула.

Фиг. 2. Пациент 2. Криофарингомиотомия. Сфинктеротомът на иглата разрязва кръговите мускулни влакна на мускула на крикофаринкса между двете сонди.

Фиг. 3. Пациент 1. Крайна ситуация. Разрезът на крикофарингеалната преграда е завършен, кръвното легло е коагулирано с аргонова плазма и сондите са отстранени.

Крикофаринготомията е завършена за една сесия и във всичките 3 случая. Нито един пациент не е претърпял незабавни или късни случаи или усложнения и всички са били изписани след 48 часа. Дисфагията напълно изчезна при 3-те пациенти и ендоскопският контрол, извършен 4 седмици след процедурата, показа пълно излекуване на разреза и проходимостта на прохода към лумена на хранопровода, въпреки персистирането на дивертикуларната торбичка (фиг. 4). След 12, 18 и 17 месеца проследяване, дисфагията или други симптоми, свързани с дивертикула на Zenker, не са се появили отново. Пациент 1 не се нуждае от допълнителни спешни ендоскопски интервенции за поставяне на назогастралната аспирационна тръба като лечение на нейните повтарящи се сукклюзивни гърчове като последица от синдрома на прилепване, вторичен при чревна резекция поради ангиодисплазия и почина на 12 месеца поради сърдечни причини. Пациент 2 беше успешно лекуван за хранопровода на Барет чрез ендоскопска аблация на аргонова плазма.

Фиг. 4. Пациент 2. Контрол на 4 седмици. Разрезът е напълно заздравял. Преминаването към езофагеалния (горния) лумен е очевидно. Остатъчният (долен) дивертикул съдържа малки остатъци от храна.

Крикофарингеусният мускул е основният анатомичен и функционален компонент на горния езофагеален сфинктер. През 1960 г. Долман и Матсън 3 демонстрират неговата роля в патогенезата на дивертикула на Зенкер и в патофизиологията на дисфагията и установяват централната роля на крикофарингомиотомията при нейното лечение, въпреки че чак няколко години по-късно тя е свързана с дивертикулектомия. . Впоследствие е показано, че основният дефект, който причинява повишаване на хипофарингеалното налягане по време на преглъщане, който причинява дивертикуларна херния, е непълно отваряне на горния езофагеален сфинктер, 10 което не се дължи на непълно отпускане или на фарингосфинктерична нервно-мускулна некоординация. в разтегливостта на крикофарингеалния мускул, произведен от неговата дегенерация и фиброза 11 .

Миотомията подобри хирургичните резултати, но лошото състояние на много пациенти доведе до разглеждане на ендоскопско лечение като алтернатива на операцията на отворена шия. Показано е, че функционалните резултати от твърдата ендоскопска крикофарингомиотомия без директно въздействие върху дивертикуларната торбичка, оставяйки я in situ, са подобни на тези при открита хирургия, с по-малко заболеваемост и смъртност. Необходимостта от обща анестезия и ендотрахеална интубация за твърда ендоскопска хирургия стимулира изпитанието на крикофарингомиотомия с помощта на гъвкави ендоскопи и при съзнателна седация и са получени отлични функционални резултати с минимална заболеваемост 5-7 и смъртност 12. Въпреки че няма сравнителни проучвания между трите техники, ендоскопската хирургия има допълнителното предимство пред отворената хирургия, като предлага възможност за повторно лечение, когато краткосрочният резултат не е задоволителен (в случай на големи дивертикули) или повторната поява на заболяването дългосрочна дисфагия 5 .

Ендоскопската дивертикулостомия с механичен шев предлага сходни резултати с конвенционалната отворена хирургия при средно големи дивертикули, но в случай на дивертикули, по-малки от 3 или по-големи от 6 см, резултатите са по-лоши, 13 обстоятелство, вероятно свързано с размера на механичното рязане устройство и шев. Ендоскопската крикофарингомиотомия не страда от това ограничение, тъй като има възможност да прави ограничени разрези в малки или много широки дивертикули (за една или няколко сесии) в големи дивертикули.

Възможността за новообразувание на изоставената дивертикуларна торбичка 14 трябва да бъде изключена в първоначалното ендоскопско проучване и рискът от появата й по-късно не трябва да бъде по-висок от този, когато се извършва дивертикулопексия или дивертикулостомия 13,15 след задържането на храна в дивертикула от крикофарингомиотомия 7. Някои автори обаче препоръчват периодично ендоскопско наблюдение 16 .

Понастоящем гъвкавото ендоскопско лечение на дивертикула на Zenker е добре установено 17 и трябва да се счита за избор, ако не във всички случаи, поне при лоши хирургични кандидати. Техниката обаче все още не е стандартизирана и се очаква технически усъвършенствания да я опростят и да улеснят разпространението й сред храносмилателните ендоскописти. Модификациите на първоначалната техника 17, предложени за стабилизиране на върха на ендоскопа в устието на дивертикула, са използването на специално проектирана дистална капачка 18 или плик от гъвкава тръба, модифицирана като "дивертикулоскоп" 19. Ние също така предлагаме модификация на сфинктеротома на иглата чрез ъгъл на върха му и осигуряване на ротационен капацитет, за да го адаптира по-добре към функцията на "крикофарингомиотом".

Според нашия опит техниката е лесна за научаване и прилагане, с пълно разрешаване на симптомите и без усложнения или рецидив на дисфагия след повече от година проследяване.

В заключение, крикофарингомиотомията чрез гъвкав ендоскоп е просто, ефективно и безопасно лечение на дивертикула на Zenker, което може да представлява алтернатива на отворената цервикална хирургия под обща анестезия, особено при пациенти с висок хирургичен и анестетичен риск. Въпреки това, той е в начална фаза на имплантирането и дифузията му сред храносмилателните ендоскописти и все още изисква стандартизиране на процедурата и разработване на технически усъвършенствания, както и сравнителен тест с традиционното хирургично лечение.